精神分裂症双基班讲稿

精神分裂症的治疗（中国精神分裂症防治指南2007版） 刘铁桥 教授/主任医师中南大学精神卫生研究所,刘铁桥，2008,I 治疗目标,一、急性期治疗 1.缓解主要症状，争取临床缓解。 2.为恢复社会功能、回归社会作准备。 3.预防自杀、冲动行为的发生。 4.将药物不良反应降到最低，防止严重 不良反应的发生。,刘铁桥，2008,刘铁桥，2008,二、恢复（巩固）期治疗,1.预防症状复燃。2.促进回归社会。3.控制精神分裂症后抑郁或强迫症状。4.预防自杀。5.控制和预防长期药物不良反应： EPS、TD、溢乳、体重增加、 糖脂代谢障碍、LFT及EKG变化等。,刘铁桥，2008,刘铁桥，2008,三 、维持（康复）期治疗,1.预防复发和恶化。2.提高治疗依从性。3.恢复社会功能。4.增强应对躯体、心理应激能力。,刘铁桥，2008,刘铁桥，2008,II、治疗策略,一、对首发、复发的急性发作患者的治疗 1、急性期治疗 （1）全面检查，作治疗前基线评定。 （2）进行强化性药物治疗（参考药物治疗规范程序）疗程4-6周。 （3）根据病情、家庭照料情况选择治疗场所。 （4）进行家庭教育和心理治疗。,刘铁桥，2008,刘铁桥，2008,2.恢复期治疗,（1）药物治疗为主，有效不更方，疗程 3-6个月。（2）治疗场所：康复病房或基地、社区、 家庭（门诊）。（3）家庭教育和心理治疗。,刘铁桥，2008,刘铁桥，2008,3.维持期治疗,（1）酌情调整剂量，把握预防复发的剂量，尽可能不更换药物。（2）疗程酌情而定，一般不少于2-5年。（3）治疗场所：家庭（门诊）、社区。（4）加强心理治疗，争取社会支持。,刘铁桥，2008,刘铁桥，2008,二、对慢性患者的治疗,1.进一步提高疗效，可采用加量、换药、 合并治疗等方法。2.加强随访，掌握病情变化。3.治疗场所：家庭（门诊）、社区、康复基地。4.心理治疗、社会支持。,刘铁桥，2008,刘铁桥，2008,三、对难治性患者的治疗,1.重新审定诊断。2.必要时监测血药浓度。3.重新制定治疗方案。4.疗程一般不少于2-5年。,刘铁桥，2008,刘铁桥，2008,III、药物治疗原则,一、一旦确诊，即开始药物治疗二、一般以单一用药为宜。三、用药个体化。四、小剂量起始，根据病情和治疗场所掌握药物滴定 速度。五、足量足疗程治疗。六、定期评定疗效和不良反应，积极调整治疗方案。七、治疗程序，可参照药物治疗规范程序。,刘铁桥，2008,刘铁桥，2008,IV、抗精神病药物的种类（按WPA共识声明）,药物种类第一代抗精神病药物D2受体阻断剂第二代抗精神病药物5HT2/ D2平衡拮抗剂第三代抗精神病药物DA-5HT系统稳定剂D2受体阻断/D1部分激动/ 5HT2阻断/ 5HT1部分激动,刘铁桥，2008,刘铁桥，2008,一、第一代抗精神病药物指主要作用于D2受体的抗精神病药。 1、包括：酚噻嗪类、硫杂蒽类、丁酰苯类、苯甲酰胺类，以及相关的长效制剂。按作用效价又分高效价、低效价二类； 2、大量临床试验显示第一代抗精神病药物治疗阳性症状安全有效。,刘铁桥，2008,刘铁桥，2008,3.药理作用,（1）主要药效作用为D2受体阻断作用，起到抗精神病效果，及引发相关不良反应。（2）其他药理作用：1、2肾上腺素能受体、毒蕈碱能M1受体、组胺H1受体等阻断作用，与药物不良反应相关。,刘铁桥，2008,刘铁桥，2008,4.适应证,（1）控制幻觉、妄想、思维障碍、行为紊乱、激越、紧张症候群等具有明显疗效。对阴性症状及伴有抑郁症状疗效不确切。（2）主要用于治疗精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执障碍及伴发精神症状的心境障碍、偏执障碍及伴发精神症状的心境障碍，谵妄和痴呆伴发的行为精神障碍，继发于躯体疾病，物质依赖等的精神症状，儿童期相关障碍。,刘铁桥，2008,刘铁桥，2008,5.临床应用的局限性,（1）不能改善认知功能。（2）对阴性症状作用微小，并可产生继发 阴性症状。（3）约30%患者的阳性症状不能有效缓解。（4）引发EPS和TD的比例较高。（5）上述因素影响患者用药的依从性。（6）药物对患者工作能力改善不明显。,刘铁桥，2008,刘铁桥，2008,二、第二代抗精神病药,临床药理作用特点：（1）药物具有较高的5-HT2受体阻断作用， 又称DA/5HT受体拮抗剂（SDAs）。（2）对中脑边缘系统的作用比对纹状体系统作用 更具有选择性。（3）临床作用谱广，引发EPS比率较小或不明显。（4）目前已在我国上市的药物包括氯氮平、利培酮、奥氮平、奎硫平和齐拉西酮。,刘铁桥，2008,刘铁桥，2008,三、第三代抗精神病药物,阿立哌唑（Aripazole) 一、药理作用特点对5HT1/D1受体部分激动作用对5HT2、D2为阻断作用 为DA/5HT系统稳定剂小剂量增加海马、前额叶DA的释放；大剂量增加伏隔核区DA的释放,刘铁桥，2008,刘铁桥，2008,V、抗精神病药物治疗的收益和风险,各类抗精神病药物对精神分裂症阳性症状疗效相当。第一代抗精神病药物之间疗效相当。第二代抗精神病药物之间疗效相当。收益/风险比，取决于药物的疗效与不良反应之间的比值。在疗效相当的情况下，不良反应的差异决定收益/风险比的不同。,刘铁桥，2008,刘铁桥，2008,VI、抗精神病药物的不良反应一、常见不良反应,刘铁桥，2008,刘铁桥，2008,1.过度镇静,机制：与药物阻断组胺H1等受体作用有关。药物：多见于氯丙嗪、硫利达嗪、氯氮平。处理：睡前服用。 严重者减药或换药。 告诫勿开车、操纵机器、高空作业。,刘铁桥，2008,刘铁桥，2008,2.体位性低血压,机制：药物对-肾上腺素能受体作用有关。见于起始药量大、加量过快。 药物：多见于氯丙嗪、硫利达嗪、氯氮平、利培酮、奥氮平。奎硫平亦有报导。 处理：告诫患者。起始量小、缓慢加量。发生时须平卧、头低位、监测血压、必要时静脉滴注葡萄糖，减量或换药。,刘铁桥，2008,刘铁桥，2008,3.流涎,机制：药物激动毒蕈碱能m4受体有关。药物：氯氮平最多见，64.3%患者出现。 最近发现氯氮平不增加唾液量而是 减少了吞咽。处理：侧卧位，利于口涎流出，防止吸入气管，必要时减量或换药。,刘铁桥，2008,刘铁桥，2008,4.锥体外系不良反应,（包括EPS表现和TD）机制：药物阻断多巴胺受体。药物：氟哌啶醇（发生率80%）、氟奋乃静、 奋乃静等第一代药物。第二代药物利培剂量相关 EPS，余药风险较低。处理：给予抗胆碱能药物。减量，换服氯氮平、 奎硫平、齐拉西酮等。,刘铁桥，2008,刘铁桥，2008,5.催乳素水平升高,机制：药物拮抗下丘脑-垂体结节漏斗区DA 受体有关。可能影响月经、性功能、骨质 疏松。药物：第一代药物、第二代药物的利培酮、奥氮平剂量相关性升高催乳素。处理：减药、停药、DA受体激动剂和激素处理。,刘铁桥，2008,刘铁桥，2008,6.抗胆碱作用引发的症状,机制：与药物阻断毒蕈碱受体有关 表现有周缘和中枢抗胆碱能样症状。药物：氯丙嗪、硫利达嗪、氯氮平、奥氮 平多见处理：减药或停药、对症处理,刘铁桥，2008,刘铁桥，2008,7.体重改变,机制：可能与药物的强5HT2c、H 、M3受体亲和性有关。患者多有食欲亢进。肥胖可能导致糖脂代谢障碍，诱发II型糖尿病。药物：氯氮平奥氮平奎硫平，第一代药物亦 可致体重增加，氟哌啶醇不明显。处理：控制饮食，增加活动。,刘铁桥，2008,刘铁桥，2008,8.代谢综合征（Metabolic Syndrome，MS）,（1）人群患病率：42%（美国）；17.14%或10.95%（上海）（2）包括：糖代谢异常（血糖升高）；血脂异常；血压升高；腹型肥胖（3）诊断标准： 甘油三酯 150mg/dl(1.65mmol/l) 高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.04mmol/l（男） 或1.3mmol/l（女） 血压130/85mmHg 餐后2小时血糖7.811.1mmol/l,刘铁桥，2008,刘铁桥，2008,二、严重不良反应,VI、抗精神病药物的不良反应,刘铁桥，2008,刘铁桥，2008,1.恶性综合征，或称高热征候群,机制：尚不清楚，可能与DA功能下降有关。 发生率（我国）0.12-0.2%；欧美0.07-1.4%， 男：女=2：1。死亡率20-30%。原因：高效价药物、药物更换过快、剂量骤变、合并用药、脑病患者、紧张症者、酒药依赖者为危险因素。表现：高热、肌紧张、意识障碍、植物神经功能 不稳定，病程数小时数日。处理：支持、对症治疗，溴隐亭5mg 4小时一次。 ECT治疗。,刘铁桥，2008,刘铁桥，2008,2、诱发癫痫,机制：药物降低抽搐阈，剂量依赖性。药物：均可引发、氯氮平较多见（年发生率： 300mg/d，为1-2%；300-600mg/d，3-4%； 600-900mg/d, 5%）。处理：并用抗痉挛药（避免合用卡马西平）。 减量或换药。监测血药浓度和EEG。,刘铁桥，2008,刘铁桥，2008,3、血液系统改变,表现：药物可诱发WBC改变，多为WBC减少，重为粒细胞缺乏。偶见红细胞、网赤细胞下降。 机制：特异质反应：骨髓抑制，原因和机制不详。 药物：均可引发，氯氮平是其他药物的10倍。发生率1-2%，女性多见。处理：WBC低于3000mm3粒细胞低于1500，监测WBC，每周二次；WBC低于2000，粒细胞低于1000，停用氯氮平，每日临测血常规，骨髓检查，支持疗法，抗感染、升白药。无合并症，则一周后WBC回升，2-3周正常，今后不宜再服此药。,刘铁桥，2008,刘铁桥，2008,4、猝死,生前无致死性疾病，突然死亡，死后尸检未发现可解释的死因，发生率0.5%. 机制：尚不明了。可能与药物抑制细胞膜泵，使细胞内外K+失衡致心肌应激性升高，异位自律性增加致心律紊乱、心脏骤停。 临床表现：昏厥、抽搐、紫绀、心跳呼吸骤停。有报导提出氯氮平治疗者约1/3000-4000会发生猝倒休整和呼吸抑制或心脏停搏。 处理：复苏抢救。重在预防：抗精神病治疗前排除心脏疾病，治疗中监测心电图。,刘铁桥，2008,刘铁桥，2008,5、过量中毒,可能缘于自杀或服误 临床表现：第一代药物主要表现嗜睡昏迷，严重的EPS、抽搐、低血压，瞳孔散大（严重者瞳孔可缩小），EKG改变，可并发肺水肿、脑水肿、急性呼吸循环衰竭和弥漫性血管内凝血。抢救不力可致死。 处理：早发现、早诊断、洗胃、支持治疗和对症治疗（抗休克、升压、扩充血容量、纠正心律、慎用中枢兴奋剂、防惊厥，必要时可用美解眠、利他林、促进意识恢复）。,刘铁桥，2008,刘铁桥，2008,VII、特殊人群用药 一、精神分裂症老年患者,（一）注意事项：1.老年患者生理特点、血流量变化、器官功能的减 退影响药物的吸收、分布、代谢和排泄。2.老年患者用药，安全性是考虑要点。3.是否合并其他疾病和药物，注意药物相互作用。4.有条件的话，首选利培酮、奥氮平、奎硫平等。 第一代药物宜选对器官功能影响较小的药物，如 奋乃静、氟哌啶醇、舒必利等，须注意EPS。,刘铁桥，2008,刘铁桥，2008,（二）用药原则,1.单一用药：用药个体化须加以强调。2.起始量约为年青患者的1/4，缓慢滴定加量至 有效剂量。3.慎用长效制剂。4.加强不良反应监测：过度镇静、意识障碍、EPS、 TD、滑倒、EKG变化、肝功改变、便秘、尿潴 留（注意前列腺肥大）、视力模糊、吞咽困难等。,刘铁桥，2008,刘铁桥，2008,二、精神分裂症儿童患者,1.宜采用药物、心理、家庭、环境等综合治疗。2.小剂量开始、缓慢加到有效剂量，病情缓解 后可缓慢减量，重视巩固维持治疗，疗程可 能需2-3年以上。3.不宜不规律用药、避免骤加骤减药量。4.首选疗效肯定、不良反应轻的药物。,刘铁桥，2008,刘铁桥，2008,三、孕期精神分裂症患者,1.荟萃分析：先天畸形的基础发生率为2.0%； 服用抗精神病药物的母亲，胎儿先天畸形的 发生率为2.4%。2.建议精神病性症状严重或慢性、衰退性患者， 或服用大剂量药物的患者不宜妊娠。3.苯二氮卓类药物可致胎儿心搏异常、新生儿 出现戒断合征。4.有专家建议在权衡风险收益后可选择奋乃静、 利培酮、奥氮平、奎硫平等药，以最小有效 量治疗。但第1-3个月须完全停药。,刘铁桥，2008,刘铁桥，2008,四、合并躯体疾病的精神分裂症患者,1.注意躯体疾病时相关器官和系统的损害， 可能加重抗精神病药物引发的不良反应。2.尽可能选用对器官损害小而疗效肯定的药物， 如奋乃静、氟哌啶醇、利培酮、奥氮平、奎硫平等。3.注意药物间的相互作用。4.降低剂量。5.避免使用强抗胆碱能、肾上腺素能作用的药物。,刘铁桥，2008,刘铁桥，2008,VIII、药物相互作用,一、抗精神病药物与酒精：增强中枢抑制作用、 认知功能减退。加重EPS，引发呼吸抑制、 低血压、肝毒性。二、抗精神病药物与锂盐：增加发生意识障碍、 恶性症候群的危险、加重EPS、降低氯丙嗪、 氯氮平的药物浓度。三、与卡马西平、TcAs、SSRIs等影响酶活性。四、与MAOIs：增加恶性症候群的危险、增加抗 胆碱能样不良反应和EPS的发生。,刘铁桥，2008,刘铁桥，2008,IX、躯体治疗,一、电抽搐