慢粒及MDS

慢性粒细胞白血病,授课人：曹燕,LOGO,知识回顾,M3特异性分子生物学改变是（） A AML/ETO B PML/RAR C p210 D TCR重排APL伴有的染色体异常有（） A t(9;22) B t(15;17) C t(8;21) D t(11;14) FAB分型中，非特异性脂酶阳性，但能被氟化钠强抑制，属于（） A AML-M3 B AML-M6 C AML-M2 D AML-M5,知识回顾,知识回顾,M3诱导缓解最佳方案（） A DA B VP C HOAP D全反式维A酸或联合砷剂易导致中枢神经系统白血病的白血病类型（） A AML-M3 B AML-M4 C AML-M5 DB-ALL急性白血病贫血的主要原因（） A 造血原料缺乏 B 红系受到白血病细胞抑制 C无效造血 D红细胞破坏过多,知识回顾,下列各项不符合M3的是（） A 染色体改变t(9；22) B 过氧化物酶阳性 C 非特异性酯酶阳性 D可见Auer下面各种组合中最多见的是（） A ALL-绿色瘤 B AML-脑膜白血病 C ALL-睾丸白血病 易并发广泛出血DIC的白细胞类型是() A AML-M1 B AML-M2 C AML-M3 D AML-M5,知识回顾,男，18岁，发热2个月，查体：颈部及腋下淋巴结肿大，肝脾肿大，皮肤出血点。HB 76g/l，WBC 7.2 109/l, PLT 65109/l,入院后给予VDP方案治疗，症状缓解，体征消失，最可能的诊断：（） A急性粒细胞白血病 B慢性淋巴细胞白血病 C 恶性淋巴瘤 D急性淋巴细胞白血病女，42岁，高热伴皮肤黏膜出血1周，HB75g/l, WBC14109/l,PLT 65109/l,骨髓原粒+早幼粒90%，最适合的治疗（） A 泼尼松+环磷酰胺；B VP方案；C 马利兰；D DA方案,知识回顾,A CTXB VCRC MTXD DNR1、易导致口腔黏膜炎、口腔溃疡2、能引起心脏损伤3、能引起周围神经炎,知识回顾,知识回顾,知识回顾,A CD34+B CD19+C CD33+D CD3+1、髓系细胞表面标志（）2、造血干细胞表面标志（）3、B细胞表面标志（）4、T细胞表面标志（）,白血病细胞免疫分型,据白血病细胞表达的相关抗原，确定其系列来源，如淋巴系T/B,粒-单系、红系、巨核系，后三者统称为髓系原始、幼稚：CD34、HLA-DR髓系：CD13、CD33、MPO、CD11bT淋巴细胞：CD3 CD7 CD2B淋巴细胞:CD10 CD19 CD22 CD20 CD79a浆细胞： CD38 CD138,知识回顾,男性，12岁，发热2周，体温38-39,检查发现皮肤散在紫癜，脾肿大，HB 85g/l, WBC 12109/l, PLT25109/l 对诊断帮助最大意义的是（） A白细胞分类 B 胸部X片 C 骨髓检查 D 血小板抗体检测2.此患者在治疗3周后出现头晕、头痛、呕吐，颈强直（+），应采取的措施（） A应用广谱抗生素 B 输血小板 C 化疗+鞘内注射MTX D 化疗3.该患者脑脊液检查，最可能的是（） A 脑脊液中中性粒细胞增高 B 脑脊液中蛋白量及糖定量增加C 脑脊液中白血病细胞数增多 D脑脊液细菌培养阳性,知识回顾,男性，36岁，5天前发热、咽痛，抗生素无效，颈部浅表淋巴结肿大，咽部充血，下肢少许瘀斑，化验WBC16.6109/l,HB 80g/l, PLT 36109/l最可能的诊断是（） A 再生障碍性贫血 B 缺铁性贫血 C 急性白血病 D 溶血性贫血2. 体检中特别注意的体征是（） A.浅表淋巴结肿大 B 皮肤出血点 C 睑结膜苍白 D 胸骨压痛3.确诊为ALL,诱导缓解方案是（） A DA B HA C HD Ara-c D VP,慢粒,特点： 主要涉及髓系，外周血粒细胞显著增多并伴有不成熟性，脾大。在受累细胞中，可找到Ph染色体和（或）BCR/ABL融合基因。有慢性期（CP）、加速期（AP）、急性变期（BP）,临床表现和病程演变,慢性期患者多有乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进的症状，常以脾大为最显著体征，大部分达脐或脐下，质地坚实，多无压痛，伴发脾梗死时，有剧痛。部分患者有胸骨中下段压痛。一般持续1-4年。加速期患者常有发热、虚弱、进行性体重下降、骨骼疼痛，逐渐出现贫血和出血，脾持续或进行性增大。对原来治疗有效药物无效。可持续几个月至数年。急性变为CML的终末期，临床表现与AL类似，多数急粒变，少数为急淋变和急单变。预后极差，往往数月死亡。,实验室检查,慢性期血象-WBC明显增高，常20109/l,血片中粒细胞显著增多，可见各阶段粒细胞，以中性中幼、晚幼和杆核粒细胞居多；原始粒细胞10%;嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞增多，后者有助于诊断。NAP(中性粒细胞碱性磷酸酶活性) 活性减低或呈阴性反应。骨髓 骨髓增生明显至极度活跃，以粒系为主，粒/红比例明显增高，其中中性中幼、晚幼和杆核粒细胞明显增多，原始粒细胞10%，嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞增多，红细胞相对减少。细胞遗传学及分子生物学改变 90%以上的CML细胞中出现Ph染色体（小的22号染色体）显带分析t(9;22)(q34;q11)（9号染色体长臂上C-ABL原癌基因易位至22号染色体长臂上的断裂点簇集区BCR,形成BCR-ABL融合基因）5.血生化 尿酸浓度增高，血清乳酸脱氢酶增高,实验室检查,加速期 血或骨髓原粒细胞10%； 外周血嗜碱性粒细胞20%； 不明原因的血小板进行性减少或增加； 骨髓活检显示胶原纤维显著增生急性变 骨髓中原粒细胞或原淋+幼淋巴细胞或原单+幼单核细胞20%； 外周血中原粒+早幼粒30%； 骨髓中原粒+早幼粒细胞50%;出现髓外造血,诊断及鉴别诊断,凡有不明原因的持续性白细胞增多，根据典型的血象、骨髓象改变及脾大、Ph染色体阳性即可做出诊断。鉴别诊断：其他原因引起的脾大：血吸虫、慢性疟疾、黑热病、肝硬化等均有脾大。但各病均有各自原发发病特点，血象骨髓象无CML改变，ph染色体阴性等类白血病反应：常发生于严重感染、恶性肿瘤等基础疾病，并有相应原发病的临床表现，粒细胞胞浆中常有中毒颗粒和空泡，嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞不增多，NAP反应强阳性，ph染色体阴性，PLT及HB大多正常。骨髓纤维化：原发性ff外周血WBC一般比CML少，多不超过30109 /l, NAP 阳性, 外周血中可见泪滴形红细胞，ph染色体阴性,多次多部位骨穿刺干抽。,治疗（着重于慢性期治疗）,白细胞淤积症的紧急处理化学治疗：使大多数CML患者的血象及异常体征得到控制，但中位生存期（40个月）并未改善；化疗时宜每天保证尿量在2500ml以上和碱化尿液：加用别嘌醇100mg,每6h一次，防止尿酸性肾病，至白细胞数正常后停药。羟基脲-为细胞周期特异性抑制DNA合成的药物，起效快，但持续时间短。用药后2-3天白细胞迅速降低，停药后很快回升，常用剂量3g/ d，分3次口服，待白细胞减至20109/l时，剂量减半。降至10109/l时，剂量改为小剂量（1.5-3g/d）维持治疗。需经常查血象，调整用药，为当前首选的化疗药物和基础药物。白消安（马利兰）-一种烷化剂，作用于早期祖细胞，用药2-3周后外周血白细胞才开始减少，停药后白细胞减少可持续2-4周。故应掌握剂量。初始剂量：4-6mg/d,口服，待白细胞减至20109/l时应停药，待稳定后改小剂量（每1-3天2mg),使白细胞维持在7-10 109/l，用药过量造成严重骨髓移植。,治疗,-干扰素(IFN-)通过直接抑制DNA酶活性和干扰素调节因子的基因表达，从而影响自杀因子介导的凋亡；还有利于抗原递呈细胞和T细胞更有效识别，300-500万u/(m2.d)皮下或肌注，每周3-7次。起效慢，白细胞显著增多者，宜在1-2周并用羟基脲，IFN-能使50-70%的患者获血液学完全缓解（HCR,指血象、骨髓象恢复正常）；10-26%的患者可获得显著细胞遗传学（MCR,指骨髓ph阳性细胞35%），生存期延长。伊马替尼能特异性阻断ATP在ABL激酶上的结合位置，使酪氨酸残基不能被磷酸化，从而抑制BCR-ABL阳性细胞的增殖。对初治CML，HCR、MCR、CCR（完全细胞遗传学）分别为98%、83%、68%。异基因造血干细胞移植是目前普遍认可的根治性标准治疗。骨髓移植应在CML慢性期待血象及体征控制后尽早进行。,练习题,慢粒急变最常见类型（） A 急性粒细胞白血病 B 急性淋巴细胞白血病 C急性单核细胞白血病 D急性混合细胞白血病不符合慢性粒细胞白血病的描述是（） A 多发于中年人 B显著的体征为脾大 C 常以高热、严重贫血及出血起病D Ph染色体阳性慢粒与类白血病反应的区别不包括（） A 白细胞计数升高、核左移 B 脾大 C 嗜酸（碱）性粒细胞升高 D NAP积分降低,练习题,一慢性粒细胞白血病病人，近期出现高热、贫血、骨髓原始细胞0.12，用原来治疗有效的”白消安”治疗无效，该患者首先考虑（） A 化疗药物耐受 B 合并骨髓纤维化 C 病程进入加速期 D 病程进入急变期男性，50岁，乏力、腹胀半年。查体：贫血貌，肝肋下1cm；Hb70g/l,WBC 250109/l, NAP积分降低 1、可能的诊断为（） A 骨髓纤维化 B 慢性粒细胞白血病 C 类白血病反应 D 脾功能亢进 2、患者采用羟基脲治疗半月，出现跖趾关节疼痛，夜间为甚，可能的诊断是（） A 类风湿性关节炎 B 白细胞浸润 C 继发性痛风 D 关节腔出血,骨髓增生异常综合症,诊断、鉴别诊断,MDS,定义：一组起源于造血干细胞，以血细胞病态造血、高风险向急性白血病转化为特征的难治性血细胞质、量异常的异质性疾病。特点老年性疾病，约80%年龄大于60岁，男、女均可发病，贫血是最常见症状，许多患者还伴有感染、出血。病因原发性病因不明，继发性MDS见于烷化剂、放射线、有机毒物等密切接触者。,分型,法美英协作组主要根据MDS患者外周血、骨髓中的原始细胞比例、形态学改变及单核细胞数量，将MDS分为5型： 难治性贫血（RA）环形铁粒幼细胞性难治性贫血(RAS)难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB）难治性贫血伴原始细胞增多转变型（RAEB-t）慢性粒-单核细胞性白血病（CMML),分型,临床表现,几乎所有的MDS患者都有贫血症状，60%患者有中性粒细胞减少，容易发生感染；40-60%患者有血小板减少RA、RAS：多以贫血为主，进展缓慢，中位生存期3-6年。白血病转化率5-15%RAEB和RAEB-t：多以全血细胞减少为主，贫血、出血及感染易见，可伴有脾大，病情进展快，中位生存期短，向白血病转化率高CMML以贫血为主，可有感染和出血，脾大常见，约30%转变为AML,实验室检查,血象和骨髓象: 50-70%患者为全血细胞减少，一系减少很少见，多为红细胞减少。骨髓增生程度多在活跃以上，1/3-1/2达明显活跃以上，少部分增生减低。外周血及骨髓常见的病态造血细胞遗传学改变：40-70%的MDS有克隆性染色体核型异常，多为缺失性改变。以+8、-5/5q-、-7/7q- 、20q-最为常见。病理学检查：正常人原粒和早幼粒细胞沿骨小梁内膜分布，MDS患者在骨小梁旁区和间区出现3-5个或更多的呈簇状分布的原粒和早幼粒细胞。造血祖细胞体外集落培养：粒-单核祖细胞常出现集落减少而集簇增多，集簇/集落比值增高。,诊断及鉴别诊断,根据患者血细胞减少和相应的症状，以及骨髓中二系以上的病态造血、细胞遗传学异常、病理学改变、体外造血祖细胞集落培养的结果，但尚无金标准，为一个除外性诊断1.慢性再障 常需RA鉴别，RA的网织红细胞可正常或升高，外周血可见到有核红细胞，骨髓病态造血明显，早期细胞比例不低或增加，有特征性克隆性染色体核型改变2.PNH 也可出现全血减少和病态造血，但PNH检测可发现CD55+ 、CD59+细胞减少，Ham实验阳性。,鉴别诊断,3.巨幼红细胞性贫血 MDS患者的细胞病态造血可见巨幼变，易与巨贫混淆，巨幼贫患者叶酸、维生素B12治疗后可纠正贫血，而前者治疗无效4.慢粒 CML的Ph染色体、BCR/ABL融合基因阳性，而CMML则没有。