胃肠疾病

胃肠疾病,西安交通大学第二医院普通外科 吴 涛 副主任医师,1,DISEASES OF GASTROINTESTINAL TRACT,胃肠外科（GASTROINTESTINAL SURGERY） 主要开展对胃肠道肿瘤进行手术为主的综合治疗及腹部良性疾病、普外常见疾病的手术治疗，业务范围包括胃癌、胃十二指肠溃疡、肠梗阻、肠瘘、结肠癌、直肠癌、阑尾炎、先天性胃肠畸形、门脉高压症、上消化道出血、下消化道出血、腹外疝以及痔瘘疾病等。,2,本节内容重点,腹外疝胃十二指肠溃疡的外科治疗急性阑尾炎急性机械性肠梗阻消化道恶性肿瘤（胃癌、结肠癌、直肠癌）,3,腹外疝,疝，即人体组织或器官一部分离开了原来的部位，通过人体间隙、缺损或薄弱部位进入另一部位 。包括：腹外疝、脑疝、肌疝等。腹外疝，腹外疝是腹部外科最常见的疾病之一，并以突出的解剖部位命名，其中以腹股沟疝发生率最高，占90以上，股疝次之，占5左右，较常见的腹外疝还有切口疝、脐疝和白线疝。此外，尚有腰疝等罕见疝。,4,腹股沟直疝,腹股沟斜疝,股疝,5,切口疝,造口旁疝,6,脐疝,7,腹外疝,一、病因：腹壁强度降低和腹内压力增高是腹外疝发病的 两个主要原因。 1.腹壁强度降低 2.腹内压力增高二、病理解剖：腹外疝由疝囊、疝内容物和疝外被盖等组成。三、临床类型：腹外疝有易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性等类型。,8,腹股沟斜疝,疝囊从腹壁下动脉外侧的内环突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出皮下环并可进入阴囊者称为腹股沟斜疝。斜疝是最多见的腹外疝，发病率约占全部腹外疝的90%，或占腹股沟疝的95%。男性占绝大多数，右侧比左侧多见。腹股沟斜疝有先天性和后天性两种。前者的发病原因为腹膜鞘状突未闭，后者的发病原因除了腹股沟部有先天性缺损外，腹内斜肌和腹横肌的发育不全起主要作用。,9,腹股沟斜疝诊断要点,病人在站立、咳嗽、用力时，在腹股沟部有肿块隆起，平卧位或用手推挤可消失。斜疝包块呈梨形，可进入阴囊。疝还纳后，用指压内环，肿块不出现，外环口扩大，可及咳嗽击感。疝嵌顿后有肠梗阻表现或不能还纳。应与腹股沟直疝，股疝，交通性鞘膜积液等鉴别,10,腹股沟斜疝治疗,1.保守治疗。2.疝囊高位结扎术。3.疝修补术 组织修补 通过将缺损周围组织缝合修补 疝环口 无张力疝修补 用一种补片材料覆盖缺损修补疝环口 近年来腹腔镜下无张力疝修补,11,胃十二指肠疾病Diseases of stomach and duodenum,西安交通大学第二附属医院普通外科 吴 涛,12,解剖 anatomy,LocationAdjacent ligment,13,胃十二指肠溃疡的外科治疗Surgical treatment of gastroduodenal ulcer,Definition 胃十二指肠粘膜的局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损 Peptic ulcer disease (PUD ) Peptic ulcer disease refers to painful sores or ulcers in the lining of the stomach or first part of the small intestine, called the duodenum.,14,1、病因和发病机理(cause)： （1），病理性高酸分泌(acid) （2），幽门螺杆菌的致病作用(Helicobacter pylori ) （3），胃粘膜屏障损害,15,Surgical treatment of duodenal ulcer,Clinical manifestation 年龄：轻，30岁左右多见 性别：男性多见 疼痛的节律性：饥饿痛 发作的周期性：秋冬 体征：右上腹可有压痛Indication 适应征： （1）出现严重并发症，如急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻（2）内科治疗无效。注：对以下情况，其手术适应证可以适当放宽： （1）溃疡病史较长、发作频繁、症状严重；（2）纤维胃镜观察溃疡深大、钡餐检查嵌影较大、球部严重变形；（3）既往有溃疡穿孔史、大出血或反复多次出血史，而溃疡仍呈活动Operation 胃大部切除术或迷走神经切断术,16,Surgical treatment of gastric ulcer,Clinical manifestation 年龄特点：大，高峰为40-60岁。 症状特点：节律性不明显，餐后痛。 治疗反应：抗酸药物效果差。愈后易复发， 且易大出血及穿孔等。 癌变：5%。 压痛点：正中或偏左。 合并疾病：慢性胃炎,17,Surgical treatment of gastric ulcer,Indication 1、严格内科治疗8-12周不愈合。 2、具有溃疡素质者。即内科治疗愈合后继续用药中溃疡复发，尤其是在6-12个月内复发者。 3、发生并发症，如出血、穿孔或幽门梗阻等。 4、巨大溃疡（大于2、5cm)或疑为癌变者。,18,Surgical treatment of gastric ulcer,Surgical procedures 1、无并发症者，行胃大部切除术。 2、有并发症者，酌情做为大部切除术，但应兼顾止血、切除溃疡或闭合穿孔、解除梗阻等。 3、高位溃疡酌情做包括溃疡的远端胃大部切除或溃疡旷置的远端胃大部切除术。 4、后壁穿透性溃疡行溃疡旷置的胃大部切除术。,19,Complication of peptic ulcer,Gastrointestinal bleedingPerforationPyloric stenosis (gastric outlet obstruction) cancer,20,Acute Perforation of gastroduodenal ulcer,一、部位 position duodenal ulcer 球部前壁小弯侧 gastric ulcer 胃窦部前壁小弯侧二、病理生理 （pathophysiology） 化学性腹膜炎 细菌性腹膜炎,21,Acute Perforationof gastroduodenal ulcer,三、临床表现 1、溃疡史，近期加重； 2、诱发因素； 3、突发剧烈腹痛； 4、消化道症状； 体征：痛苦表情，制动体位，腹式呼吸减弱或消失，压痛反跳痛肌紧张及板状腹等，移动性浊音，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失等。,22,辅助检查： X线片：膈下游离气体(占80%的病人） B超：腹腔内游离液体 诊断性腹腔穿刺,23,四、诊断： 1、病史 2、体征 3、辅助检查五、鉴别诊断： 1、急性胰腺炎 2、急性胆囊炎 3、急性阑尾炎 4、胃癌穿孔,24,六、治疗（Treatment) 1、非手术疗法： 适应证：1）临床表现轻，腹膜炎体征局限：2）空腹穿孔；3）不属于顽固性溃疡，不伴有溃疡出血、幽门梗阻、可疑癌变等情况；4）全身条件差，难以耐受麻醉、手术者 措施：胃肠减压、补液、静脉使用抑酸剂、抗生素等。 注意事项： （1）严密观察病情变化，6-8小时不减轻而加重者应行手术治疗。（2）治愈后应行为镜检查以防遗漏胃癌。,25,手术治疗： 方法： 1、穿孔修补术 适用于一般状况差，伴心肺肝肾等重要脏器严重疾病、穿孔时间长（812小时），腹腔内炎症重及胃十二指肠严重水肿，估计根治性手术风险较大者。 2、根治性手术 适应症 方法：胃大部切除术、迷走神经切断加胃窦切除术、修补穿孔后行迷走神经切断加胃空肠吻合术、高选择性迷走神经切断术等。,26,胃十二指肠溃疡大出血,一、定义：胃十二指肠溃疡病人出现大呕血或柏油样黑便，引起红细胞、血红蛋白、血细胞比积均急剧下降，脉率加快，血压下降，发生休克前期症状或休克，称为溃疡大出血。出血速度在1ml/min以上二、病理：溃疡基底血管受侵蚀破裂，多为动脉性出血，部位胃小弯（胃右a 或胃左a，或肝胃韧带内较大血管）或十二指肠后壁（胰十二指肠上a或胃十二指肠a）,27,三、临床表现 主要症状是呕血或柏油样便。 短时间出血400ml ：循环代偿 短时间出血800ml：休克 血常规：HGB RBCHct 辅助检查：胃十二指肠纤维内镜、X线钡餐透视、血管造影（腹腔a、肠系膜上a),28,四、诊断 鉴别诊断:门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血、胃癌、胆道疾病、应激性溃疡五、治疗 原则：止血、补充血容量防治休克和防止复发1、非手术治疗 (80%患者出血可停止) 1）主要针对失血性休克 2）局部：去甲肾上腺素盐水洗胃 3) 抑酸药物、生长抑素 4）内镜治疗,29,2、手术治疗 手术指征: (1)短期内出现休克；（2）6-8小时输血600-900ml无好转或需输血1000ml/24小时才能维持血压与血细胞比积者。（3）近期增发生过类似大出血。（4）正在治疗中的溃疡大出血。（5）年龄大于60岁。（6）合并穿孔或梗阻。 手术时机：最好在出血后48小时之内。 手术方式： 1， 包括溃疡在内的胃大部切除。 2，缝扎出血、结扎其供应动脉。 3，止血后行迷走神经干切断加胃窦切断加幽门成形术。,30,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻（pyloric obstruction),一、定义二、病理生理 1、分类 1）痉挛性2）水肿性3）瘢痕性 2、胃局部改变：胃壁肌层增厚、水肿，胃腔扩张、胃内容物潴留，胃蠕动早期增强，晚期减弱 3、全身改变：低氯低碱性碱中毒,31,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻（pyloric obstruction,三、临床表现 1、呕吐，隔夜宿食，呕吐后腹胀缓解 2、查体：全身 脱水、营养不良 腹部 上腹膨隆、蠕动波 振水音 3、辅助检查：X线钡餐造影 胃排空障碍,32,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻（pyloric obstruction,四、诊断 鉴别诊断 1、痉挛性和水肿性幽门梗阻 2、胃癌 3、十二指肠以下的梗阻性病变五、治疗 目的：解除梗阻，消除病因 术前准备：胃肠减压、温盐水洗胃减轻胃壁水肿 改善全身状况 营养 水电解质酸碱平衡 手术方式：胃大部切除术， 胃窦部分切除术加迷走神经切断术 胃空肠吻合,33,一、胃大部切除术 切除远侧胃2/33/4和部分十二指肠球部 理论基础：(1）切除了胃窦部，消除由于胃泌素引起的胃酸分泌;(2)切除了大部胃体，减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞和主细胞。（3）切除了溃疡的好发布位。（4）切除了溃疡本身 胃肠吻合方式：胃十二指肠吻合（ Billroth-I)及胃空肠吻合（B-II 及Roux-en- Y)。,34,胃切除胃肠重建的基本要求： 1，胃切除范围：不应少于60%。 2，溃疡灶：胃溃疡应切除，十二指肠可旷置。 3，近端空肠长度：结肠后6-8cm,结肠前8-10cm. 4，吻合口：一般应2横指（3cm)左右。 5，吻合口与横结肠关系：酌情前或后 6，B-II式吻合的常用方式： Hoffmeister(霍）氏法：后，部分胃-空肠，小弯 Polya(波）氏法：后，全胃-空肠，小弯 Moynihan(莫）氏法：前，全胃-空肠，大弯 v.Eiselsberg(艾)氏法：前，部分胃-空肠，小弯,35,Billroth-I,Billroth-II,Roux-en- Y,消化道重建方式,36,胃肿瘤,分类一、胃癌二、胃肉瘤 恶性淋巴瘤（gastric primary malignant lymphoma) 胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor,GIST)三、胃的良性肿瘤 粘膜上皮良性肿瘤 腺瘤或腺瘤样息肉 间叶组织良性肿瘤 平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、 纤维瘤、神经纤维瘤等,37,胃癌（carcinoma of stomach),发病情况 全球每年新发胃癌100余万，中国占42%，死亡约80万，中国占35%，是胃癌发病率和死亡率最高的国家之一，发病率和死亡率均是世界平均水平两倍多。资料显示：2007年，在我国前10位癌症中,(1）胃癌发病率为第二位，死亡率为第三位；（2）发病率和死亡率的男女之比均为2比1；（3）农村的发病率是城市的1.6倍、农村的死亡率是城市的1.9倍；（4）死亡/发病比率（相当于患病后的病死风险）为第八位。胃癌的发病率随着年龄的增加而显著升高，发病的高峰年龄在50岁80岁，但已逐年呈现年轻化趋势，胃癌中1935岁患者的比例40年来已从1.7%升至当前的3.3% 可发生于胃的各个部位（胃窦幽门区最多、胃底贲门区次之、胃体部略少）,38,1、患有癌前病变：癌前病变是指有癌变倾向的良性疾病，如：（1）慢性萎缩性胃炎，癌变率可达10%；（2）慢性胃溃疡，癌变率低于3%；（3）胃息肉，直径2cm，多发且基底较宽者癌变率高；（4）胃部分切除者，残胃癌变率可达0.3%-10%；（5）其他癌前病变，如巨大胃粘膜肥厚症，疣状胃炎等；（6）胃镜活检病理类型： 异形增生，也称不典型增生，由慢性炎症引起，如发展到重度不典型增生则可认为是癌前病变甚至被认为是早期癌；胃间变（anaplasia ）则癌变机会多；大肠型肠化生与胃癌发生关系密切。2、饮食习惯不良：3、长期酗酒及吸烟：4、有胃癌或食管癌家族史：患者家属中胃癌发病率比正常人群高23倍。5、长期心理状态不佳：6、某些特殊职业7、地质、水质含有害物质：8、幽门螺旋杆菌（Hp）感染：有研究称约半数胃癌与幽门螺杆菌感染有关。国人约60%感染该菌，但仅0.03%的人群患胃癌。,高危人群,39,病理,1、肿瘤位置 1）初发肿瘤 U/M/L 2）残胃癌2、大体类型 1）早期胃癌 病变在粘膜或粘膜下层内（小胃癌0.6-1.0cm,微小胃癌 0.5cm） 肉眼分型：I型隆起型，突起5mm以上； II型浅表型，5mm以内，II a浅表隆起型，IIb浅表平坦型，IIc浅表凹陷型；III型，凹陷型，深度超过5mm。 混合型： 2）为中、晚期胃癌，病变超过粘膜下层，Borrmann分型， I型，结节型，为突入胃腔的菜花状， II型, 溃疡限局型，III型，溃疡浸润型， IV型， 弥漫浸润型（皮革胃,40,病理,3、组织类型 WHO分类 上皮性肿瘤：1）腺癌（乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌及印戒细胞癌）2）腺鳞癌 3）鳞状细胞癌4）未分化癌 类癌,41,病理,胃癌的浸润与转移 1，直接浸润 2，淋巴转移 为主要转移途径 3，血型转移 4，种植转移 女性患者 Krukenburg瘤,42,病理,临床病理分期 国际抗癌联盟（UICC) 分期 T N N0 无（总数15) N1 1-6 N2 715 N3 .16M M0 无 M1 有,43,44,临床表现,1，早期： 无明显症状，一般非特异的消化道症状2，晚期： 疼痛，消耗，梗阻，呕血，黑便等,45,诊断,诊断： 病史及查体，参考价值相对较小 主要靠辅助加查： 钡餐，胃镜，超声,46,治疗,1、手术治疗 手术为主的综合治疗 胃癌根治术应遵循以下要求：1）充分切除原发癌灶 ；2）彻底清除胃周淋巴结 3）完全消灭腹腔游离癌细胞和微小转移灶 胃癌的根治程度： 分A、B、C三级 A级： D大于N，胃切缘1cm内无癌细胞。根治术 B级： D等于N，或胃切缘1cm内有癌细胞。根治术 C级：仅切除原发灶和部分转移灶，尚有肿瘤残 留 ，非根治术。,47,肝十二指肠韧带“骨骼化,48,腹腔动脉分支“骨骼化”,49,50,早期胃癌,（1） T1aM0者： EMR(胃镜下粘膜层切除)、或ESD(胃镜下粘膜及粘膜下层切除)、LWR（腹腔镜下楔型切除术）和IGMR（腹腔镜下胃内黏膜切除术）或手术R0切除D0或D1清扫。（2）T1bM0者：R0切除D2清扫,51,进展期胃癌,T2及以上，M0者：R0切除D2清扫（或可+术前新辅助化放疗）。M1者若局部可切除，为改善生活质量及减轻癌负荷，可行姑息手术，R20切除D0D2清扫。M1者若局部无法切除，行胃肠短路手术缓解或以备胃梗阻、空肠造口留置肠内营养管供肠内营养输入或备用于胃排空障碍或梗阻后,52,胃癌根治术,根治性远端胃大部切除根治性近端胃大部切除根治性全胃切除术,53,胃癌姑息性手术,一、目的：1、减轻患者肿瘤负荷 2、解除症状如幽门梗阻、消化道出 血、疼痛、营养不良等二、方法：1、姑息性切除 2、旁路手术 3、营养性造口,54,腹腔游离癌细胞和微小转移灶的处理,1、腹腔化疗 可在门静脉内、肝脏内和腹腔内获得较高的药物浓度，而外周血中药物浓度较低2、腹腔内高温灌洗 42-45C 蒸馏水，必要时加化疗药物,55,化学治疗,化学治疗（化疗）是指运用药物治疗疾病的方法，旨在杀伤扩散到全身的癌细胞。化疗目的：（1）治愈癌症，使癌灶消失；（2）若不能治愈，则控制癌灶进展；（3）若不能治愈或控制进展，则缓解症状。化疗包括 ： 术后辅助化疗 术前新辅助化疗 腹腔内化疗 动脉灌注化疗,56,靶向治疗,利用癌细胞特有而正常细胞没有的分子结构作为药物作用靶点进行治疗，称为靶向治疗，可减轻正常细胞损害、针对性损伤癌细胞。 如针对HER2阳性胃癌患者 ，赫赛汀（曲妥珠单抗）,57,放射治疗,用放射线杀伤癌组织的手段，称为放射性治疗（放疗）由于胃腺癌对放射线敏感性低，单独放疗效果不佳，在胃癌治疗中是辅助性的。放疗分术前、术中、术后放疗和姑息性放疗（即在不能延长生命的情况下减轻梗阻或疼痛）等四种。,58,中医治疗,59,支持治疗,旨在预防、减轻患者痛苦，改善生活质量，有时生存期有些延长。包括镇痛、纠正贫血、改善食欲、改善营养状态、缓解梗阻、控制腹水、心理治疗等。 胃癌梗阻患者行内窥镜下放置自扩性金属支架 缓解黄疸 皮经肝胆道引流（PTCD）,60,急 性 阑 尾 炎Acute Appendicitis,61,前 言（Introduction）,急性阑尾炎(acute appendicitis)是最常见的急腹症之一，因此有人比喻阑尾炎就象天空中飞去的一只鸟，你猜是什么鸟,62,63,诊断要点(Diagnostic elements),一、转移性腹痛 (migrated abdominal pain)二、局限性右下腹压痛(localized right lower quadrant abdominal pain )三、轻度消化道症状(miner digestive symptom)四、转移需要一定的时间(migration duration)五、血常规WBC (blood test),64,鉴别诊断(Differential diagnosis),一、胃十二指肠溃疡穿孔(gestro-duodenal perforation)溃疡病史，上腹压痛，X线显示膈下游离气体,弥 散 性,转 移 性,65,二、右侧输尿管结 (right urinary tract stones),症状与体征不相符合，症状重，体征轻，尿常规显示红细胞，X线显示阳性结石。,66,三、妇产科疾病(gynecopathy)： 1. 异位妊娠破裂，生育年龄女性，停经史，尿妊娠试验阳性,67,2. 卵巢囊肿蒂扭转,常见下腹部突然腹痛，为阵发性，妇科查体：发病即可触及囊性肿块，阑尾脓肿的形成需要一定时间。,68,3. 急性盆腔炎(acute pelvic peritonitis )、输卵管炎(salpingitis)、部分病人 表现先发烧，有白带增多并嗅味4. 急性肠系膜淋巴结炎(lymphnoditis)，多见于儿童， 常有呼吸道感染病史,69,总之，急性阑尾炎是最常见的急腹症之一，最容易诊断，也最容易误诊，因此，详细地询问病史，认真的体格检查是十分重要的。 Acute appendicitis is one of the most common acute abdominal conditions which can be diagnosed or misdiagnosed easily. Therefore, collecting the history and undertaking a physical examination in detail is of great importance.,结语（Conclusion）,70, 肠梗阻intestinal obstruction,71,Intestinal obstruction,Definition Intestinal obstruction is a partial or complete blockage of the bowel that results in the failure of the intestinal contents to pass through . No.4 of all acute abdominal pain 4% of all acute abdominal pain,72,2.Etiology and classification,根据梗阻发生的原因分类 (1)机械性肠梗阻(mechanical obstruction) 肠腔狭小 (2)动力性肠梗阻(Dynamic Obstruction ) 肠蠕动消失或肠管痉挛，无器质性肠腔狭窄 (3)血运性肠梗阻( ischemic ileus) 肠麻痹,73,其他分类方法,肠壁血运情况 单纯性(simple) 绞窄性 (strangulation)梗阻部位 高位小肠(空肠) 低位小肠(回肠) 结肠梗阻程度 完全性(complete) 部分性(partial)按发展过程 急性、慢性闭袢性肠梗阻（closed loop intestinal obstruction),74,病理生理 pathophysiology,局部变化单纯性机械性肠梗阻 梗阻近端 蠕动增强 肠管扩张 肠壁水肿液体外渗至肠腔或腹腔 血运障碍细菌移位、肠壁坏死或穿孔 梗阻远端 空虚,75,病理生理 pathophysiology,全身变化、体液丧失 血容量下降 水、电解质和酸碱失衡 2、感染和中毒 3、休克及多器官功能障碍,76,体征Physical signs,general condition dehydration or even shock abdominal examination 1.mechanical obstruction 视 dilated loops of bowel 触 叩 听 Hyperactive, high-pitched peristalsis with rushes coinciding with cramps With infarction, the abdomen becomes tender and auscultation reveals a silent abdomen or minimal peristalsis 2. ileus auscultation reveals a silent abdomen or minimal peristalsis,77,临床表现,Assistant examination laboratory examination imaging studies plain abdominal xrays (Supine or upright ) CT Barium enema Upper GI and small bowel series,78,complete small bowel obstruction,Supine radiograph,Upright radiograph,79,CT scan,a patient with partial small bowel obstruction,adhesive partial small bowel obstruction,80,diagnosis,SymptomPhysical signsPlain abdominal X-RAY film,81,1.Does the patient have bowel obstruction?,Symptom 痛(pain) 吐(Nausea and vomiting) 胀 (Abdominal distention ) 闭 (Failure to expel flatus) Signs Peristaltic waves Increasing or crescendoing bowel sounds: high-pitched, tinking, or musical X-ray examination,82,2.Mechanical or Dynamic obstruction,M