结核性脑膜炎

2018/5/14,结核,结核性脑膜炎 tuberculous meningitis护理查房,徐医附院PICU曹利,1,病例回顾,患儿 吴熙，男，9月，10余天前出现发烧，体温最高达38.7，在当地医院输液治疗4天，体温可降，但易反复，07-16下午患儿突然出现左眼球运动障碍，急诊以“败血症？、中枢神经系统感染？、肺炎”收入我科。其母怀孕期间曾患活动性肺结核，生产后予抗结核治疗。患儿入室时神志清楚，精神反应欠佳，轻度贫血貌，左眼球运动欠灵活，心率165次/分，呼吸40次/分，四肢活动好，肌张力正常，治疗上予抗感染、抗病毒、能量保护脏器。,2018/5/14,结核,2,病历资料,07-16脑脊液检查脑脊液常规：潘氏试验：1+，外观：微混，淡黄色，体液白细胞：186*106/L，脑脊液生化：氯113.6mmol/L，葡萄糖2.54mmol/L，蛋白0.85g/L脑脊液免疫球蛋白IgA：11.3mg/L, IgM：4.82mg/L IgG：101mg/L07-16血常规：白细胞19.3*109/L，淋巴细胞6.2*109/L，中性粒细胞12.05*109/L07-16肝肾功、电解质：谷草62U/L，谷丙27U/L，乳酸脱氢酶1409U/L，CK：65U/L，U/L,2018/5/14,结核,3,病历资料,患儿从07-17到07-18均有发热，最高达38.9，应用退烧药及物理降温可降至正常。07-19体温正常，20号下午到30号仍有间断发热。胸片示：支气管肺炎胸部示两肺多发异常密度影，考虑感染病变、部分陈旧灶，右肺门、纵膈内及脊柱旁多发淋巴结增大钙化，两侧腋窝增大淋巴结，考虑结核可能性大。,2018/5/14,结核,4,病例资料,07-22号，颈部抵抗，PPD实验处皮肤可见红色结节，直径约1mm，未见水泡07-22 脑脊液常规：潘氏试验：1+，体液白细胞197*6/L，单个核细胞百分比95.9%，脑脊液生化：氯：108mmol/L，葡萄糖1.11mmol/L，蛋白1.02g/L，实验室查血及脑脊液-均为阴性。会诊意见：结合患儿病史，发病特点，有结核病人接触史，胸部影像学改变，尤其是第二次脑脊液检查进一步支持结核性脑膜炎诊断。予异烟肼、利福平、乙胺丁醇抗结核治疗，口服强的松，予甘露醇降颅压，地塞米松减轻炎症反应。,2018/5/14,结核,5,病例资料,患儿从07-22到08-03仍有发热，热峰可达38.539.5。08-01 复查脑脊液结果：潘氏试验：1+，外观无色透明，体液白细胞109*6/L，单个核细胞百分比87.1 %，脑脊液生化：氯：112.4 /L，葡萄糖1.8 mmol/L，蛋白0.52 g/L。复查脑脊液生化及常规指标较前下降，治疗有效，继续原治疗。,2018/5/14,结核,6,病历资料,08-11复查脑脊液脑脊液常规：潘氏试验：弱阳性，外观：透明，无色体液白细胞：57*106/L从08-09到08-12体温正常08-12号出院，回家继续服用抗结核药物。,2018/5/14,结核,7,问题思考,病毒性脑膜炎、化脓性脑膜炎和结核性脑膜炎脑脊液化验的区别？腰椎穿刺术的护理高热惊厥的护理怎么判别结核病是否具备传染性,2018/5/14,结核,8,腰椎穿刺的护理,【护理评估】 1. 了解患者对腰椎穿刺术的认识和心理准备。 2. 评估腰椎穿刺环境是否符合要求，查看所需用物是否完备。 【护理措施】 1. 穿刺前向患者及家属说明其目的和注意事项，消除心里紧张，取得配合。 2. 帮助患者取合适的体位。穿刺是患者侧卧于床上，头向胸部弯曲，双手抱膝贴近腹部，使脊柱尽量后弓，便于穿刺进针。 3. 应用无菌技术配合穿刺操作者。密切观察生命体征、神智、瞳孔、面色等变化，并协助采集脑脊液标本送检。 4. 术后协助患者去卧46小时，防止颅内压降低所致头痛。 5. 观察穿刺点有无血肿、渗液，保持穿刺术清洁和干燥。,2018/5/14,结核,9,高热惊厥护理常规,1、按高热护理常规 2、平卧、头侧向一侧，解松衣领裤带，用纱布包裹的压舌垫上、下门牙之间防止咬伤舌部，但在牙关紧闭时，切勿强行张开。3、按医嘱给予镇静剂，必要时用约束带保护患儿，防止发生坠床或摔伤现象，在用止痉药同时给予物理降温或解热剂。 4、氧气吸入，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。5、惊厥持续状态应准备抢救物品，如人工呼吸器，气管插管，吸引器喉镜等，做好抢救配合工作。 6、惊厥缓解后，须保持安静，避免刺激和不必要的检查，治疗、护理操作应尽量集中进行，动作宜轻柔敏捷。7、密切观察病情,2018/5/14,结核,10,怎么判别结核病是否具备传染性,首先必须明确一点的是：肺结核有传染性，是只痰里查出结核分枝杆菌的病人才有传染性，才是传染源；而结核分枝杆菌主要通过空气中传播的，如咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等方式等，把含有病菌的微滴排到空气中而传播。所以空气飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。经消化道和皮肤等其他途径传播实属罕见。要判别肺结核是否有传染性，简单一点的方法，可通过影像学检查对比，如先前的病灶消失了，出现钙化了，出现纤维灶了，就在一定程度上证明结核基本愈合，传染性的几率也就降低了。当然要完全证实肺结核无传染性，还必须依赖痰液检查，3次以上痰菌阴性才能考虑传染性较小。另外留痰是否合格，是否晨痰也要成为考虑的因素。,2018/5/14,结核,正确留取痰标本的方法是： 1.病人留痰标本前用清水漱口，以清除口腔内的食物残渣及部分杂菌 ； 2.做深呼吸数次后，收腹用力咳出来自支气管深部的脓样或粘液样痰液，痰量不少于毫升，避免留取唾液或鼻咽部分泌物； 3.留痰标本要使用专用的痰盒，并及时送实验室检查，以免干燥妨碍检查； 4.在治疗期留痰培养标本时，应在停药48小时后留取 。 5.无痰或少痰者应使用浓盐水刺激排痰；或拍背咳嗽使痰液排出。,11,概 述,结核性脑膜炎,简称结脑小儿结核病中最严重的类型多见于3岁以内婴幼儿，约占60若诊断不及时和治疗不当，病死率及后遗症的发生率高早期诊断和合理治疗是改善预后的关键。,2018/5/14,结核,12,发病机制,全身性粟粒性结核病的一部分。 通过血行播散，结核菌进入蛛网膜下腔及脑脊液中所致。 偶见脊椎、中耳或乳突的结核灶直接蔓延侵犯脑膜。,2018/5/14,结核,13,病 理,脑膜病变脑实质损伤脑血管病变颅神经损伤脑积水和脑室管膜炎脊髓病变,2018/5/14,结核,14,临床表现,2018/5/14,七年制结核,典型结脑起病缓慢,人为分为三期,15,早 期(前驱期),1 约l2周；2 主要症状为性格改变，如少言、懒动、 易倦、烦躁、易怒等；3 可有发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、 便秘(婴儿可为腹泻)等；4 年长儿可自诉头痛；5 婴儿表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡， 或发育迟滞等。,2018/5/14,结核,16,中期（脑膜刺激期）,1约12周；2 高颅压症状，如头痛、喷射性呕吐、 嗜睡或烦躁，可有惊厥，脑膜刺激征， 小婴儿前囟膨隆、颅缝裂开；3 此期可有颅神经瘫痪，如面神经瘫痪、 动眼神经和外展神经瘫痪；4 部分患儿出现脑实质损害的体征，如定 向障碍、运动障碍或语言障碍。,2018/5/14,结核,17,晚期（昏迷期）,1 约l3周；2 以上症状加重，出现昏迷。3可有水、盐代谢紊乱， 惊厥频繁脑疝 死亡。,2018/5/14,结核,18,不典型结脑,婴幼儿起病急，进展较快，有时仅以惊厥为 主诉；早期出现脑实质损害者，表现为舞蹈症或 精神障碍；早期出现脑血管损害者，表现为肢体瘫痪；合并脑结核瘤者可似颅内肿瘤表现；颅外结核病变极端严重，掩盖脑膜炎表现。,2018/5/14,结核,19,分型（病理、病情、临床表现）,2018/5/14,结核,诊 断,病史临床表现脑脊液检查其他检查影像学检查,2018/5/14,结核,21,病史,结核接触史：对小婴儿诊断尤为重要卡介苗接种史 ：绝大多数未接种 既往结核病史：1年内发现结核病未经治疗近期急性传染病史：常为结核病恶化 的诱因,2018/5/14,结核,22,临床表现,结核中毒症状 结核早、中、晚期临床表现：性格改变、 顽固性便秘、高颅压、脑膜刺激征、颅神 经损害、抽搐、昏迷等。 眼底检查发现有脉络膜粟粒结节对诊断有 帮助。,2018/5/14,结核,23,PPD试验的做法及结果判断,皮试做法：标准剂量是5结核菌素单位（0.1毫升），进行皮内注射，并在48至72小时后观察结果。一个曾经暴露在病菌的人会显示出免疫反应。这个测试的结果通过硬结（明显突起的硬化区）的直径（垂直于手臂）来反映。如果不存在任何硬结，结果应记录为0mm。皮肤的红斑不应加以测量。如果一个人有阳性的测试史，其他的测试是不需要的。 结果判断：试验后72小时观察结果，以局部皮下硬结大小为准。1.阴性：用（）表示，无硬结或局部皮肤轻度发红或硬结平均直径小于5mm；2.阳性：用（）的多少表示：（）：硬结平均直径59mm；（）：硬结平均直径1019mm。3.强阳性：用（）的多少表示：（）：硬结平均直径20mm；（）：局部出现水泡坏死或淋巴管炎。,2018/5/14,结核,24,PPD实验的临床意义,1.结核病流行病学调查，了解结核感染率和年感染率。2.用于判定BCG接种是否成功（结素阳转）。3.PPD强阳性伴有肺部病灶时，则有利于结核病的诊断。但肺部无病灶时，说明机体处于结核菌敏感状态。4.PPD试验一般阳性则诊断意义不大，仅表示体内具有一定的抗体，毋需治疗5.PPD试验对婴幼儿诊断价值高于成人，因其自然感染率尚低。但对于没有接种过卡介苗3岁以下的儿童来说，一旦阳性可视为结核菌感染状态，需要预防投药。6.PPD首次皮试如阴性，一周后再次皮试仍为阴性一般作为无结核感染。如来年再PPD试验阳转应作为新感染者可据条件给予化学预防。,2018/5/14,结核,25,PPD实验的临床意义,7.PPD试验阴性一般视为无结核菌感染，需加大浓度重复试验，如仍获得阴性结果则可排除结核菌感染。8.PPD试验阴性反应除表示没有结核菌感染外，尚应考虑以下情况，结核菌感染后需48周才建立充分变态反应，在该变态反应产生之前PPD试验可呈阴性。应用糖皮质激素等免疫抑制药物或营养不良、麻疹、百日咳等病人PPD试验反应亦可暂时消失。严重结核病及各种重危病人对PPD试验无反应或仅出现弱阳性，与人体免疫力及变态反应暂时受抑有关，待病情好转可转为阳性反应。其他如淋巴细胞免疫系统缺陷（如白血病、淋巴瘤、结节病、艾滋病等）病人或年老体衰者的PPD试验反应亦常为阴性。9.对PPD试验近期阳转者，应视为结核菌新感染者。10.不同稀释浓度的PPD试验阳性结果只表示反应的强弱，但稀释浓度的110 000阳性结果比稀释浓度较低的12 000阳性结果在诊断结核病上意义较大。,2018/5/14,结核,26,脑脊液检查,压力：增高； 外观：无色透明或呈毛玻璃样，蛛网膜下腔阻塞 时，可呈黄色； 蜘蛛网状膜：脑脊液静置1224小时后可形成蜘 蛛网状膜； 白细胞：多为50106/L500106/L，脑膜新病 灶或结核瘤破溃时，白细胞数可1000106； 分类：单核多核，早期可多核单核； 糖和氯化物：均降低； 蛋白：增高； 检菌：蜘蛛网状膜时结核杆菌检出率高。,2018/5/14,结核,27,其他检查,结核菌抗原检测：敏感、快速 抗结核抗体测定 ：PPD-IgM 和PPD-IgG抗 体升高 腺苷脱氨酶(ADA)活性测定：早期诊断方法 结核菌素试验：阳性对诊断有帮助 脑脊液结核菌培养：可靠依据 聚合酶链反应(PCR)：灵敏度和特异性高,2018/5/14,结核,28,影像学检查,X线检查：85%有肺结核表现，其中90%为活动性病变，粟粒型肺结核占48%。 CT扫描：脑梗塞、脑积水、结核瘤、钙化灶等 磁共振(MRI)：基本同CT改变,2018/5/14,结核,29,（一）化脓性脑膜炎 病史：起病急，进展快临床表现：脑膜刺激征和高颅压病变部位：脑膜改变为主，病变主要在脑表面结核菌素试验多为阴性脑脊液检查：外观混浊，米汤样，细胞数多在1000106/L以上。以中性粒细胞为主。蛋白升高，糖明显下降，涂片或培养可查到细菌。,2018/5/14,结核,鉴别诊断,30,（二）病毒性脑膜炎发病较急，早期脑膜刺激征明显，病程大多为自限性；夏秋季多发；伴有病毒感染症状；脑脊液压力正常或略增高，外观无色透明，细胞数50200106/L，淋巴细胞为主，蛋白质一般不超过1.0gL， 糖、氯化物正常。,2018/5/14,结核,31,起病更缓，病程更长；多有长期使用抗生素、免疫抑制剂史，发热不明显；颅内压显著增高，头痛剧烈，与脑膜炎的其他表现不平衡；可有视力障碍；脑脊液：压力增高，白细胞数十至数百，蛋白增高，糖显著降低。墨汁染色可找到厚荚膜圆形发亮的菌体；结核菌素试验阴性，抗结核治疗无效。,2018/5/14,结核,（三）隐球菌脑膜炎,32,（四）脑肿瘤无发热及感染症状；少见抽搐及昏迷；颅内高压症状明显,与脑膜刺激征不相平行PPD阴性；脑脊液改变轻微，多为正常；脑部CT扫描或磁共振(MRI)有助于诊断。,2018/5/14,结核,33,神经系统感染性疾病脑脊液改变,2018/5/14,结核,34,并发症及后遗症,最常见的并发症： 脑积水、脑实质损害、脑出血及颅神经障碍；严重后遗症： 脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、失语、癫痫及尿崩症等；晚期结脑发生后遗症者约占2/3，而早期结脑后遗症甚少。,2018/5/14,结核,35,一般及对症治疗 卧床休息,细心护理 保证足够热量 经常变换体位 纠正水、电解质紊乱 抗惊厥治疗,2018/5/14,结核,治 疗,36,纠正水、电解质紊乱,稀释性低钠血症：室上核、室旁核病变，垂体分泌抗利尿激素，造成稀释性低钠。治疗：控制入量，3%氯化钠静滴。脑性失盐综合征：中脑、间脑病变，导致醛固酮分泌，或促尿钠排泄激素 ，尿钠排出 。治疗：补液用2：1等张含钠液，酌情用3%氯化钠。低钾血症：0.2%氯化钾静滴或口服补钾。,2018/5/14,结核,37,抗结核治疗原则：联合应用易透过血脑屏障的抗结 核杀菌药物,分阶段治疗。强化治疗阶段： 联合使用INH、RFP、PZA及SM，疗程 34个月。巩固治疗阶段： 用INH，RFP或EMB，疗程 912个月。,2018/5/14,结核,38,高颅压治疗 1 脱水剂 20%甘露醇 2 利尿剂 乙酰唑胺 3 侧脑室穿刺引流 4 腰穿及鞘内注药 5 分流手术,2018/5/14,结核,39,腰穿减压及鞘内注药,指征：颅内压高，激素及甘露醇效果不明显者； 脑膜炎症控制不好，致使颅内压高者； 脑脊液蛋白量3.0g/L以上。方法：腰穿放液，注药（INH及地塞米松） 每日1次隔日1次1周2次 1周1次.疗程：24周,2018/5/14,结核,40,糖皮质激素作用 能抑制炎症渗出从而降低颅内压；减轻中毒症状及脑膜刺激症状；有利于脑脊液循环；减少粘连，减轻或防止脑积水的发生；用法：强的松，12mg/kgd(45mg/d)， 1个月后逐渐减量，疗程812周。,2018/5/14,结核,41,随访观察 随访时间：停药后随访观察至少 35年。治愈标准：临床症状消失，脑脊 液正常，疗程结束后 2年无复发者，方可 认为治愈。,2018/5/14,结核,42,预后相关因素,2018/5/14,结核,治疗早晚,年龄,病期和病型,预后？,结核杆菌耐药性,治疗方法,43,护理诊断,2018/5/14,结核,44,体温过高：与感染有关护理目标：患儿体温维持在正常范围护理措施：（）保持病室安静，空气清新、定时通风；（）室温维持在22-24，相对湿度在；（）每小时监测患儿意识状态、生命体征，每小时监测患儿体温，必要时随时测量并记录；（）高热患儿予物理降温或遵医嘱予药物降温，冰袋降温时注意避免冻伤，注意肢体末梢保暖；（）降温过程中及时擦干皮肤、更换衣物保持皮肤和床单元的清洁干燥，注意降温后的反应，避免虚脱；（）密切监测患儿血常规等指标的变化；（）疑有传染病时，先行一般隔离，确诊后按传染病处理。评价：07-19患儿体温降至正常并维持一段时间。 08-09 患儿体温维持在正常范围。,2018/5/14,结核,45,潜在并发症：感染护理目标：能及时发现患儿的感染的征象并及时做出处理。护理措施：（）谢绝探视，以避免交叉感染；（）加强手卫生，每次接触患儿前认真洗手，尽量操作集中进行；（）使用空气消毒器，减少空气中微生物数量；（）加强口腔、皮肤、黏膜的清洁卫生，做好生活护理；（）监测感染的征象（如精神不振、喂奶困难、呕吐、体温不升等）（）遵医嘱应用抗生素、保证药物足量，按时使用。评价：患儿各项感染指标较前下降，感染得到一定控制。,2018/5/14,结核,46,潜在并发症：颅内压增高护理目标：患儿颅内压增高时能被及时发现并处理。护理措施：（）密切观察患儿病情变化，观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志及瞳