第七章急性中毒的救护

第七章 急性中毒,急危重症护理学,第一节 概 述,毒物毒物是指在一定条件下以各种形式和剂量作用于人体，产生对人体有害的生物学反应和病理变化，导致机体功能严重损害甚至危及生命的外来物质，包括化学品、药物、植物和气体等。,1,第一节 概 述,中毒：因摄入毒物而产生的一系列危及生命的病理生理改变和相应症状。急性中毒：摄入毒物后短时间内出现中毒表现者称为急性中毒。急性中毒发病急骤、症状凶险、变化迅速，如不及时救治，常危及生命,1,病 因,职业性中毒：有毒原料、中间产物或成品生活性中毒：误食或意外接触有毒物质、 用药过量、自杀或故意投毒 谋害。,1,毒物吸收、代谢和排出,吸收：主要经呼吸道、消化道、皮肤黏膜、血管等途径进入人体代谢：主要在肝脏代谢；少数在代谢后毒性反而增加（对硫磷氧化成对氧磷）排出：主要经肾排出，也可经呼吸道、消化道、皮肤、腺体、胆道等排出,1,中毒机制,1. 局部腐蚀刺激,2. 缺氧,3.麻醉作用,5.干扰细胞膜或细胞器的生理功能,4.抑制酶的活性,6.竞争受体,1,严重食物中毒,2002.9.14，南京江宁汤山200人严重食物中毒,1,第二节 中毒的护理评估,1,病 史,1,临床表现,1,临床表现,1,临床表现,1,临床表现,1,临床表现,1,临床表现,1,临床表现,1,临床表现,1,辅助检查,1,病情判断,深度昏迷。严重心律失常。呼吸功能衰竭。高血压或休克。肺水肿。癫痫发作。高温或体温过低。少尿或肾功能衰竭。,1,救治与护理,立即终止接触毒物清除尚未吸收的毒物促进已吸收毒物的排出特效解毒剂的应用对症支持与治疗,1,第三节 护理措施,（一）清除体表毒物吸入性中毒的急救：应尽快将病人撤离中毒现场，转移到通风良好、空气新鲜的环境中，及时清除呼吸道分泌物，保持气道通畅，注意保暖。,1,护理措施,（一）清除尚未吸收的毒物接触性中毒的急救：皮肤接触中毒时，立即脱去污染的衣物后用清水、肥皂水清洗皮肤、毛发。毒物溅入眼内，立即用清水冲洗。,1,护理措施,（二）清除胃肠道毒物食入性中毒的急救：（1）催吐（emesis）（2）洗胃（gastric lavage）（3）导泻（catharsis）（4）灌肠（enema）,1,护理措施,（三）协助病人排出已吸收的毒物利尿吸氧血液净化（1）血液透析（hemodialysis,HD）（2）血液灌流（hemoperfusion,HP）（3）腹膜透析（peritoneal dialysis,PD）,1,护理措施,（四）特效解毒剂的应用二巯丙醇：砷，苯，锑金属中毒解毒药亚甲蓝；亚硝酸盐、苯胺、硝基苯等中毒阿托品、碘解磷定；有机磷杀虫药中毒,1,护理措施,（五）对症治疗与护理高压氧治疗 对症治疗预防感染 保持呼吸道通畅并给予必要的营养支持,1,第四节 常见急性中毒救治,1,一.有机磷农药中毒,1,概述：有机磷杀虫药中毒是指有机磷杀虫药短时间内进入人体，抑制胆碱酯酶的活性，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状，严重病人可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。,1,有机磷农药有机磷农药，是用于防治植物病、虫、害的含有机磷农药的有机化合物。这一类农药品种多、药效高，用途广，易分解，在人、畜体内一般不积累，在农药中是极为重要的一类化合物。但有不少品种对人、畜的急性毒性很强，在使用时特别要注意安全。,1,毒物分类,1,中毒机制,药物与体内胆碱酯酶迅速结合形成磷酰化胆碱酯酶，后者化学性质比较稳定，且无分解乙酰胆碱的能力，从而使体内乙酰胆碱大量蓄积，引起胆碱能神经先兴奋后抑制的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，严重者可昏迷甚至因呼吸衰竭而死亡,1,护理评估,(1)职业性中毒：生产设备密闭不严，或生产包装过程中衣物污染，有机磷杀虫药通过呼吸道和皮肤吸收中毒。(2)使用性中毒：喷药和施药时个人防护不严，药物污染皮肤或衣物，由皮肤吸收所致。(3)生活性中毒：常因误服、自服或食入被污染的食物所致。,1,临床表现,1,临床表现,1,临床表现,1,临床表现,1,临床表现,1,临床表现,1,急性有机磷农药中毒分级,轻度毒:以毒蕈碱样症状为主，CHE（全血胆碱酯酶活力）:50 70中度中毒:出现典型毒蕈碱样症状和烟碱样症 状，CHE为3050重度中毒:除毒蕈碱样症状和烟碱样症状外，出现脑水肿、肺水肿、呼吸衰竭、抽搐、昏迷等，CHE30%,1,心理及社会状况,病人常因发病突然，出现紧张、恐惧心理，并为是否留有后遗症而担心。蓄意服毒者可能会有抵触情绪，不配合治疗。,1,辅助检查,全血胆碱酯酶活力(CHE)测定：是诊断有机磷农药中毒和判断中毒程度、疗效和预后的依据。尿中分解产物测定：反映毒物吸收程度，有助于诊断。美曲膦酯中毒尿中出现三氯乙醇，对硫磷中毒出现对硝基酚。,1,常见护理诊断及合作性问题,1,护理目标,病人呼吸困难程度减轻或消失，呼吸道通畅；患者意识障碍程度减轻；患者恢复体液平衡，无水、电解质紊乱和酸碱失衡发生；患者具备有机磷农药使用和防护的相关知识；患者无并发症发生。,1,护理措施,1迅速清除毒物 立刻脱离中毒现场，脱去污染的衣服，用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲。眼部污染可用2%碳酸氢钠溶液或生埋盐水冲洗。口服中毒者用清水、2%碳酸氢钠溶液（美曲膦酯忌用）或1：5000高锰酸钾溶液（对硫磷忌用）反复洗胃，直至洗清为止，然后再给予导泻。（字太多）,1,护理措施,2解毒药的应用及护理（1）阿托品：抗胆碱药。阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统M受体的作用，对缓解毒蕈碱样症状有效。使用原则为早期、足量、反复给药，以达到“阿托品化”表现为止，注意区别“阿托品化”与阿托品中毒（2）胆碱酯酶复能剂：能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性，缓解烟碱样症状。常用的药物有碘解磷定（ PAM-I）和氯解磷定（PAM-C1）。副作用有短暂的眩晕、视物模（字太多）,1,护理措施,3病情观察及对症护理（1）配合治疗，保证及时、准确静脉给药，并观察药物疗效及不良反应。（2）密切观察病人神志、瞳孔、面色、皮肤、尿量、体温、脉搏、呼吸、血压、呼吸道分泌物等变化。（3）准确记录出入液量，保证体液平衡，防止脱水及电解质紊乱。（4）保持呼吸道通畅（5）中、重度中毒昏迷伴抽搐时，按昏迷常规护理（6）注意观察毒物刺激和反复洗胃后有无消化道出血（7）严格交接班制度，观察有机磷农药中毒反跳现象（8）服毒自杀者，了解原因、家庭、社会、文化背景，同时做好家人工作，清除能自伤物品。 （字太多）,1,护理评价,病人呼吸困难程度是否减轻或消失，呼吸道是否保持通畅；患者意识障碍程度是否减轻；患者是否恢复体液平衡，水、电解质有否紊乱和酸碱失衡有否发生；患者是否具备有机磷农药使用和防护的相关知识；患者有无并发症发生。 （字太多）,1,健康教育,对病人及相关人员加强卫生宣传教育，严格执行安全生产及劳动保护，严格有机磷农药的销售及管理。长期接触有机磷农药的生产和使用者应定期体检，测定全血胆碱酯酶，并测定工作环境的毒物浓度。凡有神经系统器质性疾病、明显肝肾疾病、呼吸系统疾病、全身性皮肤病、全血胆碱酯酶活性明显低于正常者均不能从事农药生产加工与施药工作。 （字太多）,1,二.一氧化碳中毒,1,急性一氧化碳中毒（acute carbon monoxide poisoning）：是由于人体短时间内吸入大量一氧化碳而造成脑及全身组织缺氧，最终导致脑水肿和中毒性脑病。,概述,1,中毒机制,CO吸入后，立即与Hb结合形成稳定的碳氧血红蛋白（COHb），其不仅不能携带氧，而且还影响氧合血红蛋白的解离，阻碍氧的释放和传递，导致低氧血症，引起组织缺氧。,1,健康史,职业性中毒-炼铁、烧窑冶炼、矿井采掘、爆破、瓦斯爆炸工业生产-煤气违反操作规程生活中家庭-煤气、煤炉，通风不良或意外事故,1,临床表现,1,病情评估,轻度中毒：COHb浓度10%20%。头痛、头晕、乏力、恶心、呕吐、心悸、四肢无力甚至晕厥等。及时脱离中毒环境，吸入新鲜空气或氧疗，症状一般很快消失中度中毒：COHb浓度30%40%。除上述症状外，可胸闷、呼吸困难、脉快、多汗、烦躁、谵妄、视物不清、运动失调、腱反射减弱、嗜睡、浅昏迷等，口唇粘膜可呈樱桃红色，瞳孔对光反射、角膜反射可迟钝。经积极治疗可以恢复正常重度中毒：COHb浓度50%。昏迷、呼吸抑制、肺水肿、心律失常、心力衰竭，各种反射消失，去大脑皮质状态。瞳孔缩小散大，还可发生脑水肿伴惊厥、上消化道出血、吸入性肺炎等。死亡率高，抢救存活者预后差（字太多）,1,心理及社会状况,病人常因急性发病而焦虑不安。重度中毒者清醒后可因并发症、后遗症而产生焦虑、悲观失望的心理反应。,1,辅助检查,（1）血液碳氧血红蛋白测定 脱离中毒现场8小时内尽早抽取静脉血化验。常用方法有：加碱法、煮沸法和分光镜检查法。轻度中毒时碳氧血红蛋白浓度为10%20%，中度为30%40%，重度在50%以上。（2）心电图检查 重度中毒者心肌缺氧，出现S-T段及T波改变、心律失常等。（3）脑电图检查 中、重度中毒者可见异常脑电波。（4）头部CT检查 可发现脑部有病理性密度减低区。,1,常见护理诊断及合作性问题,潜在并发症：脑水肿。,1,护理目标,病人呼吸平稳，缺氧状态纠正；皮肤受损处未发生感染；病人情绪稳定，病情好转；重要脏器未发生严重损害。,1,护理措施,知识连接：高压氧舱对哪些病疗效好？,1,护理评价,病人缺氧、脑水肿、昏迷及皮肤病变的症状是否减轻或恢复；有无肺炎、肺水肿、心肌损害和迟发性脑病的发生；病人是否了解一氧化碳中毒的致病因素，能否自行采取相应的预防措施。,1,健康指导,1,三 .镇静催眠药中毒,1,概述,一次服用或静脉应用大量镇静催眠药可引起急性镇静催眠药中毒（ sedative hypnotic poisoning）。知识链接,1,临床表现,巴比妥类中毒轻度中毒：嗜睡、注意力不集中、记忆力减退、言语不清，可唤醒，有判断力和定向力障碍、步态不稳，各种反射存在，生命体征一般正常中度中毒：昏睡或浅昏迷，腱反射消失、呼吸浅而慢、眼球震颤，血压仍可正常，角膜反射、咽反射仍存在重度中毒：进行性中枢神经系统抑制，由嗜睡到深昏迷。呼吸浅慢甚至停止、血压下降甚至休克、体温不升、腱反射消失、肌张力下降、胃肠蠕动减慢、皮肤可起大疱。可并发肺炎、肺水肿、脑水肿、急性肾功能衰竭而威胁生命,1,临床表现,苯二氮卓类中毒：出现记忆力减退、幻觉、发音困难、眼球震颤、共济失调、惊厥、昏睡、昏迷、呼吸抑制、体温降低、反射减退，偶可发生急性肌张力障碍，但很少死亡。老年体弱者易发生晕厥。同时摄取其他中枢抑制药、吗啡或乙醇时，可使其毒性增强。非巴比妥非苯二氮卓类中毒：水合氯醛：顿服水合氯醛10g以上可引起严重中毒。轻、中度中毒者表现嗜睡和共济失调；重度中毒者出现昏迷、呼吸和循环衰竭。水合氯醛中毒引起的心律失常和肝、肾衰竭与氯代烃类中毒时表现相似。格鲁米特：轻中度中毒主要表现为动作失调和嗜睡；重度中毒发生昏迷可持续3638h，也可长达100h；同时可出现呼吸抑制、低血压、休克和抗胆碱能综合征。,1,临床表现,甲丙氨酯：轻度中毒不易与其他镇静催眠药中毒鉴别；重度者常出现中枢神经系统、呼吸抑制和严重低血压。甲丙氨酯耐受者，血药浓度不能完全反映临床状态。甲喹酮：中毒时出现锥体系征，如肌张力增强、腱反射亢进、肌阵挛和抽搐等。甲喹酮中毒时对呼吸和心血管抑制作用较轻。吩噻嗪类药物中毒： 主要表现为震颤麻痹综合征、静坐不能、急性肌张力障碍反应，在治疗过程中尚有直立性低血压、体温调节紊乱等。,1,心理及社会状况,病人如因误服，常出现紧张、恐惧心理，并为是否留有后遗症而担心。蓄意服毒者可能会有抵触情绪，不配合治疗。,1,辅助检查,（1）血液、尿液或胃内容物的药物浓度测定：明确是否中毒及药物的种类，了解中毒的程度，对诊断有参考意义。血清苯二氮卓类浓度测定对诊断帮助不大。（2）血、尿常规检查。（3）血生化检查：血糖、尿素氮、肌酐、电解质、肝、肾功能等。（4）动脉血气分析检查。,1,常见护理诊断及合作性问题,1,护理目标,病人呼吸道通畅，呼吸困难程度减轻或消失意识障碍程度减轻或意识恢复；病人能叙述中毒后的心理反应，重新树立生活信心；病人无并发症发生或并发症得到及时有效的治疗。,1,护理措施,1迅速清除毒物（1）洗胃（2）活性炭及泻剂的应用（3）碱化尿液、利尿（4）血液透析和血液灌注：2病情观察及对症护理（1）密切观察神志、面色、脉搏、呼吸、血压、体温、瞳孔、神经反射等并加以记录。（2）饮食：一般给予高热量、高蛋白易消化的流质饮食。（3）吸氧：持续氧气吸人，氧流量为24L/min。（4）昏迷者保持呼吸道通畅，吸出呼吸道分泌物（5）维持血压（6）心律失常者给予心电监护，并根据病情给予治疗。,1,护理措施,知识连接：高压氧舱对哪些病疗效好？,3用药护理 注意监测脏器功能变化，尽早防治脏器衰竭。4心理护理 不宜让清醒病人单独留在病房内，防止再度自杀。,1,护理评价,病人的中毒症状是否减轻或消失；有无脑水肿、呼吸衰竭、急性肾衰竭等严重并发症发生；病人能否正确认识镇静催眠药物的作用，具备自我保健知识。,1,健康指导,知识链接,1,四.急性酒精中毒,1,概述,一次饮入过量酒精或酒类饮料引起中枢神经系统由兴奋转入抑制的状态称为急性乙醇中毒或急性酒精中毒。一次饮入过量酒精或酒类饮料是中毒的主要原因。,1,护理评估,1. 健康史 询问有一次性大量饮入含乙醇高的烈性酒或酒饮料史。饮酒的种类、饮用的量、饮用的时间、饮酒的心情如何、平时的饮酒量以及是否服用了其他的药物。2. 心理社会状况 大多数患者清醒后常因饮酒入院有损面子或入院引致经济损失表现为后悔，同时又怕家人埋怨。护理人员根据患者不同的心理情况及时和患者陪护人员进行思想交流3. 辅助检查血清或者呼出气中乙醇浓度测定：对诊断、判断中毒轻重及评估预后有重要参考价值。,1,护理评估,4临床表现 症状轻重与饮酒量、个体敏感性有关。（1）兴奋期 身心愉快、外露、健谈、怒、悲、喜、静都可见，颜面潮红或苍白，呕吐物和呼气中有酒味，驾车易发生车祸。血乙醇浓度 500mg/L。（2）共济失调期 行动笨拙、步履蹒跚、言语不清、视物模糊、眼球震颤等表现。血乙酵浓度 1500mg/L。（3） 昏迷期 颜面苍白、皮肤湿冷、口唇微紫、体温下降、瞳孔散大、呼吸慢并有鼾音，严重者导致呼吸或循环衰竭。血乙醇浓度 2500mg/L。,1,救治原则,第一章 绪论： 沈洪,1,病情观察及对症护理,（1）观察神志、呼吸和呕吐物的性状；去枕平卧，头偏向一侧，预防误吸和舌根后坠。（2）吸氧，可以促进酒精排出。（3）保暖，维持体温。（4）维持重要脏器功能：呼吸抑制，严重昏迷者可用呼吸兴奋剂，并吸氧；兴奋期烦躁不安者，可用地西泮或水合氯醛。脑水肿者限制入水量，并注射利尿剂；低血压、休克者给予扩容，应用血管活性药物，纠正酸中毒（5）兴奋躁动着给予适当的约束；对于共济失调患者应严格限制活动，以免摔伤或撞伤。,1,健康教育,1,五.细菌性食物中毒,1,概述,细菌性食物中毒是食物中毒中最常见的一种类型，是因摄入被致病菌或其毒素污染的食物后引起的一系列临床症状。本病多发生于夏秋季节。病因 摄入被致病菌或其毒素污染的食物是中毒的主要原因。,1,护理评估,1.健康史 了解有无食用细菌污染的食物或饮料史。询问进食情况、进餐时间和同时进餐者有无同样的症状。2. 心理社会状况 细菌性食物中毒是一种急性中毒性疾病，起病急，发病症状突然，呕吐明显，患者常出现焦虑、紧张等情绪。3. 辅助检查 取可疑食物、患者呕吐物或排泄物进行细菌分离培养、菌种鉴定、毒素鉴定及血清学鉴定。,1,临床表现,第一章 绪论： 沈洪,1,救治原则,（1）停止继续摄入原先食过的可疑食品。（2）催吐洗胃（3）维持水电解质平衡（4）抗毒素血清治疗应尽早对肉毒梭菌毒素食物中毒者予以多价肉毒抗毒素血清治疗,对于过敏试验阳性者进行脱敏注射。（5）对症治疗,1,病情观察及对症护理,（1）仰卧位时头偏向一侧，可防止呕吐物或痰液阻塞气道保持呼吸道通畅。（2）尽快建立静脉通道。（3）观察患者的尿量、血压、进食量、口渴以及皮肤的弹性情况；观察呕吐及腹泻情况。收集残剩食物、呕吐物、排泄物送检。,1,健康教育,1,思考题,1急性中毒的救护原则是什么？2如何清除未被吸收的毒物？3有机磷中毒的中毒机制是什么？中毒后有哪些临床表现？4如果你遇到有机磷中毒的病人，该如何实施救护？5解释一氧化碳中毒的中毒机制。6急性一氧化碳中毒的救护要点。7如何指导失眠者正确使用镇静催眠药？8简述常用镇静催眠药中毒的临床表现及其救治和护理重点。,1,案例分析,1一中年男性，突然昏迷1小时，被人发现后紧急送入医院。以往患者身体健康。查体：皮肤湿冷，面部肌肉抽搐，双瞳孔呈