肝性脑病的护理

肝性脑病Hepatic encephalopathy, HE,1,学 习 目 标,识记：概念。 常见症状、体征和并发症。 病因和诱因。 治疗原则和护理要点。 理解：发病机制。 常用的实验室检查的意义。,2,肝性脑病,应用：能够应用护理程序为患者提 供恰当的护理措施及健康教育。,3,严重肝病,代谢紊乱,意识障碍行为失常 昏迷,中枢神经 系统功能失调,定义,4,门体分流性脑病 门静脉高压时，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝脏流入体循环。 亚临床或隐性肝性脑病 指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和/或电生理检测才可作出诊断的肝性脑病。,5,病 因,各种肝硬化 肝炎后肝硬化最多见急性或爆发性肝功能衰竭 重症肝炎（病毒性、中毒性、药物性）原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染总之各种肝病的终末期,6,高蛋白饮食,消化道出血,排钾利尿、放腹水,秘便,尿毒症,低血糖,药物使用不当,常见诱因,感 染,7,发病机理,病理生理基础：肝细胞功能衰竭和门体分流存在。 氨中毒学说 -氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说 胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用 假性神经递质学说 氨基酸代谢不平衡学说,8,氨中毒学说,一、氨的形成和代谢 1、氨的形成 胃肠道：血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶分解（4g),食物中的蛋白质被细 菌的氨基酸氧化酶分解 肾脏：肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺为氨 骨骼肌和心肌：运动时产氨,9,2、氨的清除： 肝脏：鸟氨酸代谢环合成尿素 脑、肝、肾 （ATP） -酮戊二酸+NH3 谷氨酸， 谷氨酸+NH3 谷氨酰胺 肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也 以NH4+形式大量排氨肺：血氨过高时，肺部呼出少量,10,NH3,鸟氨酸循环,尿素,谷氨酸,谷氨酰胺,NH4+,NH3,NH3,ATP,-酮戊二酸,ATP,血浆氨的去路,（肝）,（肝、脑、肾）,（肾、肠）,（肺）,11,有毒性，通过血脑屏障,相对无毒性，不能通过血脑屏障,结肠内pH6，NH3大量弥散入血，结肠内pH6， NH3从血液转入肠腔随粪排泄,12,二、肝性脑病时血氨增加的原因,清除减少： 生成过多： 肝功能衰竭时清除能力降低 门体分流氨绕过肝脏进入体循环,13,低血容量与缺氧,摄入过多的含氮食物,低钾性碱中毒,.,消化道出血,便秘、感染,.,低血糖,其它,14,氨对神经系统的毒性作用,氨干扰脑的能量代谢抑制丙酮酸脱氢酶活性，影响乙酰辅酶A的生成，干扰脑三羧酸循环脑在去毒过程中，氨与a酮戊二酸谷氨酸 谷氨酰胺，过多致星形细胞肿胀，脑水肿a酮戊二酸缺少 ，脑细胞供能不足，不能维持正常活动谷氨酸缺少，大脑抑制增加氨干扰神经传导，影响大脑功能,15,蛋白在肠道分解,甲基硫醇,氨,短链脂肪酸,蛋氨酸在肠道分解,长链脂肪酸在 肠道分解,毒素间的协同作用,16,肝脏病变时,血中r-氨基丁酸(GABA)明显增多,血中GABA/苯二氮卓（BZ）受体也明显增多,血中r-氨基丁酸是脑中主的抑制性神 经递质,与GABA/BZ受体结合后,Cl 大量内流使神经细胞超极化。,神经递质及其受体,17,芳香氨基酸 在肠道生成 酪胺和苯乙胺,肝功能正常时酪胺和苯乙胺被分解清除,肝脏病变时酪胺和苯乙胺随血进入脑组织,形成羟酪胺和 苯乙醇胺,与,与去甲肾上腺素竟争受体,假神经递质学说,18,肝脏病变时,芳香氨基酸分解减少,胰岛素降解减少,促进支链氨基酸进入肌肉组织,芳/支比例增高,使芳香更易 进入脑组织,使脑中假性神 经 递质 增多,支链氨基酸与芳香氨基酸竞争血脑屏障通道,氨基酸代谢失衡,19,临床表现,急性肝性脑病：见于暴发性肝炎、急性肝功能衰竭，无明显诱因，无前驱症状，起病数日内进入昏迷直至死亡慢性肝性脑病：见于门体分流、慢性肝功能衰竭，常有诱发因素。肝硬化性起病缓慢，昏迷逐渐加深，最后死亡。,20,根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，分为四期 一期（前驱期） 二期（昏迷前期） 三期（昏睡期） 四期（昏迷期）,21,一期（前驱期） 轻度性格改变和行为失常 欣快激动、淡漠少言、衣冠不整 随地便溺，吐词不清，动作缓慢 扑翼样震颤、肝震颤，握手感手抖 脑电图多正常 历时数日或数周，有时症状不明显,22,二期（昏迷前期）特点：以意识错乱、睡眠障碍和行为失常为主。定向力、理解力减退。睡眠时间倒错，昼睡夜醒。精神病表现：幻觉、恐惧、狂躁腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛 Babinski 征阳性扑翼样震颤脑电图特征性异常可出现不随意运动和运动失调,23,三期（昏睡期） 特点：以昏睡和精神错乱为主 昏睡，可唤醒。醒时可回答问话，有 神志不清和幻觉扑翼样震颤肌张力增加脑电图异常波,24,四期（昏迷期） 神志完全丧失，不能唤醒 浅昏迷时对痛刺激和不适体位尚有反应 腱反射和肌张力亢进，检查不 合作 深昏迷对各种反射消失，肌张力降低 瞳孔散大，阵发性惊厥，换气过度 脑电图明显异常,25,慢性脑病（少数）可暂时或永久性智能减退、共济失调、锥体束征阳性或截瘫（肝性截瘫）,26,肝性脑病临床分期的主要表现分期 主要表现 肝震颤 肌张力 脑电图一期 轻度性格改变 + + 多正常 行为失常 二期 意识错乱睡眠 错乱行为失常 + + 特征性三期 昏睡精神错乱 + + 异常四期 昏迷 - 降低 明显异常肝震颤：嘱患者两臂平伸手指分开时，出现手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑击样抖动。,27,肝功能损害严重：黄疸、出血倾向、肝臭易并发感染、肝肾综合征、脑水肿,亚临床肝性脑病、隐性肝性脑病 无任何临床表现，仅心理智能测验、诱 发电位异常。 在驾驶交通工具时，易发生交通事故,28,蜘蛛痣,腹水,肝掌,29,辅助性检查,一、血氨 正常空腹静脉40-70g/dl,动脉是静脉 的0.5-2倍。慢性肝性脑病多增高，急 性肝功能衰竭多正常二、脑电图 有诊断价值、预后意义 典型：出现普遍性波或三相波，4-7 次/秒出现波，1-3次秒三、心理智能测试,30,诊断及鉴别诊断,主要诊断依据 严重肝病和门体分流 精神错乱、昏睡或昏迷 肝性脑病的诱因 明显的肝功能损害或血氨增高 鉴别诊断：与精神病和其它可引起昏迷的疾病相鉴别。,31,治疗,一、消除诱因 禁用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物，必要时可用东莨菪碱、异丙嗪 及时控制感染及上消化道出血 避免快速和大量、排钾利尿和放腹水 纠正水、电解质和酸碱平衡失调,32,二、减少肠内有毒物的生成和吸收 饮食：开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白质至40-60g/d，以植物蛋白最好。 灌肠或导泻：清除肠内积食、积血 生理盐水或弱酸性溶液灌肠 33%硫酸镁30-60ml导泻 乳果糖灌肠：首选 抑制细菌生长： 抗生素应用 乳果糖口服：30-60g/d，分3次,33,三、促进有毒物质的代谢清除，纠正 氨基酸代谢的紊乱 降氨药物：谷氨酸钾、谷氨酸钠 盐酸精氨酸：10-20g 鸟氨酸门冬氨酸：20g/d 补充支键氨基酸 GABA/BZ复合体受体拮抗药：荷包牡丹碱 氟马西平 人工肝,34,四、肝移植 五、其它对症治疗 纠正水、电解质和酸碱平衡失调 保护脑细胞功能 保持呼吸道通畅 防治脑水肿,35,护理评估,病史 1、了解有关诱发因素 2、主要症状、性格精神状态 3、心理、行为改变身体评估 1、意识状态 2、营养状况 3、皮肤和粘膜,36,身体评估 4、腹部体征 5、神经系统检查实验室及其他检查 1、血氨 2、脑电图 3、简易智力测验,37,思维过程改变 与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。照顾者角色困难 与病人意识障碍、照顾者缺乏照顾知识及经济负担过重有关。营养失调 低于机体需要量 与代谢紊乱、进食少等有关。活动无耐力 与肝功减退、营养摄入不足有关。,常见的护理诊断,38,有受伤、误吸的危险 与肝性脑病致精神异常、烦躁不安有关。有皮肤完整性受损的危险 与黄疸致皮肤瘙痒有关。知识缺乏 病人及家属缺乏预防肝性脑病发生的知识。潜在并发症 有出现脑水肿、感染、出血的可能。,常见的护理诊断,39,病人的意识逐渐恢复正常，有准确的定向力。按要求进食，体重保持稳定。活动耐力恢复或有所改善。皮肤完整无破损。病人能获得良好家庭照顾。无受伤、误吸的发生。病人不发生急性并发症或能及时防治。病人和家属知晓有关疾病知识。,护理目标,40,护理措施,1、严密观察病情变化 先兆、监测生命体征、 瞳孔、血氨、肝肾、电解质 2、对躁动病人注意保护：床栏、约束带等。 3、去除、避免诱发因素： 避免用镇静麻醉药 避免快速大量放腹水 防止感染 禁止大量输液,41,保持大便通畅 灌肠：生理盐水或弱酸性溶液忌肥皂 导泻：具体为 积极预防控制上消化道出血 禁食或限食者，避免低血糖（大脑能量减少，致脑内脑内去氨活动停滞，氨毒性增加） 4、合理饮食 发病数日内，禁食蛋白质，以碳水化合物为主 神志清醒后，可增加蛋白质，以植物蛋白为 好，4050g/d。具体为： 不宜用维生素B6。具体为：,42,5、用药护理 谷氨酸钾、钠血钾、钠、腹水 尿量 精氨酸速度不宜过快、流诞、 呕吐、面色潮红 新霉素听力和肾损 乳果糖腹胀、恶心、呕吐、电解 质紊乱 （具体为：）,43,支链氨基酸缓慢静滴，每分钟不超过40滴。输注过快时，可引起恶心、呕吐不良反应，故输注速度宜慢。使用前应检查药液，如有浑浊、包装破裂等切勿使用。输注后的剩余药液切勿保存再用。高度食管静脉曲张时，要注意输注速度和用量，以免静脉压增高而破裂。高度腹水、胸水时，应注意水的平衡，避免输入量过多。遇冷易析出结晶，可微温溶解后再使用。,44,6、昏迷病人护理 仰卧位：头偏向一侧 保持呼吸道通畅 做好口腔护理 注意防压疮 尿潴留：留置导尿 给病人被动运动，防血栓、肌肉 萎缩必要时用冰帽，降低颅内温度，减少脑细胞能量消耗，保护脑细胞功能,45,7、心理护理,病人：提供情感支持，尽量安排专人护理，尊重病人人格，切忌嘲笑病人的异常行为。照顾者：与其建立好关系，了解困难让其了解本病特点，做好心理准备。肯定和承认其角色和价值，增强其信心。与其讨论护理问题，了解顾虑和感受，帮助合理安排时间，制定可行的照顾计划，将照顾内容示范，帮助进入角色。关心强调其注意保护自己的健康，使睡眠、营养保持平衡。与其讨论其他的资源和社会支持，如病人单位、居委会等，告诉一些可以利用的条件，如社会服务设施，交通情况。帮助解决经济或安排人力分担照顾任务。,46,本次发病的原因是否去除，病人神志是否逐渐清醒，生命体征是否稳定。疲乏有无减轻，体重是否稳定。皮肤瘙痒是否好转，皮肤粘膜有无破损。照顾者能否明确自身价值、主动执行照顾计划，病人是否得到较满意的照顾。活动耐力增加。有无受伤、误吸、感染等并发症。病人及亲属掌握肝性脑病的预防及有关知识。,护理评价,47,健康教育,向病人及亲属介绍肝性脑病的基本知识和导致肝性脑病的各种诱因，教给他们预防肝性脑病的措施，如合理饮食，不滥用对肝有损害的药物，保持大便通畅，避免各种感染，戒烟酒等。使病人及亲属认识到病情的严重性。指导亲属如何早期识别病情变化，应及时就诊，尽早治疗。指导亲属给予病人精神支持和生活照顾。指导病人严格遵医嘱用药，了解药物的主要副作用。要求病人定期复诊。,48,预后,诱因明确容易祛除的预后好肝功能较好，门体分流者较好肝功能差预后也差暴发性肝功能衰竭预后最差,49,谢谢！,50,名词解释:扑翼样震颤填空题：肝性脑病的临床分期是 _ ， _ ， _ ， _ 。 是非题：1.肝性脑病第三期以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，但扑翼样震颤无法引出。 2.肝性脑病的饮食在开始数日禁食蛋白质，以供给高热量、高糖、丰富维生素饮食，神志清楚后，可逐步增加蛋白质至 40-60g/d ，以高优质的动物蛋白为好。 3.肝性脑病病人清除肠道内积食、积血，可用生理盐水或肥皂水灌肠，或口服33硫酸镁3060ml导泻。,51,选择题：1.治疗肝昏迷抽搐时最好选用： A 度冷丁B. 水合氯醛 C. 副醛 D. 吗啡 E. 东莨菪碱 2.肝性脑病时应用乳果糖口服其主要作用机理是： A 乳果糖呈酸性，增加氨的排除 B. 促进胃肠蠕动，使有毒物排除增多 C. 分解成乳糖和果糖使氨生成减少 D. 使肠腔呈酸性，从而减少氨的形成和吸收 E. 乳果糖与氨结合，促进氨的排出,52,避免用镇静麻醉药 禁止给病人应用安眠药和镇静药物，如临床确实需要，遵医嘱可用地西泮、氯苯那敏等，也只用常量的1/31/2量。,53,避免快速大量放腹水 ：避免快速利尿和大量放腹水，及时纠正频繁的腹泻和呕吐，防止有效循环血容量减少、水电解质紊乱和酸碱失衡。,54,防止感染：加强基础护理，观察体温变化，保持口腔、会阴部、皮肤的清洁，注意预防肺部感染,如有感染症状出现，应及时报告医师并遵医嘱及时、准确地给予抗生素。,55,禁止大量输液：防止大量进液和输液，过多液体可引起低血钾，稀释性低血钠、脑水肿等，可加重肝性脑病。,56,保持大便通畅 ：大便通畅有利于清除肠内含氮物质。 灌肠：生理盐水或弱酸性溶液洗肠。弱酸 溶液洗肠可使肠内的ph保持于56,有利于血中nh3逸出进人肠腔随粪便排出。忌