创伤性休克

创 伤 性 休 克,滑县新区医院外科 主任医师 马建国,1,概念,创伤性休克是由于机体遭受剧烈的暴力打击 重要脏器损伤、大出血等，是有效循环血量 锐减，微循环灌注不足；以及创伤后的剧烈 疼痛、恐惧等多种因素综合形成的机体代偿 失调的综合症。,2,休克的分类,休克的分类：1、低血容量性休克（创伤、失血） 最常见2、感染性休克 最常见3、心源性休克4、神经性休克5、过敏性休克。,3,创伤性休克相关因素：,1.损伤程度2.出血量注意点：1.不可只注意开放伤忽略极有价值的创伤体征。2.注意观察伤员的面色、神智、外出血、伤肢的姿态以及衣服撕裂和被血迹污染的程度、呼吸情况等。,4,临床表现,精神状态 精神状态能反映脑组织灌注情况。休克早期 脑组织缺氧尚轻，伤员兴奋、烦 躁、焦虑或激动。随着病情发展 脑组织缺氧加重，伤员表情 淡漠，意识模糊，至完全昏迷。,精神状态,精神状态,精神状态,精神状态,5,临床表现,2.肢体温度、色泽 能够反映体表灌流的情况。早期苍白（周围小血管收缩，微血管血流量减少） 后期青紫（因缺血淤青）。四肢温暖、皮肤干燥，轻压指甲或口唇时局部暂时 苍白松压后迅速转为红润，表示外周循环有改善。四肢皮肤苍白、湿冷、轻压指甲或口唇时颜色变苍 白而松压后恢复红润缓慢，表示末梢循环不良，休 克依然存在。当微循环血量不足时，颈及四肢等浅 静脉萎缩。,肢体温度、色泽,6,临床表现,3.脉搏 休克时脉搏细速出现在血压下降之前。,脉搏,7,临床表现,4.血压 是休克诊断治疗中最重要的观察指标之一休克早期，剧烈的血管收缩可使血压保持或接近正 常，以后血压逐渐下降。收缩压1.96Kpa (20cmH2O)时，提示充血性心力衰竭。,13,临床表现,7.肺动脉契压 有助于了解肺静脉、左心房和左心 室舒张末期压力，以此反映肺动脉循环阻力情况。肺动脉契压正常值为0.82KPa (615mmHg)，增高 表示肺循环阻力增高。肺水肿时，肺动脉契压3.99KPa (30mmHg)。肺动脉契压升高，中心静脉压无增高，也应避免输 液过多，以防引起肺水肿。,肺动脉契压,肺动脉契压,14,临床表现,8.尿量 是反映肾灌注情况的指标，同时反映其他器官灌 注情况，反映临床补液及应用利尿剂、脱水药物是否有效重要指标。正常值 正常人尿量约为50ml/h。抗休克时尿量应20ml/h。尿量稳定在30ml/h以上时，表示 休克已纠正。尿比重 主要反映肾血流与肾小管功能，抗休克后血压正 常，但尿量少且比重增加，表示肾血管收缩仍存在或血容量不足。,尿量,尿量,.尿量,15,临床表现,9. 休克时应监测血液生化指标血电解质血糖丙酮酸乳酸血清转氨酶 则提示肝细胞功能受损严重，氨 血氨提示出现肝功能衰竭弥散性血管内凝血的相关指标。,生化指标,16,休克分期,1、休克代偿期2、休克期（淤血缺氧期）3、失血性休克（休克晚期）,17,休克代偿期,休克刚开始时，人体对血容量减少有一定的 代偿能力，中枢神经系统反应是兴奋性提高患者表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安，出 现面色苍白、四肢发冷、心跳呼吸加快、尿 量减少等。,18,休克期,休克期（淤血缺氧期）可逆性失代偿期、主要表现：（1）血压进行性下降，心脑功能障碍，心搏无力，患 者神志淡漠甚至转入昏迷；（2）肾血容量长时间出现严重不足，出现少尿甚至无 尿；（3）皮肤发凉加重、发绀，可出现花斑。,19,休克晚期,3. 失血性休克 不可逆性失代偿期 临床表现：（1）血压进行性下降，给升压药仍难以恢复。脉 搏细速中心静脉压降低，静脉塌陷，出现循环衰竭， 可致患者死亡；（2）毛细血管无复流;（3）发生，全身微循环灌流严重不足，细 胞受损乃至死亡，心脑肾等脏器出现功能障碍甚至 衰竭。,20,失血量的评估,失血量的评估1.按休克程度评估轻度休克：失血量达到20%-30%中度休克：失血l量30%重度休克：失血量50%2.按休克指数评估（休克指数=脉搏/收缩压，正常值0.45）,21,评估,休克指数=1：失血量约1000ml.休克指数=2：失血量约2000ml.3.按收缩压评估 95%动脉氧分压/吸氧浓度比300mmHg不缺氧225-229轻度缺氧175-224中度缺氧100-174重度缺氧9.3kPa （70mmHg），但不超过13.3kPa（100mmHg）。,31,休克复苏程序,（2）早期快速、足量扩容：以预防严重创伤 引起的低血容量性休克（3）迅速止血,32,治 疗 方 法,A、对开放出血伤口加压包扎止血。B、有骨折的做好伤肢外固定，骨盆严重骨折出血 者急诊行手法整复固定并尽早使用抗休克裤(血压低于10.66kpa（80mmHg）时可应用，裤内压力约5.33kpa（40mmHg）)。C、对活动性大出血或体内重要脏器破裂所致的大 出血如出血速度快，估计不除去病因休克无法纠正 时，应在血容量基本补足血压上升到10.712.0kPa （8090mmHg）休克基本纠正后进行手术。,33,治 疗 方 法,二、早期液体复苏 创伤性休克，大出血者液体复苏是非常必要的手段。 以何种液体复苏为佳，临床上颇多争论。原则:液体的电解质浓度与正常血浆相似；渗透压及渗透量与全血相似； 以最少的液体量达到最大的扩容和最佳的带氧原则。早期液体复苏晶体液优于胶体液，晶体液包括葡萄糖 和电解质，胶体液包括血浆、血浆代用品、全血。,34,治 疗 方 法,1、早期液体复苏的原则和方法：早期、快速、足 量扩容是抢救休克成功的关键。（1）静脉输液通道的建立：是抢救严重创伤性休 克最主要的措施。至少建立两条以上的静脉通道， 以便快速大量输液。,35,治 疗 方 法,（2）输液速度及输液量：输液速度第一个30min快速输平衡盐液10001500ml， 右旋糖酐70（中分子右旋糖酐） 500ml；用输液泵加快输液，如休克缓解，可减慢速度，否 则可再快速注入1000ml平衡盐液。如血压不上升，而交叉配血又未完成时，为了挽救 病员的生命，可先输O型全血400600ml。,36,治 疗 方 法,（3）输液的晶胶比例：晶：胶为4：1，血红蛋白维持在5060g/L，红 细胞比容保持在0.200.25。有条件时晶胶比为2：1或1.5：1，严重大出血时比 例为1：1。休克恢复后血红蛋白可以保持在110130 g/L， 红细胞比容为0.350.45，有利于多脏器功能障碍 恢复。,37,治 疗 方 法,2、复苏液体的选择：（1）晶体液 平衡盐液 抢救创伤性失血性休克首选药物。 生理盐水 高渗氯化钠溶液,38,A平衡盐液,A、平衡盐液：首选药物（因电解质浓度、渗透压、缓冲碱浓度及酸碱浓度 均与血浆相似，且对H+有缓冲作用，输入后能使血 液稀释降低血液粘稠度增加血浆流速，改善微循环 预防和纠正酸中毒，以及预防发生不可逆休克）。快速失血时，最初1530min内经数根静脉通路快速 输入平衡盐液2000ml。血细胞比容可降到0.23上 下。但有人认为短期内降低到0.15也无大防碍。,39,B生理盐水,习惯上将其称为生理盐水并不妥当，因为0.9%氯化钠溶液中含的钠比正常的细胞间液高10mmol/L。氯含量实际上要比血浆中高40mmol/L。其PH值为5.06.7，偏酸性大量输入可造成高氯血症，将加重休克的酸中毒。轻度或中度代谢性碱中毒，可应用生理盐水治疗。,40,C、高渗氯化钠溶液,a、高渗盐液的应用：7.5%氯化钠溶液50ml，于 34min+静脉注入，15分钟后重复一次，以后每30 分钟一次，4h内注入总量为400ml用平衡盐液维持血压结果显示，病人的血压立即回 升，心率减慢，尿量增加，神志清醒。,41,高渗盐液抗休克的作用机制,静脉输入高渗盐液后，能提高血液渗透压，促进细 胞内水向外移。有人用4ml/kgHSD复苏失血性休克，可吸引出细胞内液约700ml。Onarheim在烧伤治疗中证明伤后1h给4ml/kg的 7.5%NaCI/6%Dextran溶液，弹丸式输入后15min血 浆容量基本恢复正常；心脏收缩力增加，心功能得 以改善；改善器官和组织血流恢复其固有功能；改 善了血流动力学和血液流变学；减轻了脑水肿，降 低颅内压。,42,胶体溶液,常用的有：全血血浆人体白蛋白右旋糖酐羟乙基淀粉等。,43,胶体溶液,全血：可提供红细胞、白细胞、白蛋白、血浆蛋白 等，严重创伤性休克用全血是目前最好的胶体液。紧急情况下，早期输500ml价值胜似晚期输入几千 毫升。5min内加压输入全血200300ml的效果较1h内输 入500ml更为明显。患者明显失血时，应该毫不犹豫的输血。交叉配血 需4560min，急危重伤员伤情严重可先输“o”型全 血，以解复苏燃眉之急。,44,胶体溶液,血浆：含有白蛋白、各种球蛋白和电解质，是扩充血容量的生理性体液，可以较长时间的保留在血管内，对治疗创伤性休克有重要作用。由于含有各种免疫球蛋白，因此也是抗感染增强抵抗力的重要物质，对重度伤员大量输入血浆，可使死亡率明显下降。,45,胶体溶液,、人体白蛋白：由于白蛋白为高分子结构，故有很高的胶体渗透压，为血浆的45倍，能保持血容量提高血压。但休克时毛细血管通透性增加，在抢救低血容量休克时，早起大量输入白蛋白不仅无益而且有害，它可渗漏至管外组织间隙，引起和加重间质水肿。,46,胶体溶液,右旋糖酐：中分子右旋糖酐D70,分子量介于70000100000，在血清内的半衰期为1224h，具有很强的胶体渗透压的作用，是近来才受重视的的胶体溶液。每静脉输入1g，可使2025ml水渗入血管内，可维持胶体渗透压4h，是血浆代用品中良好的扩容剂。右旋糖酐输入后，还有利于疏通微循环。右旋糖酐，临床抗休克首选的交替溶液，但由于右旋糖酐可改变血液第因子和血小板的特性而影响血液凝固。所以使用时，不宜超过1500ml（每24h用量不宜1.5g/kg）否则易引起出血倾向。,47,胶体溶液,羟乙基淀粉：分子量6000070000， 价格低、性稳定无毒、无抗原性对凝血无影响，扩容作用好，维持时间较右旋糖苷长。输入6%羟乙基淀粉，血中存留率4h为80%;24h后血中浓度渐低很快由尿中排出。羟乙基淀粉已被广泛应用于休克的复苏,48,给液量和给液方式,C 给液量和给液方式：创伤所致血浆量减少时用4-5ml/kg，2-5min内由静脉注入；也有人主张在20-25分钟内推入，输液速度主要依据尿量来调节，通常维持尿量于0.5-1.0 kg / h 。HSD除静脉输入外，亦可从胫骨和胸骨骨髓腔注入，亦可取得同样的效果。,49,综合治疗,3综合治疗 休克的本质是低血压。随着微循环学说的不断发展，单纯的血压观点转移到以毛细血管灌注不 良为中心的微循环衰竭的理论治疗休克的关键是接触微循环内因血管收缩 所致的组织灌注不良，只有组织器官能得到充分的血液供应其功能才能够得到恢复。休克时扩张血管药物的应用远比收缩血管的药物更为合理。对休克病理生理及血管活性药物的进一步了解，目前已较少单独使用或受体兴奋剂，更多的倾向使用具有及两种功能的 药物。,50,新代血浆,新的代血浆的研究还在继续深入，如：氟碳乳剂无机质血红蛋白包囊血红蛋白人造红细胞交联血红蛋白遗传工程人体血红蛋白等。,51,休克的氧疗,（1）休克的氧疗：足量的通气及充分的血氧饱和 度是低血容量休克的关键辅助措施之一。缺血、低 氧血症或高碳酸血症，增加休克复苏的难度，故应 尽快给高浓度、高流量面罩吸氧。达到心排出量的 20%50%应行气管插管使用正压或呼气末正压通 气，以改善气体交换提高血氧饱和度。,52,休克的药物治疗,血管扩张剂：常用的有多巴胺、酚妥拉明、 异丙基肾上腺素、山莨菪碱等。,53,血管扩张剂,A多巴胺（dopamine）：又名3-羟酪胺、儿茶酚乙 胺。 具有及受体双重作用的兴奋剂， 多巴胺可增强心脏收缩力，增加心排血量，对心率 无明显影响， 对周围血管有轻度收缩作用，使动脉压升高，使冠状 动脉扩张心肌血流量增加， 使心肌功能提高； 使肾脏血管扩张血流量加大，提示肾小球的滤过率、 尿量增加有改善肾功能的作用。,54,血管扩张剂,酚妥拉明：a受体阻滞药， 对抗肾上腺素与去甲肾上腺素的作用， 能降低血管阻力， 增加周围血容量， 扩张小动脉及毛细血管， 增加组织灌注量。,55,吗啡受体拮抗药,盐酸纳洛酮作用机制：休克对机体是一种严重的应激，当机体应激时，下丘脑释放ACTH和B-内啡肽。内啡肽抑制PG（特别是PGE）和儿茶酚胺的心血管效应，构成了病理生理的重要环节。纳洛酮可有效的拮抗内源性吗啡物质介导的效应。所以使用纳洛酮可拮抗B-内啡肽的影响，重建PG和儿茶酚胺的循环控制，逆转多种原因所致休克的发生率和死亡率。使用安全副作用小，可肌内皮下舌下或气管内给药。,56,碱性药物,休克的氧代谢导致代谢性酸中毒，酸中毒加重休克，用碱性药物纠正酸中毒。休克时PH值不一定降低，不应常规应用碱性药物，血气分析指导治疗。原则：宁酸勿碱。,57,抗休克裤的使用,抗休克裤是近十几年来抢救创伤失血休克的一个新 进展，挽救了不少严重低血容量休克的伤员。休克的手术复苏：紧急情况下在急诊科就地抢救。,58,抗休克裤,该裤是聚乙烯组织制成的双层充气服，伤员穿着后可压迫腹部，骨盆和双下肢，以减少压迫组织的血流量使低血流量休克伤员的血液灌注心、脑、肺等重要脏器，灌流量可相当于人体总血流量30%以上对下肢的创伤性出血，可起到直接加压止血和固定下肢与骨盆骨折的作用。腹部周围加压，可以使内出血减少或停止。应用AST是一种无损伤性的措施。,59,抗休克裤的适应症,A收缩压低于10.7kpa(80mmhg)的失血性休克B、神经源性及过敏性休克C、骨盆骨折或腹腔内出血D、骨盆骨折及双下肢骨折需要紧急固定时,60,抗休克裤的禁忌症,A.心源性休克 。B.颅脑外伤，脑水肿或脑疝者。C.脑内出血者。,61,（3）使用方法及注意事项：,A.使用时将休克裤完全展开从侧方垫在伤员身后，将腹部及双下肢分别包裹上缘达剑突，下缘达双踝部。先给双下肢充气，压力充至6.7KPA(50MMHG),再给腹部充气5.3KPA（40MMHG）,即可达到提高血压的作用。B.穿着休克裤并不能代替扩容复苏只是条件具备即应迅速输血输液，以补充血容量。C.解除抗休克裤时，应缓慢放气，一般30MIN为宜；如减压时血压突然下降至0.5KPA(3.75MMHG).应停止放气，带加速输血、输液，使血压恢复正常后，再继续减压。减压的顺序先从腹部开始，然后在分别从双下肢减压。,62,五.护理方法,1.卧位 平卧位，上身抬高10-20，下肢抬高20-30。尽量不要搬动患者。2.呼吸支持 彻底清除口腔、呼吸道内的血块、分泌物等，保持呼吸道通畅，口腔内放置口咽通气道。为防止缺氧引起低氧血症而加重休克，给予鼻导管或面罩氧气吸入，吸入氧浓度达到40-50%，流量4-6L/MIN，严重呼吸困难、呼吸衰竭者，立即行气管内插管或用人工呼吸机辅助呼吸。同时给予监护。,63,护理方法,3.迅速扩充血容量 尽快恢复有效循环血量是抢救成功的关键。创伤性休克抢救时，输液部位原则应尽量选择远离受伤部位的大静脉。腹部及其以下的损伤，应选用上肢或颈部静脉；胸部以上的损伤易选下肢静脉。反之，可能造成废用性输血，影响复苏效果。严重休克者易早期做静脉切开，即可满足快速输血输液的需要，又可测量中心静脉压，指导输液的量和速度。扩容做到早、快，输液首选平衡盐，后输入全血或代血浆，二者比2：1-3：1.早期输液速度可达2000ML/H-3000ML/H,以维持有效循环。最好在CVP监测下进行，可有效防止急性肺水肿。,64,护理方法,4.备血 在静脉穿刺成功的同时，留取血标本、查血型、配血及必要的血液检验，为输血及手术做好准备。,65,护理方法,5.严密观察病情变化（1)生命特征的观察 密切观察体温、脉搏、呼 吸、血压变化，每15-30min测一次，必要时随时测 量，并做好记录，监护仪实行动态监测。（2）要随时观察患者的意识表情、皮肤和粘膜及 四周循环灌流情况。发现异常立即报告医生实施急 救处理，头部外伤者应监测瞳孔和意识的变化。,66,护理方法,(3)尿量：准确记录每小时的尿量、颜色及比重。尿量是肾脏灌注状况的反映，也是判定休克极为重要的指标。休克患者常规留置尿管观察每小时尿量假如患者每小时尿量在30ml以上说明血容量基本补 充，休克缓解可适当减慢输液速度。Ph值在7-8之 间，以防止血红蛋白形成管型，阻塞肾小管。测量尿比重为了观察肾功能的变化，正常尿比重为 1.003-1.030，若在较长时间内比重偏低，则提示肾功能障碍。,67,护理方法,（4）关于体温低体温是严重创创伤患者发生凝血的重要因素之一，对其防治应予以重视，对体温不升者常规复温法多为热水袋加被服保温、低温电热毯复温空气调温等。多功能生命检测仪体温检测发现，以上方法效果不理想（尤其在冬天室外温度低，大量快速补液的条件下），采用常规复温法+改变复苏夜的温度调节体温收到良好效果。,68,体温,即将液体放入70-80温水中，静置2-4min，液体温度即可达到35-42.有条件者可使用贝格CBW686型干式输液输血加湿器，1min达到所需温度。短时间内输入大量低温液体，影响体温、血压回升。休克状态下用热水袋在体表加温是不可取的。,69,全面动态观察,创伤性休克患者多数伴有复合性损伤，观察病情时必须把它作为一个整体进行全面动态观察。患者出现腹痛、腹肌紧张，应考虑有无内脏器官、血管破裂出血。当患者皮肤粘膜有出血点、瘀斑，静脉穿刺有出血或伤口有异常渗血，提示有DIC的可能，需高度警惕，做好抢救准备。,70,消除引起休克的因素,控制出血 迅速制止外出血，首先迅速控制活动性出血。对于小动脉静脉出血，可用小血管钳或丝线结扎。较大创伤面出血，用无菌纱布加压包扎，并抬高患 肢。深部较大动脉静脉出血可用小血钳夹闭出血点。四肢的血管出血可用止血带暂时止血。并注重准确 记录止血时间，每间隔一小时开放止血带5min以 防肢体坏死。夹闭时间，上至不得超过1.5h，下肢 不超过2h，有条件时进行清创术和止血。胸腹腔内大出血，积极抗休克的同时立即进行手术 探查止血。,71,处理原则,开放性骨折合并伤出血的患肢处理原则：迅速进行伤口清创。骨折部位妥善固定、制动；四肢长管骨干骨折应用夹板固定并制动患肢；多根多处肋骨骨折应给与宽胶布或多头带固定胸壁；颈椎骨折应用颈托固定制动。剧烈疼痛可反射性引起血管扩张、血压下降，加 重休克，对疼痛引起的休克仅次于大出血，应及 时处理，一般肌肉注射杜冷丁50-100mg，病因 不明及合并有呼吸困难者禁用杜冷丁。用。,72,术前准备,手术治疗是最有效的急救方法，创伤性休克患者多数伴有骨折、颅脑损伤、腹部脏器破裂及复合损伤等，必须进行手术治