胆胰十二指肠汇合部穿孔的处理

胆胰十二指肠结合部穿孔的处理Treatment of Perforation of Biliopancreaticoduodenal Union Area,1,胆胰肠结合部是指胆管、胰管和十二指肠的汇合部位，其中心位置是Vater 壶腹或十二指肠乳头，而其范围则更大，还应包括胆管的胰后段、胰管的胰头段及十二指肠乳头开口所在的十二指肠肠段（多为十二指肠降段）。此部位也是胆汁、胰液和胃肠液体的汇合之处。,胆胰肠结合部医源性损伤的术中发现与处理-彭承宏 中国实用外科杂志2013 年5 月,2,1984.092005.06共治疗（包括院外会诊）胆胰十二指肠结合部穿孔病人13例穿孔原因例数死亡术中胆道探子损伤63EST损伤 7 3,3,常见原因：1、胆管探查术，胆道探子穿通: (1)向十二指肠肠腔内穿孔 胆管十二指肠瘘 (2)向十二指肠壁外穿孔 腹膜后脓肿2、内镜括约肌切开术（EST）： (1)切口过长 (2)前切(Precut),4,胆管前壁十二指肠腔内穿孔,5,6,7,发生率1、胆总管探查术致穿孔(1)、胆管前壁十二指肠内瘘 约2%(2)、胆管后壁十二指肠外瘘 约0.1%2、EST切开过长 约1%,8,临床表现： 胆管十二指肠内瘘: 仅少量出血无任何临床表现，常在术后ERCP时发现瘘口。,9,临床表现：腹膜后胆胰十二指肠瘘,胆道探子损伤 EST损伤 3-4 0天 天 术后当天腹痛内 0天 无 数小时后皮下积气 特 右大腿，右胸双颈皮下殊 3天 腹痛进入缓解期4天 4天 右腰痛、呃逆、低烧 5天,10,右腰痛扩散到右背、右肩胛 6天 自觉右腰背发炎，血象轻度升高 7天 右腰背红肿，发烧38 10天腰痛加剧，右髂窝包块，高烧 15天 高烧，右阴囊积液，右下肢活动障碍 20天 十二指肠梗阻 25天腰痛，呕吐，发烧三联症持续发展 3060天,11,反复开腹引流胆汁、胰液、胃液、十二指肠液外漏 腹膜后组织坏死出血感染、出血、消化液漏，衰竭、死亡,12,诊 断,早期：1、手术使用探子探查胆管下端，应考虑到有此可能。2、手术后不明原因的右腰痛，应引起注意3、EST后2天内经常检查皮下气肿4、发现可疑应作B超，CT检查。,13,警惕各种现象的干扰穿孔后5天内，症状不明显，手术后的病人症状可被术后切口痛掩盖，而EST后的病人第23天可以出现腹痛缓解期，压痛可以减轻。早期体温不一定很高早期血象不一定升高，只有中性粒细胞较高早期B超检查一般无阳性发现,14,早期漏诊病例举例 例1、手术损伤： 女50岁，手术：2000年5月24日，胆总管探查，探子捅穿后壁 术后：d1-4 T38 “恢复”顺利，3日排气，拔除胃管d5 T37.8 诉右腰痛，医生说是睡太久，进半流食无不良反应d8 T37.8 WBC13.4，N 0.83，右腰痛加重，医生说没问题d10 T38.1 右腰背部皮肤发炎，浮肿发红d14 T37.8 胃胀不消化，左上腹鼓包并有蠕动波，B超见右肝下积液， 认为是：术后胰腺炎。D18 T38.5 B超见右肾前积液，穿剌抽出粘稠脓液，以为万事大吉d25 T37.5 开始出现下午呕吐d30 T37.8 呕吐隔餐，隔夜饮食，患者急聚衰竭,贫血、黄疸,下肢浮肿 d42 T39.2 由当地转来我院，已接近死亡,15,早期漏诊举例：例2：EST损伤: d0 因胆总管结石作EST d1 腹痛，查血AMS1100U，认为是EST造成轻微AP . d2 腹痛减轻，继续按AP处理 d3 出现右背，右腰痛，继续观察。 d4 T37 ，WBC 5.7，N 0.91, CT:胰周、胰后、肾后大量气体影， 确定为穿孔！立即手术，总管切开取石,T管引流，十二指肠后置乳胶管引流，另在盆腔内放一乳胶管引流。 d5 T37.2 ， WBC 4.1 ， N 0.87 ，乳胶管引流量不多 d11 高烧、寒战，腹胀， P：120 ，R28 ，血压，引流管周围出 血，阴囊 血肿，右髂窝红肿，右大腿活动受限。连夜手术，腹 膜后发臭。大量红色烂鱼肉样组织，可随手抓出来。 d13 呼吸困难，皮下广泛出血，胃出血，胆汁停止分泌(12ml/24h) d14 死亡,16,腹膜后胆胰十二指肠瘘的CT特点:,早期：1、胰头后方软组织散在气泡(EST后多见)2、右肾前筋膜增厚3、右肾周少量积液4、右侧腹壁软组织增厚后期：1、胃内多量潴留液体2、十二指肠球部扩张，降段呈鸟嘴状狭窄3、胰头，胰体水肿增厚，密度不均4、右肾向腹侧抬起较右肾高(离腹壁近)5、右肾下极处可见环绕右肾后方的月芽形积液区，积液区内可见气体及“固体”夹杂6、腹膜后积液区可延伸到右髂窝7、胰体后方可出现积液区并向右侧延伸8、右侧腹壁增厚,17,18,19,临床上遇到的绝大多数是医源性损伤，主要表现为穿透性损伤，包括胆管、胰管及肠管的穿透伤；其次为创伤，包括穿透伤和顿挫伤。医源性损伤可分开放性手术操作造成（最常见的是胆管远端取石不当的造成损伤）及非开放性手术操作造成如内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查或治疗。开放性手术造成损伤的管道是胆管，无论是否合并其他组织结构的损伤，胆管一定先受损，再根据胆管受损位置，可能同时损伤胰腺、胰管、壶腹及十二指肠等。ERCP 损伤的管道，则不确定，可以是胆管，也可是胰管，依胆胰管汇合的方式及汇合的角度而定，有时甚至可以是十二指肠。,20,可造成胆胰肠结合部损伤的操作分为三大类，腹腔镜胆总管探查取石术（LCBDE）、ERCP 和开腹手术。而开腹手术中，容易造成胆胰肠结合部损伤手术操作又分两种。一是远端胆管的取石术；二是保留十二指肠的胰头切除术或是胰头部肿瘤局部切除术。,21,远端胆管取石时，使用探条、取石钳或血管钳等硬质器械取石或使用软质导管探查，操作不当很容易造成胆管穿孔。而试图将胆管末端嵌顿结石推入十二指肠的操作是最易造成局部损伤的错误操作。此外，易造成损伤的局部组织原因有硬质结石、结石嵌顿紧密，胆管炎症狭窄、充血水肿、纤维增生等病变。,22,1.1取石造成损伤的术中发现有两种情况,一是主动发现，操作者在操作结束后确定或怀疑有医源性损伤，主要有以下情况：（1）操作时有用力失控的脱空感，器材尖端突破胆管壁。（2）器械尖端有滞涩感，损伤胆管壁后器械尖端在胰腺实质内有时会有滞涩感。（3）器械插入方向与胆道走行不一。（4）直接在胰后或十二指肠后方看见器械尖端。（5）胆道镜发现穿孔。此时术者如不确定是否有损伤存在，会主动向胆管远端注水或注美蓝，观察是否胰头十二指肠周围有水肿或蓝染来确定损伤。,23,二是被动发现，即术者操作结束后并没意识到损伤发生，而是在置入T 管、缝闭胆管、注水冲洗胆管时发现胰后或十二指肠周围有水肿或漏水时才确诊。主动发现者多为高年资医生，被动发现者则多为低年资医生。,1.1取石造成损伤的术中发现有两种情况,24,1.2 胰头局部切除造成损伤的术中发现,胰头部胰管结石、慢性胰腺炎、胰头部良性肿瘤等病变是保留十二指肠的胰头切除术或胰头肿瘤局部切除术的适应证。在手术过程中，切线靠近胆管胰后段或肿瘤紧邻胆管胰后段或胰头段主胰管，均可能造成胆胰肠结合部损伤。表现为切面发现胆汁或清亮的胰液，仔细检查可发现破损的胆管侧壁或胆管断端、破损的主胰管胰管侧壁或断端。,25,1.3 ERCP 所致损伤的术中发现,ERCP 相关的胆胰肠结合部损伤的发生部位主要有十二指肠壁、乳头壶腹部周围、胆总管以及复合损伤等。根据损伤位置和损伤机制的不同，可将ERCP 相关的胆胰肠结合部分为4 类：（1）十二指肠侧壁损伤，通常由内镜导致，常创面大，远离壶腹部；（2）乳头壶腹部周围损伤，通常和乳头肌切开过深、过大相关；（3）远端胆管损伤，通常与导线和网篮有关；（4）仅有腹膜后积气，通常由肠腔高压空气充气导致。,26,1.3 ERCP 所致损伤的术中发现,术中发现主要有以下表现：（1）病人可出现腹部或背部疼痛，有腹膜炎体征或者气腹、气胸及皮下、纵隔气肿等表现。（2）ERCP 操作时常可在损伤周围发现造影剂的片状或管状渗漏；胸腹部平片或透视检查可发现腹腔内、腹膜后、胸腔及纵隔积气等；CT 检查可见腹腔内、腹膜后积气、积液等表现。（3）内镜仔细检查下可见明显穿孔或出血即可诊断。,27,2 损伤处理,胆胰肠结合部的医源性损伤应定义为严重损伤，一经查实确诊，应高度重视，仔细操作，妥善处理。处理不及时或者处理不当则后果严重，甚至造成病人死亡。,28,2.1 确定损伤部位和严重程度,处理损伤前，明确损伤的确切部位及其严重程度至关重要。可扩大手术切口，T 形切口和反L 形切口可获得更好的显露。Korcher 切口显露胰头后方，有时为了使胰头后方有更好的显露，应游离十二指肠水平部全程，甚至打开屈氏韧带左侧的横结肠系膜根部。于胰头后方用纱垫托起，使胰头由原来的水平位，托成垂直位或更大的左斜位便于精确操作。十二指肠胰头游离完成后，可用注水法或注射美蓝来确定损伤的大致位置，再仔细分离解剖来确定损伤程度。,29,2.2 损伤修补术,穿透性损伤首先考虑采用损伤修补术来处理。胆管的胰后段穿透性损伤最常见，此段后方常覆盖一层胰腺组织，其厚度因人而异。胰腺组织较薄时，很容易就可显露破损胆管。根据胆管破损口的大小、形态及破损处胆管口径来确定缝合修补方法。尽可能选择横行缝合胆管以避免狭窄，也可斜行修补。如破损处胆管口径够大，也可纵行缝合，一般不会造成修补后狭窄。精确的缝合，应在放大镜或显微镜下，用6-0 的prolene 或PDS-连续缝合修补。,30,2.2 损伤修补术,如条件不允许，也可用5-0 的丝线间断缝合。缝合时边距不可过大，确保不会造成狭窄。修补时可经胆总管探查口向下插入探条，不仅可明确胆管胰后段的走行方向、探明胰后段表面覆盖胰腺组织厚度，还可方便缝合，避免修补时缝针钩到后壁，确保胆管通畅。有时胆管胰后段后方的胰腺组织稍厚，需要刮开这层组织方能清楚显露。应用彭氏多功能手术解剖器（PMOD）可方便操作。如果胰后段胆管后方胰腺组织较厚，建议不要刻意去显露破损胆管，而是采用缝合胰后破口，然后行胆道分流。,31,2.3 胆道分流,对于修复不确切的胰后段胆管损伤，或修补后胆管狭窄明显或胆管无法修复者，应分流胆道。即将胆管在胆囊管汇入处附近离断，远端关闭，近端行胆肠Roux-en-Y 吻合术。此外，对胆管损伤修复不满意，但无明显胆管狭窄者，也有人采用胆汁分流术。即临时阻断胆管通路，将胆汁经置入管道全部引出体外，待损伤痊愈后拔除管子，恢复胆管通畅。,32,2.3 胆道分流之胆汁分流,方法一，采用与胆总管口径相当，或略粗的T 管，将插入胆管远端的短臂用丝线扎闭，插入胆管近端的短臂保持通畅，T 管引流操作完成后，胆汁将全部经T 管引出体外；,33,2.3 胆道分流之胆汁分流,方法二，采用Forley 导尿管，将气囊以远的部分丝线扎闭，在气囊近端剪一侧孔，注意不要剪破气囊通道。将制作完成的导尿管经胆管探查口向胆管远端插入，将气囊注水充盈，阻断胆汁流经胆管破损处，缝闭胆道探查口并固定导尿管。此法还应注意两点，一是气囊不能压迫胆管破损处，以免影响愈合；二是妥善固定，保证侧孔不会滑出胆管，造成胆瘘或胆道梗阻。,34,2.4 肠道分流,也称十二指肠憩室化，即胃肠改道。关闭十二指肠球部或胃窦部关闭，再行胃肠吻合，使胃液不再经十二指肠而直接进入空肠。此方法用于胆胰肠结合部损伤中单独或同时存在十二指肠损伤的病人。由于损伤位于胆胰合流处附近的十二指肠，难以妥善修补又不造成胆胰管狭窄，所以胃肠改道是促使损伤愈合的重要措施。问题是损伤后的即刻手术中，术者很难下决心作胃肠改道，认为创伤过大，又难以对病人及家属交待。,35,2.4 肠道分流,笔者建议，一旦确诊是胆胰合流处旁的十二指肠穿透性损伤，都应同时行胃肠改道术。至于ERCP 操作中造成的十二指肠对系膜侧的穿透性损伤，则视情况而定。对修补满意病人，则无须行胃肠改道。也有学者提出暂时性改道的方法，即用可吸收缝线在幽门前作全层间断贯穿交锁缝合，暂时阻断胃十二指肠通路。在距屈氏韧带15 和20 cm 处分别行空肠造口置管，近端导管逆行插入十二指肠破口附近作为十二指肠减压管，远端导管用作空肠营养管。对于此法笔者没有做过尝试，无法评价，但对此法心存疑虑。,36,2.5 空肠营养性造口术,估计术后一段时间内不能恢复正常饮食的病人，都应该行空肠营养性造口术，尤其是同时有十二指肠损伤修复的病人。建议采用细针穿刺营养造口，创伤小，管子细，并发症少。对于已行胃肠改道的病人，术后多能恢复正常饮食，一般可以不作空肠营养性造口术。,37,2.6 腹腔引流,通畅又充分的腹腔引流是胆胰肠接合部损伤处理的关键部分之一。即便是做了胆肠分流，仍有可能出现胰腺及十二指肠分泌液的渗漏和积聚，造成局部严重感染，甚至全身性感染。腹腔引流应采用三腔管，至少应放置两根以上，以保证充分引流。,38,作者采用自制的三腔管，用1 根28 号乳胶管，1 根14 号导尿管（或14 号吸痰管）及1 根8 号导尿管（或直径2 mm 的硅胶管），制作而成。28号乳胶管前段打多个小孔，8 号导尿管缝扎固定于其管腔外，14 号导尿管插入其管腔内。前者注水，后者吸引。这样可以充分引流，同时又保持通畅。,39,置管的具体部位：可在Winslow 孔置1 根，此管在小网膜囊内及右肝下均应有侧孔。在胰头后方置1 根，位于损伤修补处旁。右结肠旁沟置1 根，补充引流，使可能流向盆腔方向的积液得以引流。,40,2.7 ERCP 相关胆胰肠结合部损伤的术中处理,根据损伤类型的不同通常采取不同的处理原则：型损伤即十二指肠损伤，一般采取手术治疗；、和型损伤一般可采取保守方法治疗。但具体的治疗方法需要根据病人的症状和体征、创伤的大小及时间、影像学表现、病因是否解除以及局部的解剖特点决定。不论手术治疗还是单纯保守治疗，损伤的恢复都要建立在胆胰液、胃液及漏出液的充分和通畅的引流，全身的抗感染治疗以及良好的蛋白营养支持的基础上。,41,一般认为，对于型损伤的病人应及时进行手术治疗，具体的手术方式有以下几种