肾癌CT诊断与鉴别诊断

肾肿瘤是泌尿系统较常见的肿瘤，多为恶性。,1,肾细胞癌是起源于肾实质肾小管上皮系统的恶性肿瘤，又称肾腺癌，简称为肾癌，占肾脏恶性肿瘤的80%90%,2,3,4,5,6,7,多血供肿瘤增强明显，CT值至少提高20Hu以上，表现为血管显影期即皮髓质交界相肿块密度增高，等于或高于肾实质，以后很快下降。到肾实质后期肾癌多数仍为低密度，肿块与肾实质分界清晰,平扫,动脉期,静脉期,排泄期,8,少血供肿块早期增强幅度小，常在1020Hu之间,9,WHO1997 年根据肿瘤细胞起源以及基因改变等特点制定了肾实质上皮性肿瘤分类标准，此分类将肾癌分为： 透明细胞癌（60%85%） 乳头状肾细胞癌或称为嗜色细胞癌（7%14%） 嫌色细胞癌（4%10%） 集合管癌（1%2%） 未分类肾细胞癌。,10,肾细胞癌常见病理类型,11,1、肾透明细胞性癌是最常见的肾细胞癌。既往曾使用的“肾颗粒细胞癌”,12,肾透明细胞癌,影像学特点：CT、MRI增强扫描显示透明细胞癌血供丰富，增强程度有助于鉴别透明细胞癌与非透明细胞癌。CT增强扫描时“快进快退”是其典型的影像学表现，稍大的肿瘤中常见坏死、出血、囊性变,10%-15%可见钙化。,13,患者，男性，56Y。左肾上极肿块。病理证实为透明细胞癌。,14,15,镜下所见,胞浆透明,丰富薄壁血管,瘤细胞胞浆透亮，核小居中，间质内较多薄壁血管,16,男，45岁 隐匿性腰痛2年，血尿伴低热2月余，无尿 频、尿痛。,17,病理双肾透明细胞癌,18,T1WI呈稍低或等信号，T2WI呈等或稍高信号。约15%伴囊性变。,肾透明细胞癌,19,2、多房囊性肾细胞癌是一种特殊类型的肾细胞癌，肿瘤完全由囊腔构成，囊腔内壁衬有小灶状透明细胞。,20,平扫图像,平扫示右肾上极低密度类圆形占位，值，有分隔，边缘光滑,21,图像,增强扫描可见肿瘤呈多房状，间隔强化明显，外缘及腔内未见强化,22,关键信息,肿瘤呈多房状，间隔强化明显，外缘及腔内未见强化,23,CT平扫,24,皮质期,25,实质期,26,排泄期,27,冠状位,28,男 74岁 影像号：P328921病史：体检发现右肾占位5天余影像诊断：拟为右肾下极多房性囊性肾Ca可能性大，请结合临床和相关检查分析。病理诊断：（右肾）透明细胞癌（核分裂：II级）。,29,3、乳头状肾细胞癌 影像学特点：CT、MRI检查可显示为囊实性或实性肿瘤，与透明细胞癌不同，典型的表现为乏血供的均质肿瘤。大的肿瘤内常见出血、坏死区及钙化而表现为不均质。增强扫描时，其强化程度较透明细胞癌轻。另一个重要的特征是其较其他亚型肾癌更多表现为双侧、多发。囊性乳头状肾癌表现为肿物边缘结节状软组织影，增强扫描时有强化。,30,男、65岁肾乳头状肾癌,典型的表现为乏血供的均质肿瘤。大的肿瘤内常见出血、坏死区及钙化而表现为不均质。增强扫描时，其强化程度较透明细胞癌轻。,31,男、65岁肾乳头状肾癌525998囊性乳头状肾癌表现为肿物边缘结节状软组织影，增强扫描时有强化。,32,4、肾嫌色细胞癌临床特点：发病年龄27-86岁，平均60岁，男女发病率大致相等，无特殊的症状和体征。该肿瘤属低度恶性肾细胞癌,33,CT平扫,女 47岁 P176104腰部不适 B超示左肾占位,CT平扫肾内近等密度软组织影，边界清楚，内部密度均匀，无出血、坏死区;,34,动脉期,女 47岁 P176104腰部不适 B超示左肾占位,为乏血供肿瘤，瘤体积常较大。CT增强，动脉期肿瘤增强不明显，肿瘤内隐约可见条索状或斑片状强化。但CT和MRI也可表现为均匀强化。内部密度均匀，无出血、坏死区,35,静脉期,女 47岁 P176104腰部不适 B超示左肾占位,为乏血供肿瘤，瘤体积常较大。CT增强，动脉期肿瘤增强不明显，肿瘤内隐约可见条索状或斑片状强化。但CT和MRI也可表现为均匀强化。内部密度均匀，无出血、坏死区,36,延时期,女 47岁 P176104腰部不适 B超示左肾占位,为乏血供肿瘤，瘤体积常较大。CT增强，动脉期肿瘤增强不明显，肿瘤内隐约可见条索状或斑片状强化。但CT和MRI也可表现为均匀强化。内部密度均匀，无出血、坏死区,37,影像诊断：左肾良性病变，腺瘤或不典型 错构瘤可能性大病理诊断：（左肾）嫌色细胞癌,38,2002 年AJCC 肾癌的TNM 分期 分期 标准原发肿瘤（T） TX原发肿瘤无法评估T0未发现原发肿瘤T1肿瘤局限于肾内，最大径7cmT1a肿瘤局限于肾内，肿瘤最大径4cmT1b肿瘤局限于肾内，肿瘤最大径7cmT2肿瘤局限于肾内，最大径7cmT3侵及主要静脉、肾上腺、肾周围组织，但未超过肾周筋膜T3a侵及肾上腺或肾周脂肪和（或）肾窦脂肪，但未超过肾周筋膜T3b肉眼见肿瘤侵入肾静脉或肾静脉段分支(含肌层)或膈下下腔静脉T3c肉眼见肿瘤侵入膈上下腔静脉或侵犯腔静脉壁T4肿瘤浸润超过肾周筋膜,AJCC美国癌症联合会(American Joint Committee on Cancer)；,39,40,区域淋巴结（N）Nx 区域淋巴结转移无法评估N0 无区域淋巴结转移N1 单个区域淋巴结转移N2 一个以上区域淋巴结转移远处转移（M）MX 远处转移无法评估M0 无远处转移M1 有远处转移,如果淋巴结病理检查结果均为阴性或仅有1 个阳性，被检测淋巴结数目8 个，则不能评价为N0 或N1。但如果病理确定淋巴结转移数目2 个，N 分期不受检测淋巴结数目的影响，确定为N2,41,2002 年AJCC 肾癌临床分期分期 肿瘤情况 T1 N0 M0 T2 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 T3a N0 M0 T3a N1 M0 T3b N0 M0 T3b N1 M0 T3c N0 M0 T3c N1 M0 T4 N0 M0 T4 N 1 M0 任何T N2 M0 任何T 任何N M1,AJCC美国癌症联合会(American Joint Committee on Cancer)；,42,鉴别诊断,43,血管平滑肌脂肪瘤(Angiomyolipoma,AML) 脂肪成分肾癌内可含少量脂肪成分，有学者认为是由于肾非上皮基质部分骨性化生，有骨小梁和骨髓成分 肾癌常见到钙化,而AML罕见钙化而当AML中含有少量脂肪时，两者鉴别比较困难,44,血管平滑肌脂肪瘤误诊为肾癌,45,肾血管平滑肌脂肪瘤（乏脂肪）,46,女，43岁 影像诊断：肾癌？病理几乎全为平滑肌细胞（血管平滑肌脂肪瘤）,47,WHO（2004）后肾腺瘤（MA）是一种细胞丰富的上皮性肿瘤，肿瘤细胞小且一致，呈胚胎样，并未明确其起源及发生。MA可以发生于任何年龄,48,后肾腺瘤影像表现,表现为类圆形边界清楚的软组织肿块，瘤体一般较大，直径多大于5cm，可有（假）包膜，多数病灶与肾脏界限清楚，平扫密度欠均匀，相对周围肾脏组织呈等密度或均应性高密度。增强扫描有无或轻度强化。如肿瘤内存在出血、坏死或钙化则可有相应的影像学表现。还可以有延迟增强表现。,49,CT平扫,男 11岁病史：左下腹疼痛一周入院。,50,皮质期,男 11岁病史：左下腹疼痛一周入院。,51,实质期,男 11岁病史：左下腹疼痛一周入院。,52,排泄期,男 11岁病史：左下腹疼痛一周入院。,53,冠状位,54,影像诊断：左肾中下极占位，考虑错构瘤，请结合临床。,病理诊断：综合临床资料及免疫组化标记，考虑（左肾）后肾腺瘤。,55,平扫,女，42岁,56,增强：皮质期,57,增强：实质期,58,增强：延时期,59,影像诊断,影像所见：左肾轮廓局限性隆起，左肾实质内可见软组织肿块，大小约5.9 *7.8cm，肿块密度不均匀，左肾盂、肾盏受压。增强左肾肿块呈多发囊状低密度影，其内可见纤细分隔影像诊断：左肾脏占位性病变，考虑囊性肾癌。,60,光镜所见：镜下组织部分呈多囊状，囊壁内衬扁平或立方上皮，部分区见增生血管，平滑肌及少许脂肪组织，上皮混合组成。 病理诊断：（左肾）成人间胚叶肾瘤。,大体所见肾一极肾实质内可见一灰白结节，7.566cm，切面灰白，呈多房囊状，与周围肾组织境界清，囊内含清亮液,61,成人间胚叶肾瘤,中胚叶肾瘤(mesoblastic nephroma，MN)是发生在肾的一种少见的上皮和间叶混合的良性肿瘤。该瘤大多发生于3个月以内的新生儿，大于6个月者比较少见，而发生于成人者极为罕见， 而成人以女性多见。 Van Velden等认为成人MN是由分化的间质和上皮成分组成，这种双向分化结构揭示该肿瘤的发生是一个早期突变和异常发育事件。 本病无特征性临床表现，常见症状为发热、腰痛和血尿。,62,成人间胚叶肾瘤,成人MN大体特征为肾内孤立性肿块，实性或囊实性，切面褐色或灰黄色，境界清楚，部分有包膜，直径224 cm，平均81 cm，部分病例