重症肺炎的护理查房

重症肺炎的护理查房,1,查房目的,重症肺炎是呼吸系统常见的，又是一种致死率较高的疾病，但却也是一个可防可治的疾病。给重症肺炎患者实施更专科的护理和健康教育。,2,目录,病史汇报专科护理健康教育,3,病史汇报,主诉：心悸伴意识障碍4天入院诊断：1.重症肺炎，2.呼吸衰竭，3.CPR术后现病史：患者于入院4天前出现心悸伴意识障碍10分钟，予当日收入四川省广安市邻水县人民医院。入院后予以紧急行心肺复苏术及气管插管接呼吸机辅助通气，数分钟后心率血压恢复，约1小时后神志恢复正常。在该院住院期间肺部感染仍未控制，仍无法脱离呼吸机，家属为求进一步诊治于2017年1月10日由院外转入我科。平车推入病房，神志清楚，双侧瞳孔等大同圆，直径约2.0mm，对光反应灵敏。带入气管插管距门齿23cm，接呼吸机以SIMV模式辅助呼吸；带入胃管固定好且通畅，置入50cm；带入尿管固定好且通畅，引流出淡黄色尿液。入科时查体：T：36.2 P：92次/分R：21次/分 BP：181/100mmHg。入科后遵医嘱给予重症监护，抗感染，补液等对症支持治疗。,4,既往史：有高血压病史阳性体征：痰培养为鲍曼不动杆菌；胸部CT检查结果回示：1.双肺未见确切感染征象；2.双侧少量胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全；纵隔淋巴结钙化；3.主动脉及冠状动脉硬化；4.胸椎退行性变。导管评分：导管评分6分，压疮评分13分，跌倒坠床评分35分,病史汇报,5,病史汇报,使用舒普深抗感染治疗，随访炎性指标变化。行纤支镜肺泡灌洗，加用氨溴索祛痰，加强痰液引流。加用血必净减轻炎症反应，予以还原型谷胱甘肽钠保护肝脏治疗。输注人血白蛋白纠正低蛋白血症。予以瑞先开展肠内营养支持，观察胃肠道耐受情况，监测血糖水平。积极纠正电解质紊乱。,治疗,6,疾病的转归,1月20日拔出气管插管,1月14日停用丙泊酚镇静,1月11日改为流质饮食,1月24日转入呼吸内科,病史汇报,7,专科护理,护理评估护理问题护理措施护理评价,8,护理评估,一般资料：患者杨祖志，男，69岁，家属对其极关心精神状况：神志清楚。呼吸状况：气管插管距门齿23cm，接呼吸机以SIMV模式辅助呼吸。营养状况：可能营养缺乏，给予肠内营养支持。循环状况：血压平稳，双下肢无水肿。运动状况：无关节畸形。皮肤状况：皮肤完好。免疫状况：免疫力低下。排泄状况：留置尿管，小便正常，大便可自解。消化状况：尚可。心理焦虑恐惧，担心疾病的预后。,专科护理,9,专科护理,护理问题P1 清理呼吸道低效 与气管分泌物增多，痰液粘稠有关P2 气体交换功能受损 与气道阻塞、通气不足有关P3 体温过高 与肺部感染有关P4 营养失调：低于机体需要量 与不能进口进食，机体消耗增加有关P5 语言沟通障碍 与气管插管病人不能发声有关 P6 自理能力缺陷 与患者病情危重，卧床休息等有关P7 焦虑 与生命受到威胁，担心疾病的预后有关。P8 潜在并发症：感染，有窒息的危险,10,专科护理,护理措施1、严密观察患者病情变化，观察生命体征，血氧饱和度及血气变 化，及有无呼吸困难发生。2、严格执行床旁隔离制度，做好手卫生，避免交叉感染。3、保持呼吸机管道通畅，翻身时避免脱落，呼吸管道一周更换一 次，积水杯处于最低位，及时倾倒冷凝水，床头要高3045， 预防VAP的发生。使用呼吸机时保持气道湿化，湿化组液每日 更换。雾化吸入每日4次，必要时吸痰，保持呼吸道通畅，鼓励 咳 痰。观察痰液的量、颜色和性质并记录。4、保持胃管通畅，定时回抽胃管，观察患者是否有胃潴留等情况。 保持尿管引流通畅，患者记每小时尿量，若尿量20ml/h及时 通知医生并配合处理。,11,专科护理,护理措施5、俯卧位通气治疗时的护理：充分镇静：实施前，使用镇静剂药物使患者处于相对镇静状态（建议Rasmay评分-2-3分为宜）。防止窒息：操作前先吸痰，操作中避免气管导管脱出或打折。翻身体位后由于分泌物引流增多，需要加强吸痰次数。而且对于口腔护理等基础护理应安排在仰卧位时完成。管道准备：固定好各导管，将各导管留有足够长度固定在床单位的导管应给予去除，躯干部位的导管应尽可能沿纵轴摆放有利于转身操作。眼部护理：预防眼鼻部受压，放置眼膜擦伤和眼眶水肿，注意观察，给予更换面部位置。,12,专科护理,预防压疮，头部垫高20-30度，气管插管处悬空，头部左右侧位1-2小时更换一次，转身完毕后在面部、双肩部、胸部、髂骨、膝部、小腿部及骨突隆突处垫上辅料或软枕避免受压。肠内营养的患者：长时间使用镇静药可以导致胃残余量增加，需增加监测频率及时调整速度。翻转前0.5-1h前停止肠内营养并抽取胃残余量。翻身方向：可向左或向右翻身，应优先以深静脉导管的位置决定方向如：颈内导管位于右侧，俯卧位通气时应向左转。严密监测病情变化：翻身后应将血流动力学监测重新调零，保证监测数值正确，注意监测生命体征变化及血流动力学、血气分析变化。,13,专科护理,护理措施6、ICU早期活动的护理：需在医生的指导下进行，严密观察患者的生命体征。保持管道通畅，预防管道打折，遵医嘱暂停肠内营养或者静脉输液等操作。循序渐进，以患者感到舒适为宜。保证患者的安全，预防跌倒，坠床等意外发生,14,患者如出现下列不稳定状态，将暂停干预措施：（）生命体征波动显著，收缩压低于12.0KPa（90 ）或高于24.0KPa（180）。（）心率小于 次或大于 次。（）呼吸频率小于 次 或大于 次。（）呼吸机协调功能障碍，降低明显。（）患者感到痛苦、易激惹（表现为非语言性暗示或体态语言）（）新出现的心律失常。,专科护理,15,专科护理,护理措施7、生活护理：注意口腔卫生，使用洗必泰做好口腔护理4次/日，防止口腔感染，预防VAP。做好会阴护理每日三次，做好大小便护理，防止感染。8、用药护理：静脉补液过程中，观察输液是否通畅，穿刺点是否红肿及渗漏，严格执行三查八对，注意药物反应及配伍禁忌。10、做好安全护理，预防跌倒坠床。11、心理护理，与患者加强沟通，鼓励患者，增强战胜疾病的信心，指导患者放松技术：听轻音乐，广播等分散注意力。,16,护理评价,1、及时清除痰液，未发生窒息。2、及时清除呼吸道分泌物，保持气道通畅，病人呼吸形态紊乱得到改善。3、管道固定好且通畅，未发生管道脱落。4、合理应用抗生素，体温在正常范围，感染得到一定的控制。5、每日定时做口腔护理，未发生口腔感染。6、与患者能有效沟通，减少患者焦虑。保持心情放松，积极配合治疗。7、未发生坠床、误吸及脱管。,专科护理,17,健康教育,1、患者入科时，向患者家属讲解ICU的特属性、主管医生、主管 护士、病区环境及探视时间、所需物品。2、进入病区探视需穿戴帽子、口罩、鞋套、不能拍照、不能抽烟。3、及时向家属介绍疾病情况，当天患者的基本病情变化，需要家 属、配合的事项，鼓励患者及家属要树立信心，不抛弃不放弃。 同时又要充分讲解相关病情的愈后效果。4、护士做各种操作前均要告知病人目的，请求配合。进行患者的 日常生活交流，随时鼓励患者要树立信心战胜疾病。,18,5、患者饮食