糖尿病患者的围术期管理

糖尿病患者的围术期管理,河北医科大学第四医院 宋子贤,糖尿病是以高血糖为特征的碳水化合物异常代谢的数种综合征。它与胰岛素分泌的相对或绝对不足有关。糖尿病是最常见的内分泌疾病，有2550的糖尿病患者一生中由于各种原因需手术治疗，外科手术的老年患者1015合并糖尿病。,一、糖尿病的分型,目前，糖尿病按病因分为1型和2型，而不是按发病年龄或治疗方法来分型。1型糖尿病特点是胰岛细胞破坏，导致胰岛素绝对缺乏，这种破坏主要是自身免疫所介导。1型糖尿病患者绝对需要胰岛素治疗，否则会出现酮症酸中毒。2型糖尿病约占糖尿病患者的90，其特点是不同程度的胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗。,二、诊断,空腹（8h）血糖水平126mg/dl(7.0mmol/L)；糖尿病症状（多饮、多尿、不明原因体重减轻）；伴有随机血糖水平200mg/dl(11.1mmol/L)或口服糖耐量（相当于75g无水葡萄糖溶于水中）2h后血糖水平200mg/dl(11.1mmol/L)。空腹血糖100125 mg/dl（5.66.9 mmol/L）之间定义为“受损”。,三、治疗,从1型和2型糖尿病患者的研究提示，血糖控制与微血管并发症：如视网膜病变，肾病和神经病变的发生和发展之间存在因果关系。,促胰岛素分泌剂,6,胰岛素分类,7,四、糖尿病患者的终末器官功能障碍,心血管疾病：虽然许多代谢性疾病合并心血管疾病，但是以糖尿病最为常见。它增加心血管疾病的风险，如高血压、冠心病、充血性心衰、脑血管疾病和外周血管疾病，患者在临床上呈“静息性”心肌缺血或梗死。,围术期临床危险因素包括糖尿病、缺血性心脏病史、代偿性或既往有心力衰竭、脑血管疾病或肝、肾功能不全，遇此情况，必须进行严格的心脏检查。,肾脏病：糖尿病患者常出现肾脏功能障碍。在临床工作中尽量避免使用有潜在肾毒性的药物。其他：糖尿病患者常见周围神经病变和自主神经病变。周围神经病变如末梢性神经类。自主神经病变可能减弱机体对低血压的代偿性心血管反应，易发生血流动力学不稳定。自主神经病变也可能导致胃轻瘫，使糖尿病患者易发生肺误吸。,五、糖尿病的急性并发症,代谢改变的高血糖及低血糖是严重并发症，重者可危及生命。血糖过高可能与糖尿病酮症酸中毒（DKA）和非酮症高渗状态（NKHS）有关。,（一）糖尿病酮症酸中毒（DKA）,是一种危及生命的并发症（死亡率510）主要见于1型糖尿病患者，由胰岛素缺乏引起，以高血糖、脱水、高渗以及继发酮体为临床症状。诱因如感染、手术应激、创伤和缺乏胰岛素治疗。 酮体产生常引起大潮气量的过度通气“水果香味”的呼吸恶心呕吐。,存在大量液体不足（5升），不能进食，恶心呕吐，出汗，过度通气引起隐性丢失，渗透性利尿。低血压：常常是脱水所致。血钾增高：酸中毒时与血钾向外转移和组织分解有关。及时监测钠、磷、和镁离子变化，及时补充。,DKA的治疗：,处理重点是清除诱因，液体复苏，控制糖代谢和补充电解质。常规监测，建立动脉通路用于适时血流动力学监测，抽取血气。中心静脉置管，用于补充体液和电解质。,积极补充液体，第一小时内可补充13升，开始可用生理盐水，根据监测结果，调整电解质用量，适时补充胶体。根据血糖结果，调整胰岛素用量。在血糖接近200mg/dl输注葡萄糖。,（二）非酮症高渗状态（NKHS）,非酮症性高渗状态主要发生于应激、感染或其它疾病的2型糖尿病患者。与DKA患者相比，其脱水、高渗和高血糖更为明显。一般可出现神经系统改变，意识不清、昏迷、癫痫发作等。虽没有酮体产生，但严重脱水可致明显低血压，从而导致酸中毒。,低血容量、血液高粘滞度及低血压可诱发血栓形成。 液体复苏是治疗关键。最好在24小时内纠正高血糖及高渗状态。,（三）低血糖症,低血糖定义为血糖50mg/dl(2.8mmol/L)。常表现为精神状态改变，重者昏迷致死亡。病人常处于儿茶酚胺升高的应激状态，在全麻下不易识别，应经常监测血糖。,其因，胰岛素应用不足，适量或长效胰岛素残余作用，热量摄入过少等。先静脉输50葡萄糖2550ml，连续监测血糖，调整用量。,六、重症患者围术期血糖控制,回顾性研究结果显示，高血糖患者预后差。对26项成人中风患者研究的系统性回顾分析，高血糖可使病人术后死亡率增加。高血糖与预后不良存在着因果关系,Van den Bergne及其同事在一项前瞻性随机对照试验中比较了成年危重患者静脉内强化胰岛素与常规疗法的效果。强化组死亡率、血液感染率显著降低（P 0.04）（目标血糖80110 mg/dl）。,一项3500多例接受冠状动脉搭桥术的糖尿病患者的研究显示，通过实施静脉内胰岛素管理策略，血糖控制得以改善，死亡率绝对下降37，并且感染并发症降低。,血糖控制不满意的糖尿病患者，围手术期并发症发生率是正常人群的5倍。糖尿病患者围术期的应激状态和药物使用会加重代谢紊乱。,在应激状态下，患者体内儿茶酚胺、胰高糖素、生长激素及糖皮质激素等胰岛素拮抗激素分泌会增多，从而抑制了胰岛素的分泌，降低了胰岛素的敏感性，促进糖原分解和糖异生，脂肪与蛋白质分解增加，游离脂肪酸水平升高，使血糖控制更困难。,加上术后禁食状态、系统性感染、静脉营养以及使用影响血糖药物等，使术后血糖调控难度更大，严重时会导致低血糖、糖尿病酮症酸中毒和非酮症高渗性昏迷。,中小手术可使血糖升高1.11 mmol/L左右，大手术可使血糖升高2.054.48 mmol/L；麻醉剂可使血糖升高0.552.75 mmol/L。血糖高于11.1 mmol/L将影响伤口愈合。,围手术期的糖尿病患者血糖值应控制在5.611.2 mmol/L，尿糖（+）（+ +）。对于危重患者，强化胰岛素治疗、严格的血糖控制目前尚有争议。当前的主流观点认为，危重患者需维持血糖在合适的水平（7.810. 0mmol/L），并应尽量减少血糖波动。,七、三阶段控制血糖,手术前处理术中血糖监测及胰岛素应用术后处理,（一）手术前处理,1.择期性手术术前准备 术前3-7天入院，常规检查入院后1-2天内完成。已知糖尿病者，内分泌科会诊：糖尿病病程血糖控制情况 是否并有DM 并发症，尤其是冠心病、高血压、神经病变、肾病等,29,血糖正常或大致正常是内环境稳定的重要因素，血糖过高或过低及不稳定均不利于病情的恢复。,营养状态争取在术前3日内控制血糖在6.1-8mmol/L水平、尿糖、尿酮（一）。,30,血糖的控制方法,个体化原则：根据血糖水平、手术大小及手术的急迫程度，选择不同的方案。（1）若空腹血糖8mmol/L，中、小手术者可不必改变既往的控制方案，只要手术前严密观察血糖变化及其代谢改变即可；,31,（2）若术前病人需要经非肠道途径进行营养支持者，可按营养液中含糖量的多少，按比例给予相应剂量的短效胰岛素（1u:2-6g）（无糖尿病者无需胰岛素），并进行血糖监控、及时调整短效胰岛素的用量；,32,（3）较大手术（择期）：一般均应于术前3天改用基础胰岛素（甘精胰岛素 10u起）加短效胰岛素（4-8u起），将血糖控制至目标水平。手术当日将短效胰岛素改为静脉应用。,33,（4）有条件者可选用胰岛素泵治疗，使血糖控制在正常或接近正常水平。（5）对于危重症及皮下循环不良者，应选择静脉滴注。,34,口 服 药 分 类,35,胰 岛 素 分 类,36,来得时简单的阶梯式剂量调整方案1、2、3,起始剂量,3天, 2 IU,3天,3天,3天,3天, 2 IU, 2 IU, 2 IU, 2 IU,首先锁定空腹血糖目标：FBG100mg/dl(5.5mmol/L),Yki-Jarvinen et al. Diabetes Care 24 No. 4, 2001,FBG到100mg/dl每次增加2个单位 每3天一次,10IU,37,（6）加强心理调理，缓解及消除应激。如术前给予镇静、镇痛药物，减少对病人的不良刺激等。并争取备皮等术前准备工作安排在术前晨进行，以缩短手术与备皮间隔。,38,2.急诊病人的术前准备,常规检查血糖、电解质以免漏诊判断糖尿病的程度及并发症的情况（1） 血糖13.9mmol/L 者控制血糖同时，立即手术（2） 血糖13.9mmol/L及并有酮症酸中毒者，应积极应用短效胰岛素静脉点滴，应用胰岛素50 u加入500ml生理盐水中，以0.5-5 u/h速度，使血糖每小时下降3.9-6.1mmol/L，争取在短时间内达到安全范围。（3） 严重外伤，大出血立即手术同时控制血糖,39,3.手术方案的制定,选择损伤小、简单快捷而又能达到治疗目的的手术方案，争取在90分钟内完成手术。麻醉选择腰硬，尽量不选全麻，全麻对病人血糖影响最大，且由于全麻病人意识不清，低血糖或高渗性昏迷并发症不宜被觉察，易导致严重后果。必须选择全麻方式方能配合完成手术者，应选择那些对血糖影响较小的麻醉剂不用电刀,40,（二）术中血糖监测及胰岛素应用,术前血糖平稳：手术较小，给无糖液体即可；大手术尤其全麻者， GIK液术前血糖高者：盐水加胰岛素术中血糖检测：每小时一次快速血糖检测：血糖仪,41,（三）术后处理,目标2周血糖控制达标血糖目标水平与术前基本相同，限于安全范围目标是减低术后并发症及死亡率2周后 继续要求达标,42,方法,术后2-3小时监测血糖一次 术后禁食者（大、中复杂手术，腹部手术），每日150-250g葡萄糖供能，并适当补钾。胰岛素（诺和灵 R）按1:3-4供给，静脉输入。要检测血糖，随时调整剂量，切勿生搬硬套。,43,腹部手术，胃肠功能恢复较慢，应等待胃肠功能恢复后方可进食。非腹部手术，尽早恢复胃肠进食。进食后胰岛素的供给可静脉应用或皮下应用。,44,严重感染者，胰岛素拮抗，比例提高1:2。感染控制后，调整至正常比例（一定不可忘记）。 血糖较高或不稳定者，先调基础胰岛素（甘精胰岛素）控制空腹血糖。也可应用胰岛素泵治疗（简单、方便）。术后拆线时间应适当延长，拆除缝线后逐渐过度至术前用药方案。,45,输液泵可让血糖少波动：糖尿病患者围手术期胰岛素的使用可以选用五种方案：胰岛素持续静脉输注，极化液持续静脉输注，胰岛素间断静脉注射，胰岛素皮下注射，胰岛素泵治疗。,目前临床日趋采用输液泵，其具有分别控制含糖液和胰岛素的输入速度等优点。轻度高血糖患者葡萄糖与胰岛素之比为4:16:1，重度高血糖患者葡萄糖与胰岛素之比约为2:13:1。血糖在7.89.0mmol/L时，胰岛素用量在1.5U/h；9.113.8mmol/L时，用量增到22.5U/h;若血糖达到14mmol/L以上，可以酌情将胰岛