最佳PEEP与肺复张策略

最佳PEEP与肺复张策略,南京医科大学附属南京儿童医院喻文亮,1, 儿童网,2,我的探索,3, 儿童网,复旦大学儿科医院,女，8岁。原发病：水痘、肺炎、脓毒血症。PaO2/FiO2：130 mmHg心超未提示心衰。,4, 儿童网,5, 儿童网,6, 儿童网,7, 儿童网,处 置,PIP逐渐调高到60 cmH2OPEEP逐渐高到20 cmH2O应用表面活性物质2支,8, 儿童网,9, 儿童网,10, 儿童网,肺出血,均获成功,11, 儿童网,动物实验 (2005-03-31),12, 儿童网,南京的改良,应用于肺出血，获得成功。连续应用两例ARDS小儿，均于维持氧合第17天时，心脏问题死亡。吸痰时提高PEEP至1.5倍。至加拿大后，改小潮气量通气，大获成功，连续救活许多ARDS病儿。全国开展小潮气量研究时，我是急先锋。,13, 儿童网,NIH ARDSnet 应用CPAP 35 40 cmH2O持续30秒治疗96例ARDS病人，发现应用后10分钟及1小时可改善氧合，但不持久，安全性好。Crit Care Med 2003; 31:2592-2597目前欧洲及加拿大有两项多中心临床试验正在进行中。,肺复张手法的研究,14, 儿童网,背景,ARDS肺部病变为不均匀分布，呈重力依赖。不恰当的PEEP可导致肺泡周期性萎陷与复张，加重ARDS业已存在的肺损伤。 N Engl J Med 2004; 351: 389- 390,15, 儿童网,病变前侧轻、背侧重(重力依赖）,Curr Opin Crit Care 2004, 10:549-557,16, 儿童网,Curr Opin Crit Care 2004, 10:549-557,ARDS病人肺部病变不均匀,17, 儿童网,病变肺尖部轻、肺底部重（重力依赖）,18,肺泡周期性萎陷与复张,Barbas CSV. Crit Care Med 2003,19,ARDS病人在肺部下垂区域听到吸气性捻发音 (crackles)或水泡音尤其是吸气末捻发音提示 存在肺泡周期性萎陷与复张. 此时应用肺复张手法及调高PEEP后，罗音可消 失。 Marini JJ et al. Crit Care Med 2004,肺泡周期性萎陷与复张的临床判断,20,21, 儿童网,Recruitment,Basic PrinciplesMethods for RecruitmentExperimental Studies and Clinical TrialsEfficacyHazards,22, 儿童网,23, 儿童网,How Does Excessive Mechanical Stress Inflame the Lung?,“Stretch”,“Shear”,Airway Trauma,24, 儿童网,25, 儿童网,Superimposed,Pressure,(modified from Gattinoni),Regional Spectrum of Opening Pressures,26, 儿童网,20,40,60,80,100,Pressure cmH2O,10,20,30,40,60,50,Total Lung Capacity %,R = 22%,R = 81%,R = 100%,R = 93%,Recruitment is Pressure Dependent,0,0,R = 0%,R = 59%,From Pelosi et alAJRCCM 2001,1/5 of “Recruitable” Units,27, 儿童网,Paw cmH2O,Recruitment and inflation %,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,0,20,40,60,80,100,5 patients,ALI / ARDS,From Crotti et alAJRCCM 2001.,28, 儿童网,Time (seconds),0,30,60,90,-0.10,-0.08,-0.06,-0.04,-0.02,0.00,0.02,0.04,0.06,0.08,IMPEDANCE CHANGES,UPPER LUNG,TOTAL LUNG,LOWER LUNG,CONSTANT FLOW,Amato,Over distended,Under recruited,29, 儿童网,20,40,60,80,100,Pressure cmH2O,10,20,30,40,60,50,Total Lung Capacity %,R = 22%,R = 81%,R = 100%,R = 93%,Full Recruitment Needs High Pressure,0,0,R = 0%,R = 59%,From Pelosi et alAJRCCM 2001,1/5 of All Recruitable Units,How Much Collapse Is Dangerous?It Depends on the Plateau,Shorter Lever ArmIncreased Collapse,30, 儿童网,Paw cmH2O,%,Opening and Closing Pressures,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,0,10,20,30,40,50,5 patients,ALI / ARDS,From Crotti et alAJRCCM 2001.,Some units cantbe kept open by any reasonable PEEP!,31, 儿童网,Paw cmH2O,%,Larger Tidal Volumes Recruit,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,0,10,20,30,40,50,From Crotti et alAJRCCM 2001.,Vt 1,Vt 2,32, 儿童网,Paw cmH2O,%,Some Lung Units May Always Be Opening and Closing,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,0,10,20,30,40,50,From Crotti et alAJRCCM 2001.,VT,Cyclic Collapse?,33, 儿童网,For The Same Plateau Pressure, PEEP Recruits More Effectively Than Tidal Volume,Richard et al,34, 儿童网,Recruitment is Time-Dependent, 40 SECONDS,35, 儿童网,如何选择PEEP,根据经验选择PEEP根据压力容量曲线选择最佳PEEP肺复张策略 高PEEP,36,提高PEEP,1、并非指高PEEP，而是改变原先的低PEEP习惯2、可以避免ARDS相对不张区的周期性萎陷与复 张，减少剪切力所致的肺损伤3、FiO2为0.6时，PEEP一般不能低于10 cmH2O4、PEEP可以据需要调至15 - 20 cmH2O,37, 儿童网,,38, 儿童网,39, 儿童网,Vt (ml),Paw (cmH2O),40, 儿童网,Crit Care Med 2004; 32: 1358-1364,低位拐点,高位拐点,呼气相最大拐点,41, 儿童网,ICU应用PEEP对比,最佳PEEPPEEP level is at low lung volume and below critical opening pressure.PEEP increased to optimize compliance.,42, 儿童网,43, 儿童网,最佳PEEP的选择,最佳PEEP=低位拐点+2 cmH2OHickling数学模型示不是低位拐点而是呼气相最大拐点才是选择最佳PEEP的依据 AJRCCM 1998; 158: 194-202Albecita结合CT研究发现呼气相最大拐点可获得最佳的肺复张 AJRCCM 2004; 170:1066-1072,44, 儿童网,肺复张手法高PEEP,肺复张手法是指在一短暂的时间内以较高的CPAP或PEEP，一般是30-45 cmH2O不等，使尽可能多原先萎陷的肺泡复张，其目的就是把具有潜在复张可能的肺泡都打开。持续时间一般是40秒至两分钟不等 。某些肺泡需要这么长时间才能打开；肺表面活性物质需要一定的时间在新复张的肺泡表面展开重构 。,45, 儿童网,肺复张策略是一种以高PEEP或极高PEEP为手段，促使ARDS病人萎陷的肺泡复张或完全复张、以改善氧合，减轻肺泡周期性萎陷与复张所致的呼吸机相关性肺损伤。,肺复张策略,46,肺复张手法,Amato在应用小潮气量治疗ARDS病人经常运用肺复张手法维持肺的开放. 时机：当病人需暂时脱离呼吸机尤其是意外脱机时 方法：应用CPAP35-40 cmH2O，持续40秒，然后小心地回到设定PEEP水平 Amato MBP, et al. N Engl J Med 1998,47,方法 对22例ARDS病人采用NIH ARDSnet肺保护性通气策略，同时应用肺复张手法，CPAP 40 cmH2O, 持续40秒。结果 观察PaO2/FiO2值 即刻50%有反应，50%无反应 两分钟后有反应组增加203%无反应组增加175 23%Grasso S, et al. Anesthesiology 2002应在机械通气48小时内应用肺复张手法。 Blanch L, et al. Crit Care Med 2004,肺复张手法的研究,48, 儿童网,NIH ARDSnet 应用CPAP 35 40 cmH2O持续30秒治疗96例ARDS病人，发现应用后10分钟及1小时可改善氧合，但不持久，安全性好。Crit Care Med 2003; 31:2592-2597目前欧洲及加拿大有两项多中心临床试验正在进行中。,肺复张手法的研究,49,把肺打开，维持肺的开放！,Lachmann B. Intensive Care Med 1992,开放肺技术,50,开放肺技术,1、若FiO2为100%时，PaO2450 mmHg，表明肺已打开2、把肺打开时的开放压PIP可达50-60 mmHg（包括PEEP）甚至更高，PEEP可20 cmH2O 甚至更高,51, 儿童网,52,时间,气道压力,closed,open,closed,re-open!,keep open,53,Open Lung研究,1如果肺泡里充满水肿液、纤维蛋白及细胞碎片， 开放肺几乎不可能。 Gattinoni L et al. AJRCCM 19982若以间质性肺水肿为主，或外力压迫如腹压过高 引起的肺不张，开放肺有可能。 Crotti S et al. AJRCCM 20013动物实验示肺炎致ARDS肺复张的可能性显著降 低。 Kloot TE et al. AJRCCM 2000,54,现实的选择,无连续动脉血气监测 在其他设定无效，病人趋于恶化时选用若呼吸机一上