新生儿黄疸的诊断

新生儿黄疸的鉴别诊断与治疗,麦丽珊,1,黄疸的生理,2,正常人血清胆红素含量为1.7117.1umol/L,若其含量升高，谓之高胆红素血症。胆色素是胆素、胆红素、粪（尿）胆素等一类化合物的总称，主要是血红蛋白的产物。,3,胆红素的来源,80来自衰老的红细胞20来自无效造血释出的血红蛋白及其他铁卟啉的化合物（旁路胆红素）,4,在血浆中的运输,呈游离状态 未酯化非酯型胆红素（间接胆红素），脂型，容易透过生物膜，与白蛋白结合成复合物，分子量大，不能通过肾脏随尿排出。,5,肝细胞对胆红素的摄取和运转,蛋白、蛋白间接胆红素白蛋白肝 细胞内质网肝细胞膜,6,肝细胞对胆红素的结合和转化,胆红素 胆红素葡萄糖 醛酸酯（结合胆红素、直接胆红素）,7,肝脏对胆红素的排泄,毛细胆管肠道,8,胆红素在肠中的转变与尿胆原的肠肝循环,肠道细菌酯型胆红素 尿胆 原、粪（尿） 胆原,9,尿胆 原、粪（尿）胆原,80%从粪便排出20重吸收入血门静脉肝胆汁,10,新生儿胆红素代谢特点,11,胆红素产生增加,1）新生红细胞寿命短：为7090天（成人为120天）。2）旁路胆红素来源增多：新生儿生后短期内停止胎儿造血，使旁路胆红素的来源增多。3）红细胞数量过多：胎儿在宫内处于低氧环境，刺激红细胞生成素的产生，造成了较多的红细胞，出生后新生儿建立呼吸，血氧浓度提高，使过多的红细胞被破坏。,12,2.肝细胞结合胆红素的能力低下,蛋白含量极微，仅为成人的520，生后510天迅速达到成人水平。,13,3.肝细胞结合胆红素的能力不足,肝细胞结合胆红素的酶系统不成熟，葡萄糖醛酸转移酶含量极低，活力为正常的030%，一周后接近成人水平。,14,4.肝细胞对胆红素排泄缺陷,胆红素产生过多或其他阴离子增加都会引起胆红素排泄发生障碍，特别在早产成就儿尤为突出，可出现暂时性肝内胆汁郁积。,15,5.肠肝循环的特殊性,刚出生的新生儿，肠道内无细菌，因此没有尿胆原的形成。 新生儿小肠腔内的-葡萄醛酸苷酶在偏碱性的情况下，可很快使结合胆红素分解，脱去葡萄糖醛酸基重新转变为脂溶性的未结合胆红素，迅速从肠道吸收，一部分从粪便排出。,16,生理性黄疸(Physiologic jaundice),足月儿生理性黄疸多于生后23天出现，黄疸程度较轻，血清总胆红素不超过220.6umol/L(12.9mg/dl)，黄疸生后45天达高峰，710天消退，一般无任可症状。早产儿生理性黄疸较足月儿多见，于生后35天出现，黄疸程度较重，消退也慢，可延长到24周，血清胆红素不超过255umol/L(15mg/dl),极低体重儿有发生核黄疸的危险。,17,病理性黄疸,生后24小时内出现黄疸，胆红素浓度102umol/L(6mg/dl)。足月儿血清胆红素浓度220.6umol/L (12.9mg/dl)，早产儿255umol/L (15mg/dl)。血清结合胆红素34umol/L(2mg/dl)。血清胆红素每天上升85umol/L(5mg/dl)。黄疸持续时间较长，24周，或进行性加重。,18,几种常见的病理性黄疸,19,病理性黄疸的分类,20,胆红素生成过多,红细胞增多症血管外溶血同族免疫性溶血感染肠肝循环增加：先天性肠道闭锁、巨结肠、胎粪排泄延迟、母乳性黄疸。血红蛋白病红细胞膜异常：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷、遗传性红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、维生素E缺乏等。,21,肝脏摄取和结合胆红素功能低下,缺氧： UDPGT活性受到抑制。Crigler-Najjar综合征：先天性UDPGT缺乏。Lucey-Driscoll综合征：妊娠后期的激素抑制UDPGT活性。药物：磺胺、水杨酸盐等可与胆红素竞争Y、Z蛋白位点。其它：先天性甲状腺功能低下、先天愚形。,22,胆汁排泄障碍,新生儿肝炎先天性代谢缺陷病：半乳糖血症、果糖不耐受症、糖原累积病等。胆管阻塞。,23,高未结合胆红素血症,24,一、新生儿溶血病,以血型系统最多，血型系统次之。,25,临床表现：,水肿：胎儿水肿，溶血患儿此症状少见。黄疸：溶血症，黄疸常在生后24小时内出现，迅速加深，34天达高峰，可超过342umol/L(20mg/dl)； 溶血症患儿常在生后2436小时出现黄疸，逐渐加深，血清胆红素可高达256.5nmol/L(15mg/dl)以上。贫血：红细胞破坏。肝脾肿大：程度不一，主要原因与骨髓外造血有关，溶血症较溶血症严重。,26,辅助检查:,母亲血型:Rh阴性或O型血;Coombs test, 游离抗体,游离抗体释放试验.,27,二、红细胞葡萄糖6磷酸脱氢酶缺陷症(erythrocyte glucose-6-phosphate dehydrogenase),不完全性显性遗传病，广东、广西多见。新生儿出生时无症状，生后3-4天出现黄疸，4-7天达高峰。常因口服或接触氧化剂而加重黄疸。值偏低。,28,三、母乳性黄疸(breast milk jaundice),与肠肝循环增加有关。早发型：黄疸出现在生后34天，高峰在57天；迟发型：黄疸出现在生后68天及生后数月。停止母乳喂养后的35天黄疸减退，若再开始给予母乳喂养，黄疸可重新出现，临床无其他症状。诊断时要排除引起新生儿黄疸的其他疾病。,29,四、甲状腺功能低下(congenital hypothyroidism),黄疸是本病的早期症状之一。还表现为反应差，体温不升，食欲低下，便秘，少哭或不哭，汗少。测甲状腺功能可确诊。,30,五、其他,头颅血肿红细胞增多症脑室内出血早产儿维生素E缺乏胎粪排出延迟高铁血红蛋白血症,31,高结合胆红素血症,32,一、新生儿肝炎,病原菌：乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、细菌、弓形体等感染。,33,表现：,1.生理性黄疸持续不退或生理性黄疸消退后又复现； 2.消化道症状：呕吐、拒奶、食欲不振、腹胀、腹泻，大便色黄或白陶土样或黄白相间。 3.体查：肝脾大。,34,实验室检查：,结合胆红素和未结合胆红素均升高肝功能异常AFP满月仍然阳性血清学检查及病毒分离,35,二、先天性胆道闭锁,须与新生儿肝炎鉴别。,36,其他,1 1抗胰蛋白酶缺乏症2 家族性婴儿肝内郁积症3 脑-肝肾综合征,37,混合性胆红素增高症,38,病因：,感染是引起新生儿混合性黄疸的重要原因细菌：葡萄球菌、大肠杆菌病毒：巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒所致宫内感染多见其他：梅毒螺旋体、弓形体、钩端螺旋体,39,新生儿败血症(neonatal septicemia),全身症状：多伴有体温升高或不升，不吃奶，呼吸不规则，嗜睡，可出现贫血；黄疸：早发黄疸常在生理性黄疸基础上加重，胆红素浓度随病情进展而持续增高。重者可发生核黄疸。晚发黄疸可不明显。肝脾肿大。感染灶症状：多为脐部感染，实验室检查：1）血培养；）血常规：WBC升高，增多，核左移，有中毒颗粒；3）血小板下降至100109/以下，Hb及RBC计数也可下降。,40,半乳糖血症,属常染色体隐性遗传。,41,胆红素脑病(bilirubin-encephalopathy),由于间接胆红素进入中枢神经系统引起的病变。血清胆红素超过342umol/L时就有发生核黄疸的危险。促进或影响核黄疸的因素很多，除胆红素浓度外，还有：血浆白蛋白的含量、新生儿的成熟度、机体的状态，如酸中毒、缺氧、低血糖、低体温以及某些药物有关。,42,胆红素脑病的临床表现,警告期：1.肌张力减退 2.嗜睡 3.吸吮反射弱痉挛期：4.发热 5.痉挛恢复期：上述症状消失后遗症期：手足徐动、落日眼、听觉障碍、牙釉质发育不全（还有智力低下、抽搐、阵挛、抬头乏力及流涎等）,43,黄疸的鉴别诊断,1.要详细询问病史和体格检查2.选择适当的实验室检查3.有适应症者进行肝活体组织检查4.影像诊断,44,病史,生后24小时出现黄疸Rh或ABO溶血病和宫内感染。黄疸出现或明显加深在第4-5天以后败血症、出生前或后的病毒感染、胎粪排出延迟生理性黄疸期已过，黄疸持续加深线乳性黄疸、感染性疾病、球形红细胞增多症。尿黄、大便发白胆道闭锁或狭窄、新生儿肝炎、遗传代谢性肝病、各种原因引起溶血后阶段所发生的胆汁粘稠综合征。,45,体查,面部与躯干皮肤黄生理性黄疸四肢及或手、足心均出现黄疸病理性黄疸，TBIL255 umol/L。黄疸的颜色较鲜明有光泽呈桔黄色或金黄色以未结合胆红素为主黄疸夹有暗绿色，凡登白试验呈现双相结合胆红素的增高黄疸+病态+贫血+皮肤出血点+肝脾肿大新生儿溶血症、重症感染重度黄疸+神经系统症状（神萎或激惹、肌张力减低或增高、吸吮反射弱、凝视）胆红素脑病、中枢神经系统感染,46,实验室检查,RBCHbRh溶血病或感染性疾病RRBC达40-50%Rh溶血病有核红细胞10个/100个WBC血型（ABO和Rh系统）红细胸脆性试验遗传性红细胞增多症、自身免疫性溶血症红细胸脆性试验地中海贫血、缺铁性贫血G-6-PD活性测定血清特异性血型抗体检查是诊断新生儿溶血病主要依据。,47,实验室检查,总胆红素(TBIL)和结合胆红素(DBIL,IBIL)转氨酶反映肝细胞损害较为敏感的指标碱性磷酸酶反映胆道阻塞性或炎症性的一项指标。血浆蛋白和凝血酶原反映肝细胞合成功能。甲胎蛋白（AFP）新生儿肝炎。（,48,肝活组织检查,慎重选择,49,影像诊断,1超声：在胆道系统疾病时，如胆管囊肿、胆管扩张、胆结石、胆道闭锁、胆囊缺如等都可以显示病变情况。2核同位素扫描：可以精确估计肝脏大小和血管畸形。3计算机断层摄影（CT）：对肝胆系统中的胆囊扩张、囊形畸形、肝脏肿瘤手术前准备，其所显示的图像优于超声。,50,病例一,男婴，36小时，因生后一天出现皮肤、巩膜黄染从爱婴区转入新生儿科。体查：全身皮肤巩膜明显黄染，TCB17mg/dl。精神反应良好，心肺听诊正常，腹软不胀，肝右肋下1.5cm,脾左肋下未及。 从以上资料，本病人考虑由哪种疾病引起黄疸？还须作哪些相关检查确诊？,51,病例一,患儿母亲产前体温正常，无胎膜早破史。婴儿出生后体温正常，吮奶好。,52,病例一,母亲血型A型，父亲血型AB型。,53,病例二,男性婴儿，15天，因发现皮肤黄染10天，进食少1天就诊。 患儿在本院顺产出生，出生时母亲无胎膜早破，无发热，一直母乳喂养，5天前从本院回家后开始出现皮肤黄染，进行性加重，未诊治。昨天发现婴儿进食减少，疲倦，遂来就诊。患儿衣服予樟脑防虫。体查：足月儿外貌，体温正常，呼吸平顺，无发绀，前囟平软，两肺呼吸音清，未闻及啰音，心脏听诊正常。腹软不胀，肝右肋下1.5cm,脾左肋下未及，四肢肌张力正常。,54,病理性黄疸的治疗,55,一般治疗,保温能量供给纠正缺氧控制感染,56,药物治疗,肝酶诱导剂：诱导肝细胞微粒体促进葡萄糖醛酸转移酶的生成；增加肝细胞蛋白的含量及肝细胞膜的通透性，提高肝细胞摄取未结合胆红素的能力。鲁米那、尼可刹米肾上腺皮质激素：抑制抗原抗体反应，降低红细胞膜的脆性，减少溶血，活跃肝细胞酶系统，促进葡萄糖醛酸与未结合胆红素的结合，有利于胆红素从体内排泄。,57,药物治疗,白蛋白：减少未结合胆红素的游离状态。纠正酸中毒：碳酸氢钠,58,光照疗法,1. 蓝光能使高未结合胆红素转变成水溶性的胆红素异构体。2. 适用于各种原因引起的新生儿高未结合胆红素血症，如同族免疫性溶血病（母婴Rh、ABO血型不合），G-6-PD缺乏，感染，血肿等。 3. 光疗不能代替换血疗法，但在一定程度上可减少换血次数 。,59,光照疗法副作用,1）发热：荧光灯热能所致；2）腹泻：光疗分解产物经肠道排出时刺激肠壁引起。注意补充水份。3）皮疹：原因不明。4）核黄素缺乏与溶血：核黄素也能吸收蓝光分解。可短期补充核黄素。,60,光照疗法副作用,5）青铜症：血清结合胆红素高于68.4umol/L且血清谷丙转氨酶、碱性磷酸酶升高时，光疗后可使皮肤呈青铜色，应停止光疗。6）低血钙：一般无临床症状，只要使用钙剂或者停止光疗，低钙可以