1-2胸痛中心的概念机转诊机制

宜都市第一人民医院胸痛中心胸痛中心的基本概念急性胸痛快速转诊及联络机制,2018/5/14 Shanghai Chest Hospital,胸痛简介,认识从这里开始胸痛是一种症状，引起胸痛的疾病有50余种胸痛为急诊就诊的第二大常见原因,2018/5/14 Shanghai Chest Hospital,扑朔迷离，危害极大,很多患者对胸痛认识不足 麻痹大意有病不治自以为是随便服药耽误时机懊悔莫及,胸痛四大“杀手”,急诊常见的高危胸痛高危心源性疼痛： 急性心肌梗死、急性冠脉综合征、心脏填塞高危非心源性疼痛： 主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸,我国“急性胸痛”救治现状,急性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程 ACS治疗过度和治疗不足现象并存，医疗资源应用不合理 各种原因导致STEMI治疗延误，再灌注时间远未达到（ACC/AHA）指南推荐的标准 心肌梗死患者预后差,我国建立“胸痛中心”及规范“急性胸痛”救治流程的必要性,我国ACS发病率、死亡率逐年增加，有年轻化趋势。但是研究显示，我国ACS治疗存在明显不足：就诊延迟、诊断及治疗不规范、ACS临床预后差、联诊制及转院制不完善、基层医院诊治条件较差。2007北京“STEMI急诊救治现状的多中心注册研究”显示，只有22%患者D2B时间90min,与指南要求相差甚远。我国急性胸痛的诊治流程中存在诸多问题，治疗规范亟待改善，在我国推广“胸痛中心”建设非常必要。,什么是胸痛中心？胸痛中心的运作流程？,2018/5/14 Shanghai Chest Hospital,“胸痛中心”的概念,“胸痛中心”最初是为了降低急性心肌梗死（AMI）发病率和死亡率提出的概念，目前已延伸。急性胸痛是一种常见危及生命的病症,，心梗患者发病初期90分钟的救治时间尤其宝贵，如何在最短的时间内对患者的病因作出准确的判断并实施正确的治疗，对救治提高抢救成功率至关重要 通过多学科（包括EMS，急诊科、心内科、影像科、心外科、胸外科、呼吸科、消化科等）联合、协同作战，快速的诊断、危险评估与处理，对胸痛患者进行有效的分类治疗，降低心肌梗死发生危险或避免心肌梗死发生，并准确筛查出主动脉夹层、肺栓塞以及ACS低危患者，减少漏诊、误诊及过度医疗，改善患者的临床预后。本,2018/5/14 Shanghai Chest Hospital,快速诊断、及时治疗、降低死亡、避免浪费,胸痛中心,全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国建立，目前已有多个国家相继建立了“胸痛中心”，美国“胸痛中心”已发展到5000多家。2018年03月，我院启动胸痛中心的建设，成立胸痛中心中心委员会。,2018/5/14 Shanghai Chest Hospital,胸痛中心绿色通道,胸痛中心：急救中心急诊科、心内科导管室CCU形成一个快速急性心肌梗死救治链,2018/5/14 Shanghai Chest Hospital,区域协同的流程优势 实现院前-院内无缝连接,12导联心电图等 生命监测信息患者未到，信息先到 院前诊断,院前启动术前准备知情同意导管室准备,绕行急诊科直接进入导管室,缩短FMC-to-B,“胸痛中心” 的优势,提高心肌梗死早期救治的能力显著降低了胸痛确诊时间，降低STEMI再灌注治疗时间缩短STEMI住院时间降低胸痛患者再次就诊次数和再住院次数减少不必要的检查费用改善患者的健康相关生活质量,2018/5/14 Shanghai Chest Hospital,新服务体系 五环服务,2.急性胸痛快速转诊及联络机制,急性胸痛患者评估和救治,建立胸痛中心的目的,时间要求是STEMI患者救治的关键,首次医疗接触至球囊扩张(first medical contact to balloon, FMC-to-B)时间,从ST段抬高的急性心肌梗死患者进入医院的大门（Door）到急诊介入治疗术中球囊（Balloon）扩张时间（D-to-B）,如何缩短总缺血时间,院内绿色通道流程优化,急性胸痛早期甄别检查评估要点,ECG检查：在FMC后10min内完成12/18导联ECG检查。ECG诊断：确保首份心电图完成后10min内由具备诊断能力的医师解读；若急诊医师不具备心电图诊断能力，心血管内科医师或心电图专职人员应在10min内到达现场进行确认，或通过远程12导联心电图传输系统或微信传输等方式远程确认心电图诊断。接诊：所有急性高危胸痛患者应在FMC（分诊台）后10min内由首诊医师接诊。肌钙蛋白检测：床旁快速检测确保能在20分钟内获得检测结果。ACS诊治总流程：当ECG提示为ACS时，能指引一线医师进行后续的诊疗过程。所有急性胸痛患者均应详细记录资料，录入认证云平台数据库。,急性胸痛早期甄别检查评估要点,在胸痛鉴别诊断流程图中应尽可能全面考虑其它非心源性疾病。诊断不明确、暂无急性心肌缺血证据的急性胸痛患者，应复查心电图（15-30min）、肌钙蛋白（6h），病情变化或加重时及时评估（CTnI正常不能排除急性心肌梗死）。对于症状提示为非心源性胸痛可能性大的患者，急性胸痛鉴别诊断流程图应能指引一线医师根据临床判断进行相应的辅助检查，以便尽快明确或排除可能的诊断。,急性胸痛早期甄别检查评估要点,经临床初步评估高度怀疑主动脉夹层或急性肺动脉栓塞的患者，能在30min内（从通知CT室到患者开始扫描）进行增强CT扫描。怀疑A型夹层、急性心包炎患者能在30min内完成心脏超声检查。制定主动脉夹层的早期紧急治疗方案。制定针对不同类型主动脉夹层的诊治流程图。,STEMI直接PCI比例对比,STEMI诊断,疑似STEMI胸痛患者，FMC后10min内行ECG。20min内测定肌钙蛋白I或T，而非CPK或LDH。超声有助于鉴别诊断，但并非必需。原则：STEMI的早期诊断主要依据临床症状和心电图，不应该等待生化或影像结果而延误治疗。,STEMI急救流程,新版指南更改为2-24小时,三种不同来院方式STEMI患者总救治流程,2-24小时行CAG,2-24小时行CAG,救护车转运流程,目标： 1.在患者知情同意下，快速、准确的将患者转送至医院，首选转运至开展急诊PCI的医院。 2.进行院前急救处理。 3.传递院前信息（包括ECG）给目标医院（宜都一医胸痛中心交流群）。4.24小时值班电话,欢迎扫描二维码,心电图传输联络平台,救护车转运流程,要点： 1.根据症状描述，就近派出符合STEMI急救要求的救护车。 2.指导患者自救，救护车尽快到达。 3.评估生命体征，施行现场急救。 4.到达后10min内完成ECG检查。 5.维持生命体征稳定，包括吸氧、心电监护、建立静脉通路、含服硝酸甘油等 6.对持续胸痛15min和心电图ST段抬高无禁忌症的患者，即刻给予阿司匹林300mg顿服（爵服），如有可能加服氯吡格雷300mg。 7.优先转运至最近的、有急诊PCI资质的医院。 8.利用车载信息系统、微信、彩信等多种形式传输 心电图等院前信息至目标医院。 9.拨打医院专用电话，联系进行确认，转运患者至急诊科。 10.如条件允许，将患者直接送至导管室。 11.完成患者和资料的交接手续，并确认签字。,可行急诊PCI医院急诊科处理流程,目标： 1.建立院内胸痛中心/急救绿色通道。 2.确认/排除STEMI诊断。 3.及早启动早期再灌注治疗和完善前期准备。,可行急诊PCI医院急诊科处理流程,要点： 1.完成交接，妥善记录、保管救护车送诊患者的院前急救信息。 2.10min内完成首份ECG，尽快采血进行心肌损伤标志物及其它血液检查，不必等待结果可以启动心内科会诊及再灌注治疗。 3.核对患者发病后至今抗血小板药物、抗凝药物等用药情况，避免用药过量及重 复。无禁忌的STEMI患者，补充给予负荷量的双联抗血小板药物至阿司匹林 300mg、氯吡格雷300-600mg或替格瑞洛180mg，具体剂量根据早期再灌注治疗方 式确定。吸氧、心电监护、药物等其它对症急救处理，维持生命体征稳定。 4.迅速评估早期再灌注治疗的适应症和禁忌症，心内科会诊确定再灌注治疗方案。 5.签署知情同意书，一键启动导管室，按照转运预案转运患者至导管室行急诊PCI。 6.避免在家属谈话和签署知情同意书、手术费用、办理住院手续方面延误手术时机， 手术及住院手续同时办理。 7.拒绝急诊PCI患者行急诊科溶栓或送至CCU溶栓治疗。 8.保守治疗患者送至CCU继续治疗。,不可行急诊PCI医院急诊科处理流程,目标： 1.建立院内胸痛中心/急救绿色通道。 2.确认/排除STEMI诊断。 3.及早启动早期再灌注治疗和完善前期准备。,不可行急诊PCI医院急诊科处理流程,要点： 1.完成交接，妥善记录、保管救护车送诊患者的院前急救信息。 2.10min内完成首份ECG，尽快采血进行心肌损伤标志物及其它血液检查，不必等待结果可以启动心内科会诊及再灌注治疗。 3.核对患者发病后至今抗血小板药物、抗凝药物等用药情况，避免用药过量及重 复。无禁忌的STEMI患者，补充给予负荷量的双联抗血小板药物至阿司匹林 300mg、氯吡格雷300-600mg或替格瑞洛180mg，具体剂量根据早期再灌注治 疗方式确定。 4.吸氧、心电监护、药物等其它对症急救处理，维持生命体征稳定。,不可行急诊PCI医院急诊科处理流程,要点：5.根据患者病情，择机转运患者至可行急诊PCI医院。（1）.如预计FMC至PCI靶血管开通的时间延迟120min，应将患者转运至可行急诊PCI的医院 。（2）.如预计FMC至PCI靶血管开通的时间延迟大于120min ，迅速评估溶栓治疗的适应症和禁忌症：有指征的患者签署知情同意书，在急诊科或按照转运预案转运至CCU溶栓治疗后，将患者转运至可行急诊PCI医院；有溶栓禁忌的患者应立即转运至可行急诊PCI的医院。（3）.合并心源性休克或严重心力衰竭的患者，无论时间延误，尽早转运PCI 。,低危及非心源性胸痛的相关疾病,稳定型心绞痛急性胸膜炎胃、十二指肠溃疡或穿孔胆石症、胰腺炎食管裂孔疝、反流性食管炎纵隔占位病变肋间神经痛肋软骨炎带状疱疹神经官能症,低危及非心源性胸痛的评估,应有完整病历资料、辅助检查及结果、转归。除开展运动ECG外，尚应开展至少一项以上其它心脏负荷试验。对于从急诊直接出院的低危胸痛患者，医师应根据病情制定后续诊疗和随访计划，并进行冠心病的知识宣传教育。对于未完成全部评估流程而提前离院的急性胸痛患者，急诊医师应告知潜在风险、再次症状复发时的紧急处理、预防措