无创通气

无创通气,2016年5月17日,1,人工通气是目前治疗或抢救急性严重呼吸衰竭的常用方法。有创通气和无创通气无创通气（noninvasive ventilation) 是一种可以避免气管内插管同时给予正压通气支持的有效方法NIV可用于症状加重时的早期治疗，患者可讲话，保留吞咽反射，保护了气道的防御机制,2,NIV的生理作用和作用机制,改变呼吸呼吸方式阻塞性肺病患者发生呼吸衰竭的主要机制是动态性过度充气，伴有气道阻力增加，阻止了完全的呼气，动态性过度充气改变了横膈的形态，降低其收缩力和耐力。当气道阻力轻度增加（气道分泌物或支气管痉挛），或通气需要量的增加（发热或感染）即可导致呼吸肌衰竭，肺泡低通气，高碳酸血症和呼吸性酸中毒。患者吸气必须更加用力克服吸气时的临界负荷（即内源性PEEP），当气道阻力严重增加时，患者必须用力吸气以增加潮气量,3,NIV的生理作用和作用机制,改善动脉血气有文献报道低氧性呼吸衰竭患者，NIV可改善氧合，但机制尚不清楚,4,NIV的生理作用和作用机制,降低呼吸做功在NIV过程中，患者的跨膈压稳定上升，可改善或恢复呼吸功能，减少膈肌做功，预防呼吸肌衰竭。,5,NIV的生理作用和作用机制,血流动力学作用肺动脉收缩压和平均压降低左室射血分数增加外周水肿可减轻肾素、醛固酮、抗利尿激素不变，儿茶酚胺、心房利钠肽增加,6,NIV适应症,可应用于多种疾病引起的呼吸衰竭，如慢性阻塞性肺疾病急性发作、心源性肺水肿、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征、术后呼吸功能不全，神经肌肉疾病，也可用与拔管后呼吸衰竭加重、哮喘、肥胖低通气综合症、胸廓疾病引起的限制性通气障碍、睡眠呼吸暂停综合症、呼吸康复治疗等。总的来说，NIV适合应用于较轻的呼吸衰竭的治疗,7,NIV的禁忌症,下列患者禁止使用NIV心跳呼吸停止或自主呼吸微弱心血管功能不稳定：低血压、严重心律失常精神状态严重受损：昏迷、缺乏咳嗽反射和吞咽反射、呼吸中枢受损急腹症患者伴有中毒性脑病和腹胀、消化道大出血、穿孔、饱胃脸部畸形最近有面部和颈部手术史不合作,8,NIV的禁忌症,相对禁忌症气道分泌物多严重感染极度紧张严重低氧血症（PaO2小于等于45mmHg）/严重酸中毒（pH小于等于7.2）近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者）严重肥胖上气道机械性阻塞肺炎或新近的心梗不应认为是NIV的禁忌症，但这些患者常需要较高水平的气道正压,9,NIV的实施方法,NIV前的教育患者的合作、患者的舒适感、依从性患者的应急能力，尤其在紧急情况下（如咳嗽、咯痰或呕吐时）教育的内容包括治疗的目的，连接和拆除的方法指导患者有规律的放松呼吸，注意咳嗽和可能出现的不良反应（漏气等）,10,面罩和鼻罩的选择,鼻罩较舒服，不影响吃饭、喝水、咯痰，无效腔小，适用于长期的辅助通气。但它用于严重呼吸衰竭患者时优点不明显，因为这类患者常经口呼吸不合作，气体从口腔漏出影响通气效果，并导致患者与呼吸机不同步。面罩虽增加无效腔，较难耐受，但漏气稍，可用于严重呼吸失代偿的患者或鼻罩失败时,11,NIV的连接方法,平稳的开始NIV是成功应用NIV的关键因素。通常有2总方法 在吸氧状态下将面罩连接，摆好位置和调节好头带的松紧度后再连接呼吸机管道先用BIPAP模式，在4-5cmH2O的压力下，将面罩置于患者面部，待其呼吸几次适应后，用头带固定好，然后再调节呼吸机参数。注意不要在较高的吸气压力下，将呼吸机管道和面罩连接到患者，避免患者感到不能适应而拒绝NIV,12,通气模式,流量或容量促发优于压力触发，流量自动跟踪、体表呼吸感应,13,通气参数的设置（以BIPAP为例）,压力的初始设置IPAP 6-7cmH2OEPAP 4cmH2O吸氧流量 5L/分同步模式（S) 、同步/时间控制模式（S/T）模式、时间控制模式（T),14,进一步调节BIPAP的参数设置,IPAP：每隔10分钟左右调高2cmH2O，以提高支持压力，增加通气量EPAP：每次调高1-2cmH2O以增加功能残气量，当EPAP 调高后，IPAP要相应调高同等数值以保持支持压力水平给氧：适当调节氧流量以改善氧合设置气道压力检测器的高压及低压报警提醒病人如有任何不适，气促加重应及时报告医生、护士。定期进行胸部x线片检测排除气胸,15,NIV 通气参数常用参考值,16,NIV的临床效果,临床反应的评价气体交换pH呼吸频率精神状态治疗1-2小时后复查动脉血气，如PaCO2下降大于16%，pH7.3、PAO240mmHg，提示初始治疗有效，建议继续无创通气，否则应尽快调整治疗方案或改有创通气,17,下列因素提示NIV的成功率低：严重呼吸衰竭、严重肺炎、气道分泌物多、排痰能力差、患者不合作、严重酸血症（pH15、治疗1-2小时后效果不明显等,18,使用时间,决定于疾病的严重程度，多数文献报道每次用3-6小时，每天1-3次急性呼吸衰竭3-7天，慢性呼吸衰竭每天治疗大于4小时，2个月后行疗效评估，有效者可长期应用。NIV 用于呼吸衰竭的早期，使用3-6小时后可中断10-20分钟。若患者情况严重，一般连续应用12-24小时，只有在临床情况好转后可稍停一会,19,监测指标,除有创通气的监测指标外，尚需严密监测有无胃胀气、误吸、面部皮肤损伤、胸腹矛盾运动等因NIV为部分辅助通气，需要患者保持正常的呼吸驱动，使用NIV过程中，患者应保持清醒，不能持续静脉镇静,20,NIV使用过程中常见的问题及解决方法,上机后出现不同步,21,前2种情况主要由于病人初次使用呼吸机，精神紧张造成对病人进行辅导示范如果病人甚至清楚能够配合，则提醒其闭口呼吸，如病人不能配合则可换用口鼻面罩第3种情况，检查机器，必要时维修,22,上机后患者诉呼吸困难不改善或加重,可能存在没有发现无创通气的禁忌征排除禁忌症机器送气是，病人因不适应而主动屏气，造成吸气时间过短、上机后病人主动努力深呼吸，造成呼吸困难加重、精神紧张造成自我症状加重训练病人使适应机器吸入氧流量或氧浓度过低必要时调节给氧量支持压力不够调节压力病人内源性PEEP过高，而EPAP不够调高EPAP,23,潮气量显示数值不稳定,BIPAP所显示的潮气量是病人每次呼吸实际呼出潮气量的估值，是一个实测值，受支持压力、病人努力程度及气道阻力和肺弹性阻力等影响，是变化的。,24,潮气量过小,