危重急腹症围手术期护理进展

,危重急腹症围手术期护理进展,定海区中心医院 李雪梅,概述,护理,2,急腹症概述,急腹症是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生了急剧的病理变化，从而产生以腹部为主要症状和体征，同时伴有全身反应的临床综合征。,定义：,3,4,急腹症是以急性腹痛为主要表现，必须早期诊断和紧急处理的腹部疾病。其临床表现特点是起病急，病情重，进展快，变化多，需及时作出诊断和处理。因此，进行及时的病情观察和评估并采取正确的护理措施，十分重要。,急腹症概述,5,血管病变,梗阻,绞窄,出血,穿孔,感染与炎症,急腹症概述,6,7,感染与炎症 急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎等。穿孔 胃、十二指肠溃疡穿孔，胃癌穿孔、伤寒肠穿孔、坏疽性胆囊炎穿孔、腹部外伤致肠破裂等。出血 创伤所致肝、脾破裂或肠系膜血管破裂，自发性肝癌破裂、腹或腰部创伤致腹膜后血肿等。梗阻 胃肠道、胆道、泌尿道梗阻等。绞窄 胃肠道梗阻或卵巢肿瘤扭转致血循环障碍，甚至缺血坏死，常导致腹膜炎、休克等。血管病变 血管栓塞,危重急腹症,1、疼痛剧烈、出冷汗或大汗淋漓以及痛到倒地乱滚或者疼痛到抱住膝盖蹲着难以站立，或者服用止痛药后未能缓解疼痛,4、反复呕吐以及不能大便,2、疼痛剧烈而引起意识模糊、脸色苍白、出冷汗， 脉搏缓慢或者畏寒,5、感染、中毒症状,3、腹部肌肉紧张变成一块硬板一样坚硬的板状腹,围 手 术 期 护 理 概 述,是指从病人决定接受手术治疗开始到病人术后痊愈出院的整个时期，分为手术前、中、后期三个阶段。,是指护理人员对手术患者从入院开始经过术前、术中和术后进行全过程的护理。包括：手术前期、手术期、手术后期三个阶段的护理.,.,1,严于术前,2,慎于术中,3,善于术后,10,.,1,手术前期病人的护理,2,手术中期病人的护理,3,手术后期病人的护理,11,一、手术前期护理：急腹症入院护理,简要评估意识、面色、步态、特殊体位,入院评估生命体征测量、腹痛特点（诱因、时间、性质-腹胀-排气）、腹部形态、消化系统（恶心-呕吐-量、性质；排便-颜色、性质-次数）,治疗准备保守治疗准备（静脉给药药、胃减等）术前准备（标本采集等）,密切观察生命体征及神志变化；腹部症状与体征变化,12,急腹症入院护理,“十问，九查、八辅检”十问： 腹痛的诱因，发作的方式 ，部位，性质，程度，消化道伴随症状，其他伴随症状，诊断经过，月经史，既往史。九查：一般情况，生命体征，腹部的视诊、触诊、叩诊，听诊，皮肤巩膜，直肠指诊，妇科检查。八辅检：实验室、X线，B超，CT或MRI，内镜，血管造影，腹腔穿刺或灌洗，腹腔镜检查。,13,急腹症入院护理,接诊,评估,治疗准备,患者及时诊治病情得以控制舒适感增强减轻恐惧,14,常见护理诊断/问题,急性疼痛 与疾病有关有体液不足的危险 与呕吐、体液丧失有关恐惧 / 焦虑 与突然发病有关 个人应对能力失调 与缺乏相关知识有关潜在并发症 ：腹腔内残余脓肿、瘘、出血等,15,急腹症护理措施,四禁： 禁止痛剂 禁热敷 禁食 禁灌肠 四抗： 抗休克 抗感染 高热时予以降温 抗水电解质紊乱 抗腹胀,以免掩盖病情（诊断不明时）,以免增加消化道负担导致炎症扩散加重病情,平卧、保持呼吸道通畅、吸氧、建立静脉通路、保暖 、留置导尿、病情观察,16,急腹症护理措施,危重急腹症大多需急诊手术治疗，其具体内容及护理措施参见各个疾病的相关内容,体位,维持体液平衡,病情观察,健康宣教,疼痛护理,生命体征及神志变化；腹部症状与体征变化；动态实验室检查结果及特殊检查结果；记录液体出入量；,应取半卧位。 休克患者可采用平卧位或下肢抬高2030，头部稍垫高的休克体位。,17,急腹症护理措施,病情观察和非手术治疗期间，如发现以下情况，应及时与医生联系，考虑中转手术处理。,全身不良或发生休克；腹膜刺激征明显；有明显内出血表现；经非手术治疗短期内（6-8小时）病情未见改善或趋恶化者等。,18,.,【护理评估】,(一)健康史(二)辅助检查(三)心理社会状况 (四)身体状况,19,病人手术前恐惧、焦虑,手术是一种侵入性的治疗过程，围手术期病人不仅要受到疾病本身的影响，还要受到麻醉和手术的打击，不论何种手术，都具有一定的风险性，另外，手术亦可能改变个人或家庭的生活方式，甚至带来家庭危机。因此，手术必然对病人产生不同程度的心理压力。,21, 对未知的害怕： 对自身疾病不了解，当诊断不明时， 害怕术中发现恶性肿瘤或担心手术效果； 对手术的必要性认识不足； 害怕和担心麻醉：既担心麻醉过浅或麻醉药效消失而引起疼痛，又害怕麻醉过深会一觉不醒而使其面临死亡的威胁；害怕丧失器官或造成功能缺陷；过多考虑家庭、子女、配偶及经济等问题；对医护人员不了解或不信任等。,导致病人手术前恐惧、焦虑的主要原因有：,22,用认真、负责、严肃、细致的工作作风和热情、和蔼、关心、同情的态度，获得病人的信任，赢得病人的合作，使病人有安全感；加强与病人沟通，细致观察病人、亲属的心里活动，以便采取针对性措施；鼓励病人说出他害怕和担心的问题，向病人解释疑问，提供病人期望得到的信息资料； 向病人解释有关手术和手术后问题，如深入浅出地讲解疾病治疗的有关知识，说明手术治疗的重要性和必要性以及术前、术中和术后治疗、护理中的有关问题，详细介绍麻醉后反应和注意事项；邀请手术成功病人介绍配合手术治疗的经验和体会，通过现身说法，增强病人对手术的信心，同时可消除不必要的顾虑；对恶性肿瘤病人应恰如其分地解释病情，同时医生护士解释必须一致，如有出入必将增加病人顾虑；,在手术前，护理人员应做好心理护理：,23,1、健康教育 应对病人进行以下宣教和指导：讲解皮肤准备及禁食、禁饮等目的。讲解术后早期活动、深呼吸及咳嗽排痰的意义。讲解术后可能留置的各种引流管、氧气管、导尿管、胃肠减压管等的目的和意义；指导术后必须进行的活动锻炼。,手术前常规准备,24,2、皮肤准备 皮肤准备是预防切口感染的重要环节。皮肤准备包括去除毛发、清洁皮肤。皮肤准备的重点是清洁手术区域皮肤，如切口周围毛发不影响手术操作，可不必剃除，因剃毛发可造成肉眼看不到的皮肤损伤，而成为细菌生长繁殖的基础和感染源。如毛发影响手术操作，则应先剪毛或用电动剃刀去毛。（如择期手术前一日协助病人沐浴、洗头、修剪指甲，更换清洁衣服。）,手术前常规准备,.,腹股沟和阴囊部手术,腹上区手术,25,.,冬天注意保暖，防止受凉感冒；注意遮挡，保护病人的隐私； 备皮方法的选择，在不影响手术操作的情况下，尽量不剃毛，避免损伤皮肤。但如果手术所涉及的毛发为避免影响手术操作或进入伤口形成异物，应剪（剃）除；备皮时间的选择，备皮时间离手术时间越近越好（术前2小时内）。腹部手术应注意肚脐清洁，用肥皂球、清水彻底清洁腹部及会阴部皮肤，彻底清除脐孔内的圬垢，用碘伏或75%酒精消毒皮肤。,备皮注意事项：,26,27,3、胃肠道准备 目的： 减少麻醉引起的呕吐和误吸； 预防手术时污染，降低感染； 减少术后腹胀及胃肠道并发症。,手术前常规准备,28,饮食：禁食、禁水。 （择期手术根据手术种类、部位和范围不同以及麻醉方式不同术前给予不同的饮食。胃肠道手术前病人术前1-3日开始进流质饮食；其他手术病人，饮食不必限制。但从手术前6-8小时开始都应禁食，4-6小时开始禁饮水，以防因麻醉或手术过程中的呕吐而引起窒息或吸入性肺炎。如为紧急手术，可予病人插胃管以抽吸胃内容物。病人禁食期间必须注意有无低血糖，必要时静脉输液。） 置胃管或洗胃：胃肠道手术病人术前常规放置胃管，以减少术后胃潴留引起腹胀。（如是幽门梗阻病人术前3日每晚以生理盐水洗胃，排空胃内潴留物，减轻胃粘膜充血水肿。） 注：择期手术根据手术部位决定需不需要灌肠,胃肠道准备包括：,29,根据用药方案做药物过敏试验，根据手术大小备血。遵医嘱排空膀胱，根据手术需要留置导尿管。取下假牙、眼镜、发夹、手表和首饰等，给予妥善保管。 按手术需要将X线、CT等摄片，术中特殊用药、用物等随病人一起带入手术室。病人去手术室后，按手术大小，麻醉种类准备好床位及术后所需用物。,4、其他,手术前常规准备,30,营养不良、体液失衡或患有心脏病、高血压及老年病人等，多数属于对手术耐受力不良，情况特殊的病人，除了要做常规准备工作外，需根据病人的具体情况，做好特殊准备。1、纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调 脱水病人遵医嘱由静脉途径补充液体，记录24小时出入液量；纠正低钾、低镁、低钙及酸中毒。2、合并有糖尿病、高血压、心脏病等疾病时，遵医嘱分别做好术前的特殊准备工作。,特殊病人准备,31,糖尿病：应适当控制血糖、尿糖、纠正水、电解质代谢失调和酸中毒，改善营养情况。凡是施行有感染可能的手术，术前都应使用抗生素。高血压：病人血压在160/100mmHg以下，可不必做特殊准备。血压过高者，诱导麻醉和手术应激可并发脑血管意外和充血性心力衰竭等危险，在术前应适当用降压药物，使血压控制于一定程度，但并不要求降至正常后才手术。心脏病：严重心律失常病人，用药物治疗尽可能使心率恢复正常方能手术。急性心肌梗死病人6个月内不实行择期手术，6个月以上，只要没有心绞痛发作，在监护条件下可施行手术。心力衰竭病人，心力衰竭控制3-4周后，再施行手术。,特殊病人准备,急症手术：必须争取时间，根据病情在做好必要的急救和处理的同时，尽快地进行必要的术前准备，以赢得手术治疗机会。如病人有水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调，立即输液，给予纠正；如病人处于休克状态，应立即建立两条静脉通道，迅速补充血容量；有伤口应尽快处理伤口，用无菌敷料覆盖。立即通知病人禁食，急查血、尿常规，出凝血时间、血型、血交叉试验，迅速做好皮肤准备，药物过敏试验，给予术前用药，嘱病人排尿，必要时导尿，送往手术室。,32,33,手术中期： 从病人进入手术室到手术结束，麻醉恢 复的一段时期称手术中期。这段时期的护理 就是要保障手术的顺利进行，确保病人安全。,二、手术中期病人的护理,.,二、手术中期病人的护理,手术室环境的准备 手术室物品的准备 手术人员的准备 手术中的无菌原则 病人的舒适护理 麻醉病人的护理,34,35,1、环境的舒适护理,病人进入手术室时，手术室护士要热情、亲切地迎接并平稳的将病人搬运到手术床上，手术床单位清洁、无血迹，手术器械遮盖，术前调节好手术室的温度和湿度，一般室温控制在2224、相对湿度为5060%。环境要安静，手术间内不允许喧闹，更不应谈论与手术无关的话题，一切操作应做到稳、准、轻，尽量避免因操作不慎造成声响过大给病人带来不良刺激。,36,2、麻醉时的舒适护理,多数病人都非常担心“麻醉是否安全”、“麻醉是否影响智力”，使其紧张心理达到高峰，此时巡回护士要充分理解病人的心理状态，以病人为中心，守护在病人身边。分散其注意力，做各种操作前向病人做简单说明，握住病人的手。这一简单的动作、无声的体态语言会让病人感受到护理人员的关爱和体贴，从而产生安全感，缓解其紧张情绪。,37,3、体位的舒适护理,影响手术病人舒适度的另一个重要因素是病人的术中体位。手术体位以既符合手术操作需要，又不影响生理功能且舒适为原则，准备好各种垫物或支撑物，准确安全保护好各关节部位。,38,体位的舒适护理,俯卧位、侧卧位手术病人是术中压疮的高发人群，以I期为主，严重时达II期。安置侧卧位应注意肩部、臀部的牢固固定，防止身体过度前俯、前驱压迫下位上肢，导致桡神经损伤及头静脉和腋静脉回流受阻。,39,体位的舒适护理,截石位时应避开对腘窝的压迫以减少托板压迫腓总神经。除全身麻醉外，术中应经常询问病人的感受，必要时调整病人的肢体位置或适当进行肢体按摩，以促进血液循环、缓解麻木等不适感。,40,4、细节的舒适护理,静脉穿刺是一项有创操作，术中常规使用留置针。护士需选择合适型号的留置针，在穿刺前向病人解释其目的及必要性。操作时动作要轻柔、熟练、认真，力争做到一次成功，并妥善固定。在使用电刀负极板时应贴在肌肉丰富处，要稳妥粘贴并缓慢掀下，以减轻病人的不适。,5、手术结束时的护理,用温盐水拭去病人皮肤上的消毒液和血迹，为病人穿好衣服、盖好被子、注意保暖。将病人平稳的移到平车上，动作轻柔，避免因振动而引起病人的疼痛不适。同时注意保护切口、各种引流管、静脉输液管道，并妥善固定引流袋。对躁动病人适当约束。将病人安全送回病区，与病区责任护士认真交接。,41,.,临床麻醉分类：,麻醉病人的护理,42,.,麻醉病人的护理,局部麻醉病人的护理：,预防措施（1）术前过敏实验（2）麻醉前用药（3）局麻药中加少量肾上腺素（4）避免一次用量过大（5）加强观察处理：停药、给氧、注射解痉镇静药、心肺复苏,43,.,椎管内麻醉病人的护理：,44,.,（1）并发症的观察及护理：,常见的并发症：,护理：,全麻病人的护理,45,.,（2）麻醉苏醒期的护理：,46,47,术后护理是指病人手术后返回病房至出院这一阶段的护理。目的是尽快恢复病人正常生理功能，减少生理和心理的痛苦与不适，预防并发症的发生。,三、手术后期病人的护理,1.疼痛,5.潜在并发症：出血、胆瘘及感染等,4.皮肤完整性受损,术后护理诊断,2.体温过高,6.知识缺乏,3.营养失调,48,49,A、病人的搬移及卧位C、维持消化道功能E、增进病人舒适G、引流管的护理I、心理护理,B、维持呼吸与循环功能D、补充营养，维持水、电解质平衡F、切口护理H、协助早期活动J、出院指导,主要护理措施,50,1、搬移 病人手术完毕送回病室后，要轻柔而平稳的搬上病床。搬移病人避免暴露，以防感冒；务必做到动作轻柔、协调一致，注意固定引流管，勿使牵拉或脱落。正确搬移病人，避免发生体位性低血压。,（一）病人的搬移及卧位,2、安置适当的体位,全麻未清醒者，应平卧，头偏向一侧，使口腔内分泌物或呕吐物易于流出，避免吸入气管。蛛网膜下隙麻醉术后去枕平卧68小时硬膜外麻醉术后平卧4 6小时局麻者可选取舒适体位,麻醉作用消失后腹部手术病人应采取半坐卧位；,51,半坐卧位的优点： 利于血液循环和病人呼吸，增加肺通气量； 使腹肌松弛，减轻腹壁切口张力； 可使炎性渗出物流至盆腔，避免形成膈下脓肿； 利于引流，也可使病人逐渐向站立过度。,52,1、严密观察生命体征 手术创伤及麻醉对呼吸、循环功能影响较大，病人可能发生呼吸、循环功能不稳定。因此，应定时监测血压、脉搏、呼吸。手术当天，全麻大手术、老年或合并心血管疾病等病人应每15-30分钟监测一次，病情稳定后改为1-2小时监测一次，并作好记录；有条件者最好送入监护室。,（二）维持呼吸与循环功能,如有下列情况须立即通知医师，进行处理： 收缩压下降大于20mmHg； 收缩压低于80 mmHg； 每次测量血压数值都逐渐降低5-10 mmHg； 呼吸每分钟超过30次或低于14次； 心率超过120次/分或低于60次/分。,53,2、保持呼吸道通畅（1） 防止舌后坠：一般全麻术后，病人口腔内常留置口咽通气管，避免舌后坠，同时可用于抽吸清除分泌物。病人麻醉清醒喉反射恢复后，应去除口咽通气管，以免刺激诱发恶心、呕吐及喉痉挛。舌后坠者，将下颌部向前上托起，用舌钳将舌拉出 。（2） 促进排痰和预防肺不张 1）麻醉清醒后鼓励病人每小时深呼吸运动5-10次，每2小时有效咳嗽一次。 2）根据病情协助每2-3小时翻身一次，同时叩击背部，促进痰液排出。 3）痰液粘稠病人可用超声雾化吸入，每日2-3次，每次15-20分钟，使痰液稀薄，易于咳出。 4）呼吸道分泌物较多，体弱不能有效咳嗽排痰者，给予导管吸痰，必要时可采用纤维支气管镜吸痰或气管切开吸痰。,（二）维持呼吸与循环功能,54,3、吸氧 一般老年病人术后持续低流量或中等流量给氧，以提高动脉血氧分压。4、预防低血压 根据病情调整输液速度及量；病人坐起、站立时应缓慢，以免体位突然变动而引起体位性低血压。,（二）维持呼吸与循环功能,55,1、如病人留置胃管行胃肠减压，应保持胃管通畅，减压有效。2、鼓励病人翻身、床上运动及早期下床活动，以促进肠蠕动。3、术后3-4天仍无肠蠕动，可遵医嘱给予开塞露、肛管排气等。4、口腔护理 术后病人因活动受限，生活自理能力下降禁食期 间唾液分泌减少，易发生口腔炎症，尤其是昏迷病人；即使 是进食，也需协助保持口腔清洁；口唇干裂者应涂甘油保护。,（三）维持消化道功能,56,机体组织从创伤到愈合需要有足够的营养，手术后病人营养及液体的补充，直接关系到病人的代谢功能和术后康复。病人开始饮食时间应根据手术性质、麻醉种类和肠蠕动恢复情况决定。禁食期间，静脉补充水、电解质和营养，并维持输液的速度及量。大手术后，如禁食时间较长可通过深静脉给予营养支持，以促进合成代谢。开始进食时，液体和热量往往不足，仍应从静脉途径适当补充。腹部手术 尤其是胃肠道手术后，一般在术后24-48小时禁食，第3-4日肠功能恢复，肛门排气后，开始进少量流质饮食，增加到全量流质饮食，第5-6日开始进半流质饮食，一般7-9日可改为软食或普食。注意：记录24小时出入液量，监测电解质，以评估水、电解质和营养代谢状况，如有异常及时遵医嘱适量补充。,（四）补充营养，维持水、电解质平衡,57,1、疼痛护理 麻醉作用消失后，病人即开始感觉切口疼痛，24小时内最剧烈，2-3日后逐渐减轻。任何增加切口张力的动作，如咳嗽、翻身等都会加重疼痛的程度。另外，腹胀、膀胱膨胀、石膏固定过紧也会引起疼痛不适。疼痛除造成病人痛苦外，重者还可影响各器官的生理功能，必须有效解除。,（五）增进病人舒适,手术后不适的主要原因有疼痛、恶心、呕吐、腹胀和尿潴留等。如不及时处理，妨碍休息和睡眠，影响康复。,58,疼痛护理措施安慰和鼓励病人，消除对疼痛的恐惧； 根据疼痛的原因，采取相应措施，如腹胀及膀胱膨胀所引起的疼痛，在作肛管排气和诱导排尿后可减轻，因石膏绷带压迫引起的疼痛，作石膏开窗或切开后可缓解；小手术后疼痛可口服止痛剂，大手术1-2日内常需肌肉注射派替啶止痛。注意在病人疼痛开始时给予止痛剂，其效果比疼痛厉害时给药好。如血压较低者，应减少止痛剂的用量。,59,术后恶心呕吐常为麻醉反应，待麻醉消失后，可自行停止。若持续不止应根据病情综合分析是否存在水、电解质代谢紊乱，糖尿病酸中毒、尿毒症、颅内压增高、急性胃扩张或肠梗阻等。 呕吐时将病人头偏向一侧，以防误吸； 观察并记录呕吐次数、呕吐物量、颜色及性状； 清洁呕吐物，加强口腔护理； 无明显诱因的呕吐，遵医嘱给镇静剂或止吐药。,2、恶心、呕吐护理,（五）增进病人舒适,60,术后腹胀为胃肠功能受抑制，肠腔内积气过多所致。随着手术损伤反应消失，胃肠蠕动恢复，肛门排气后，可自行缓解。如手术数日持续腹胀，肛门未排气，无肠鸣音，可能是腹膜炎或低钾所致的肠麻痹。严重腹胀可使隔肌抬高影响呼吸功能，亦使下腔静脉受压，影响血液回流，此外影响胃肠吻合口和腹璧切口的愈合，因此需及时处理。 鼓励早期下床活动，促进胃肠功能恢复； 酌情禁食，持续胃肠减压、肛管排气； 低钾血症或腹膜炎所引起者，遵医嘱作相应处理。,3、腹胀护理,（五）增进病人舒适,61,手术后尿潴留较多见。全身麻醉或蛛网膜下腔麻醉后，排尿反射受抑制， 切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛，以及病人不习惯在床上排 尿等，都是常见原因。 尿潴留可引起病人不适及尿路感染，应及时处理。 安慰、鼓励病人，焦虑、紧张更会加重尿道括约肌痉挛，使 排尿困难，因此安定病人情绪，增加自行排尿信心； 病情允许协助坐于床沿或下床排尿； 下腹部热敷、按摩、诱导排尿，促使自行排尿； 采用以上措施无效时，行导尿术。,4、尿潴留护理,（五）增进病人舒适,62,正确护理手术切口，有助于切口愈合和预防切口感染。保持敷料清洁干燥，切口渗血、渗液应及时更换敷料，渗血可加压包扎止血，若出血量较多，立即通知医师，查明原因及时处理；昏迷、躁动病人和小儿应给予约束，防止抓脱敷料；大小便污染后应立即更换；遵医嘱使用抗生素，正确按量、按时给药，预防切口感染；切口有红、肿、硬结和压痛等感染征象时，应采取局部热敷、理疗等措施促进炎症吸收。,（六）切口护理,63,手术后为了达到排除渗出物，观察有无出血、防止消化液积聚，减少吻合口张力等目的，常常需要放置各种引流管。必须熟知各种引流管的作用和通向，贴好标识，切勿接错；固定妥当，以免脱落或滑入体腔内；观察记录引流液的颜色、性状及量；避免压迫或扭曲引流管，保持引流通畅，必要时负压吸引；维持引流管装置的无菌状态，防止污染，每天更换引流袋；掌握各类引流管的拔管指征、拔管时间及拔管方法。向病人及家属交代好注意事项。,（七）引流管的护理,64,早期活动有增加肺活量，减少肺部并发症，改善全身血液循环，促进切口愈合，防止褥疮和减