体液失衡郑志强

温医附二院外科郑志强 外科教授,外科病人体液与酸碱失调,体液容量电解质含量渗透压,第一节 概述,(一)体液含量和分布固体 40%体液 60% 细胞内液ICF 40% (67%) 细胞外液ECF 20% (33%) 血管内液 5% 组织间液 15%（功能性细胞外液) 第三间隙 1%（无功能性细胞外液),全身水和体液功能室,细胞内液组织间液血浆透细胞功能室(第三间隙),体液功能室,水 游离水/结合水溶质 非电解质 (尿素 葡萄糖等) 电解质 晶体 胶体,体液的成分,细胞内液 K Mg HPO3 蛋白质 细胞外液 Na Cl HCO3 蛋白质细胞内液电解质总量大于细胞外液 但蛋白质2价离子渗透压低 细胞内、外液渗透压相等； 血浆与组织间液电解质组成与浓度一致，但蛋白质高于组织间液 有利于维持血容量和水分交流。,各功能室成分特点,水平衡 体液渗透压（290310mmol/L）下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素来维持 血容量：肾素-血管紧张素来维持电解质平衡 钠 4-6g/天 肾调节 钾 3-4g/天 依赖摄入,体液平衡,神经调节 水渗透压细胞内脱水下丘脑口渴中枢反射性口渴饮水激素调节 水渗透压渗透压感受器抗利尿激素尿量 血容量（钠）醛固酮肾调节,体液平衡的调节,内环境的平衡与紊乱内环境的相互影响,水电及酸碱平衡的重要性,容量失调-（等渗）细胞外液的变化浓度失调-渗透压改变(钠)成分失调-部分离子的改变,第二节 体液代谢失调,等渗性脱水 (急性混合性脱水) Na+135150mmol/L低渗性脱水 (继发性脱水) Na+150mmol/L,水和钠的代谢紊乱,病理 急性脱水细胞外液减少细胞内液减少病因 消化道液迅速丢失（肠瘘） 体液渗出（烧伤）临床表现 1 不口渴，尿少 尿比重高皮肤弹性下降 2 疲乏厌食 恶心呕吐 心率快 脉搏细速 3 血容量下降 低容量休克处理原则 等渗盐水/平衡盐溶液,（一）等渗性缺水,Isotonic dehydration,病理 失钠多于失水细胞外液低渗细胞外液减少病因 消化道液长期丢失（反复呕吐） 利尿剂的使用临床表现 缺钠 疲乏 手足麻木 厌食 恶心 呕吐 尿量增多 尿比重降低 血容量下降脱水分度 轻度缺钠中度缺钠重度缺钠处理原则 等渗盐水 先快后慢 分次纠正,（二）低渗性缺水,病理 失水大于失钠细胞外液高渗细胞内液减少病因 摄入不足（食管癌） 失水过多（糖尿病）临床表现 口渴 尿少 尿比重高 口唇干燥 皮肤弹性下降 眼眶凹下脱水分度 轻度中度重度处理原则 5%葡萄糖溶液 0.45%低渗盐水,（三）高渗性缺水,病理 细胞外液低渗细胞水肿功能障碍病因 排出受阻（肾功能衰竭） 摄入过多（过多输液）临床表现 脑细胞水肿 颅高压 肺水肿 视神经乳头水肿处理原则 停止给水 利尿,（四）水中毒,体内钾的异常,低钾血症Hypokalemiahyperkalemia高钾血症,病因 摄入不足；排泄增加；体内分布异常临床表现 肌肉无力：四肢 躯干 呼吸肌胃肠道肌张力减退：腹胀 肠麻痹心肌应激性增强 心率加快 心律失常心收缩力降低 心电图改变血清钾过低,导致碱中毒 反常性酸性尿,（一）低钾血症,血清钾3.5mmol/L临床表现四种心电图检查 (T . ST. QT. U ),诊断要点,1.治疗原发病 2.制定补钾计划 3.补钾途径和剂量 4.给药浓度和速度 5.注意事项 见尿补钾 禁止推注,处理原则,病因 肾衰 排K受阻 创伤致细胞破坏,胞内钾转移到细胞外 肾上腺皮质功能减退,肾远曲小管排K功能降低 罕见补钾太多,太快临床表现1 神经肌肉应激性改变 2 心肌应激力下降 心跳慢,传导抑制 3 心电图改变,（二）高钾血症,1.治疗原发病2.肾功能障碍限制补钾3.输注碳酸氢钠、葡萄糖,胰岛素促进K向细胞内转移4.防治心律失常,传导阻滞,心跳骤停5.透析,处理原则,钙 99%骨骼和牙齿 血清钙2.5mmol/L 50%贮存钙 与血清蛋白结合 5%与有机酸结合 45%游离钙 离子形态存在（1mmol/L）降低神经肌肉应激性,提高心肌应激血液凝固,化学物质传递,体内钙的异常,血清钙2mmol/L病因 感染渗出(胰腺炎)/甲状旁腺损伤/碱中毒/肾衰血磷排出减少临床表现 肌肉抽动,手足搐揖,惊厥 Chvostek征阳性 Trousseau征阳性,低血钙症hypocalcemia,10%葡萄糖酸钙10ml 静脉推注 12ml/min口服钙盐,维生素D,处理,病因 甲旁亢 骨转移瘤症状 疲乏、厌食、疼痛、多尿、骨折治疗 手术、预防,高钙血症hypercalcemia,病因 饥饿，吸收障碍，输液没有镁症状 与低钙血症类似治疗 静脉补充镁盐,镁缺乏magnesium deficiency,病因 肾功能不全，子痫治疗中症状 疲乏、血压下降、腱反射消失治疗 静脉输注葡萄糖酸钙，血透,镁过多magnesium excess,病因 甲旁低下 急肾衰症状 常既发低钙血症，本身无症状治疗 病因治疗,高磷血症hyperphosphatemia,病因 甲旁亢 严重烧伤感染，大量输葡萄糖和胰岛素症状 一般无特异症状，可能有神经症状治疗 预防为主，补磷,低磷血症hypophosphatemia,第三节 酸碱平衡的失调,代谢性酸中毒 CO2CP PH 代谢性碱中毒 CO2CP pH 呼吸性酸中毒 PCO2 pH 呼吸性碱中毒 PCO2 pH ,二氧化碳结合力：CO2CP 二氧化碳分压：PCO2,体内 HCO3减少病因碱性物质丢失过多：腹泻/胆痿 酸性物质过多：乳酸性/ 酮体/肾功能不全代偿 H2CO3相对过多 呼吸代偿 深快 CO2 PaCO2,（一）代谢性酸中毒,(原发病 + 水电失衡)轻度无症状呼吸深而快心率快 血压下降 循环衰竭 休克尿量减少 神经肌肉应激性下降感觉 运动 意识障碍,临床表现,临床表现：呼吸深而快 酮味实验室检查：血pH CO2CP PCO2 尿pH,诊断要点,1.治疗原发病2.去除诱因3.矫正HCO3不足 碳酸氢钠液 乳酸钠 三羟甲基氨基甲烷,处理原则,体内 HCO3增多病因 1. 幽门梗阻伴持续性呕吐 2. 严重低血钾 3. 碱性药物摄入代偿 H+浓度下降 呼吸抑制 浅慢 CO2 PaCO2,（二）代谢性碱中毒,临床表现原发病 一般无症状 呼吸变慢变浅诊断要点 1.临床表现 2.实验室检查 pH HCO3 CO2CP 尿碱性,1.治疗原发病 2.处理并发症 3.减少HCO3增多 等渗盐水 氯化钾 (氯化铵),处理原则,CO2不能排出或吸入过多 高碳酸血症病因 呼吸道梗阻 肺部疾病 胸部创伤等使通气功能下降 颅脑损伤致中枢呼吸抑制 呼吸机管理不当,CO2潴留,（三）呼吸性酸中毒,1.呼吸困难 2.持续性头痛 CO2引起脑血管扩张颅压增高 3.突发室颤/高钾,临床表现,诊断要点 病史和体征 血PH6.0kPa处理原则 解除呼吸道梗阻, 改善肺换气功能,使CO2排出 气管插管 呼吸机辅助呼吸 气管切开,肺过度换气 CO2失去过多, H2CO3减少 低碳酸血症病因 休克等刺激呼吸中枢,致过度换气 呼吸机的应用 颅脑损伤临床表现 1.胸闷 头昏 脑缺氧 2.手足麻木,感觉异常,（四）呼吸性碱中毒,诊断要点 PH PCO235mmHg CO