毛支查房(PPT课件)

毛细支气管炎护理,武穴市第一人民医院儿科,毛细支气管炎,查 1、掌握毛细支气管炎疾病相关知识房 2、规范毛细支气管炎护理标准流程目 3、规范儿科雾化吸入的标准操作标 4、规范儿科拍背排痰的标准操作 5、规范毛细支气管炎的病情观察重点,概述,毛细支气管炎是婴幼儿时期由呼吸道合胞病毒等多种病毒感染引起的，病变主要累及毛细支气管，临床以骤发喘憋和阻塞性肺气肿为特征的下呼吸道感染性疾病。,发病季节：我国北方多发生于冬季和初春，广东、广西则以春夏或夏秋为多 好发年龄： 主要是2岁以内婴儿，发病高峰年龄为26个月，80以上在1岁以内。发病率男女相似，但男婴重症较多,病原学,呼吸道合胞病毒是常见的病原体，占50%以上副流感病毒、流感病毒、人类偏肺病毒、腺病毒、鼻病毒亦为病原体。支原体、衣原体等病原体引起毛支等有上升趋势。两种病毒或混合感染致毛支的可能性存在,流行病学,RSV等通过飞沫或社区感染的呼吸道分泌物传播。有明显季节性，我国北方冬季和初春发病率升高，南方则以春夏或夏秋为多。多为散发，亦可流行。,病 理,病变损害主要累及毛细支气管，引起管壁水肿、增厚，管壁及管周淋巴细胞侵润，纤毛柱状细胞和上皮细胞坏死，气管腺体增生，黏液分泌增多，分泌物排出困难，与坏死脱落的细胞及炎症细胞形成痰栓，导致毛细支气管不同程度的阻塞。因通气障碍、肺泡弥散功能障碍及肺内分流，导致不同程度的缺氧而引起一系列病理生理改变.,毛细支气管炎小气道病理改变,毛细支气管炎时小气道被阻塞,正常小气道,疾病特点,1、2岁以内发病，多发生于6个月以内的婴儿。2、急性发作性喘憋和肺部哮鸣音为本病的特点，发病常见有上呼吸道感染表现3、发作时烦燥不安，呼吸、心率增快，鼻扇，三凹征，可出现发绀、面色苍白，发热或不发热;双肺听诊广泛哮鸣音，喘憋缓解时可听到中、细湿啰音或捻发音。4、线检查出现不同程度的肺气肿或肺不张和炎症征象。,临床表现,持续性干咳和发作性喘憋，咳嗽与喘憋同时发生为本病特点。呼吸快而浅，60-80次/分，脉快而细。鼻翼扇动，三凹征，呼气性呼吸困难，胸部叩诊为鼓音，呼气相延长，伴呼气性喘鸣；肺气肿，可合并脱水，呼吸衰竭，心力衰竭等,病情严重程度分级,注：中、重度毛细支气管炎判断标准为存在其中任何1项即可判定。,辅助检查,实验室检查：1、白细胞及分类多在正常范围。2、血气分析可有低氧血症、 CO2潴留、代谢性酸中毒。3、ELISA（酶联免疫吸附实验）法等进行病毒学检测。4、痰培养5、X线检查：不同程度的梗阻性肺气肿或肺不张，也可见支气管周围炎及肺纹理增粗,治疗原则,以对症治疗为主，保持呼吸道通畅，改善肺部循环，防止并发症的发生。,（一）一般治疗,1、环境清洁、空气新鲜，有利于呼吸道分泌物的清除。2、抬高严重喘憋患儿的头部及胸部，以减轻呼吸困难。3、烦躁可加重缺氧，操作集中执行减少对患儿刺激，必要时使用镇静药。4、注意维持足够的热量以及各种营养素的补充。5、多次口服补液以补充因快速呼吸而丢失的水分，不足时可用静脉滴注液体、但液体过多会加重气道阻塞。,（二）纠正缺氧,在本病的治疗中至关重要。所有患儿都有低氧血症，要求氧疗后患儿PaO2维持在9.3012.0kPa（7090mmHg），以改善通气/血流灌注比的异常。一般使用3040浓度的氧即可纠正低氧血症。氧流量：婴幼儿：24L/minFiO2：(21十氧流量L4),（三）保持呼吸道通畅,定时翻身排背，雾化吸入、吸痰，清除痰液保持呼吸道通畅。应用盐酸肾上腺素，鉴别气道高敏反应：阳性反应使用糖皮质激素雾化吸入；阴性反应是以感染为主。,（四）解痉平喘,在喘憋发作期间，可应用支气管舒张剂雾化吸入。（细辛脑、硫酸沙丁胺醇、丙酸倍氯米松）,（五）病原学治疗,病毒唑或利巴韦林：对RSV有抑制作用，可用10mg/kgd静脉滴注，或1015mg/kgd雾化吸入，每日2次，57天为一疗程。干扰素：每次20万100万U，qd，连续肌注6次，对缩短病程有明显效果。如合并细菌感染，可适当选用抗生素治疗,（六）免疫治疗,免疫球蛋白：每次300500mg/kg，每日1次，35日为1疗程。 治疗毛支的机理是:迅速提高血清IgG补充大量中和抗体,加速呼吸道病毒消除效应，提高氧分压. 抑制细胞因子L-6、L-8的产生。从而减轻机体炎症性损伤。 具有免疫调控作用，增强免疫功能，促进低下的免疫功能恢复正常。 用法：200400mg/kg， 静脉滴注12天。,预防并发症的发生,心力衰竭、呼吸衰竭： 合理应用立其丁、多巴胺改善肺微循环，降低心脏负荷，增加氧合，防止心衰、呼衰发生。,预 后,毛细支气管炎的愈后多数是良好的，病程一般为5天9天。但应注意的是，患过毛细气管炎的小儿日后容易患哮喘，通过全国小儿哮喘的流行病学调查和对婴幼儿毛细支气管炎患儿的追踪随访，发现其中有20%40%的患儿以后发展居为小儿哮喘，因此，要积极防治毛细支气管炎，以减少哮喘的发生。,案例分析,姓名：江昕蕊 性别:女 年龄：三月病史：于5天前出现咳嗽，为阵发性咳嗽，有喘吼，无发热，抽搐，无恶心等不适。于2017年2月18日门诊以“毛细支气管炎”入院。查体：T36.6，HR：128次/分 R44次/分 体重：7KG；入院时患儿阵发性咳喘，呼吸稍急促，精神吃奶欠佳，大小便正常。,辅助检查,血常规： 白细胞：14.15*109/L 淋巴细胞百分比65.0% 红细胞：3.78*1012/L 血小板：566109/L 血红蛋白：107g/L 中性粒细胞百分比：23.7% 超敏C反应蛋白：5.12mg/l降解素元：0.53ng/mlEB病毒（+）胸片提示：右下肺感染性病变,病情动态、治疗、护理,毛细支气管炎护理,护理措施,护理问题,护理诊断/问题,1、低效型呼吸形态：与支气管痉挛有关2、清理呼吸道低效：与呼吸道分泌物过多，年幼不会有效咳嗽有关3、有窒息的危险：与呼吸道分泌物多，纤毛运动功能相对下降有关。4、潜在并发症：心力衰竭、呼吸衰竭等5、知识缺乏：与家属缺乏预防毛细支气管炎相关知识有关,2.18 10:19护理问题：1、低效型呼吸形态与支气管痉挛有关,护理目标：住院期间，患儿喘憋能被及时发现并得到处置，呼吸逐渐平稳护理措施： 1、室内环境要安静、整洁、严格呼吸道隔离，定时通风换气，保持室内空气新鲜，忌对流风。 2、保证患儿休息，各种操作做到时间集中，准确轻柔，以减少机体的耗氧量，对喘憋患儿尤为重要。 3、密切观察病情，及时发现病情变化，及时汇报医生。 4、遵医嘱给予氧气吸入，以纠正缺氧症状。 5、遵医嘱给予平喘治疗，并观察治疗用药效果。评价：2.18 患儿阵发性咳喘，给予细辛脑雾化日2次，沙丁胺醇，丙酸倍氯米松 气雾剂吸入日2次。 2.19 雾化改为日3次，氧气吸入、抗感染治疗。 2.25 患儿咳喘好转，呼吸平稳。 2.27 患儿无咳嗽，呼吸平稳，目标达标。,2.18 10:19护理问题：2、清理呼吸道低效-与年幼不会有效咳嗽有关,护理目标：患儿呼吸道分泌物多时能及时得到清除护理措施： 1、患儿予头高侧卧位 2、密切观察病情，喉间痰鸣多时及时予吸痰 3、遵医嘱雾化吸入后吸痰，及时清除口鼻腔分泌物 4、指导家属行有效拍背排痰，保持呼吸道通畅 5、协助饮水 6、备好抢救物品和药品评价：2.18 行雾化后吸痰日2次，指导家属行有效拍背排痰。 2.19 患儿咳喘加重有痰不易咳出，改雾化后吸痰日3次，氧气吸入。 2.21 咳喘好转，痰液较粘稠，加用丙球。 2.24 咳嗽好转，吸出少许白色粘液痰。 2.27 患儿无咳嗽，呼吸平稳，停雾化吸痰。护理目标达标。,2.18 10:19护理问题：3、窒息的危险-与呼吸道分泌物多有关,护理目标：住院期间患儿不发生窒息护理措施： 1、患儿予头高侧卧位 2、密切观察病情，包括生命体征、意识、精神状态等，及时发现病情变化，及时汇报医生。 3、遵医嘱雾化吸入后吸痰，及时清除口鼻腔分泌物 4、经常拍背以促进痰液排出，保持呼吸道通畅 5、备好抢救物品和药品评价：2.18 行雾化后吸痰日2次，指导家属行有效拍背排痰。 2.19 患儿咳喘加重有痰不易咳出，改雾化后吸痰日3次，氧气吸入。 2.21 患儿痰液较粘稠，指导家属行有效拍背排痰，停氧气吸入。 2.24 有咳嗽无喘吼，吸出少许白色粘液痰。 2.27 患儿呼吸平稳，听诊可闻及少许痰鸣音。护理目标达标。,2.18 23:00护理问题：4、潜在并发症心力衰竭、呼吸衰竭等,护理目标：患儿发生心力衰竭、呼吸衰竭能被及时发现，并得到 处置护理措施： 1、当患儿出现烦躁不安、面色苍白、呼吸加快60次/分、且心律160180次/分、心音低钝、奔马律、肝在短时间内急剧增大时，是心力衰竭的表现，应及时报告医生，并减慢输液速度、准备强心剂、利尿剂，做好抢救的准备。 2、若患儿咳粉红色泡沫样痰为肺水肿的表现，可给患儿吸入经20%30%乙醇湿化的氧气，但每次吸入不宜超过20分钟。 3、卧床休息，减少活动，各种处置应集中进行，尽量使患儿安静，以减少机体耗氧量. 4、控制输液速度，微泵输液，35ml/h/kg评价：2.18 给予解痉平喘、化痰、抗病毒治疗，严格控制输液速度。 2.19 患儿咳喘加重有痰不易咳出，改雾化后吸痰日3次，氧气吸入，保持呼吸道通畅；各种处置应集中进行，减少对患儿不必要刺激。 2.21 患儿痰液为白色粘稠，指导家属行有效拍背排痰，停氧气吸入，加用丙球。 2.27 患儿呼吸平稳，听诊可闻及少许痰鸣音。 3.01 患儿无发热、咳喘，大小便正常。目标达标,2.18 10:19护理问题：5、与家属缺乏预防毛细支气管炎相关知识有关,护理目标：出院前家长知道该疾病预防知识护理措施： 1、告知家长加强患儿的营养，增强体质，多进行户外活动，及时接种各种疫苗 2、养成良好的卫生习惯 3、注意防寒保暖，避免出入公共场所，防止交叉感染 4、教会家长处理呼吸道感染的方法，使患儿在疾病早期能得到及时控制 5、将疾病预防知识做成文字，便于家长学习评价： 3.01 08:00患儿家属能够准确回答疾病预防相关知识。,毛细支气管炎护理诊断/问题,体温过高危险：与肺部感染有关活动无耐力：与疾病引起患儿食欲减退、进食减少有关舒适的改变：与患儿频繁咳喘有关有体液不足的危险：与患儿哭闹、摄入减少、呕吐有关患儿焦虑及恐惧：与环境变化及害怕注射有关知识缺乏：患儿家长缺乏毛细支气管炎的相关知识,毛细支气管炎护理标准流程,1）病情观察内容：观察患儿咳嗽，气喘，喉中痰鸣的情况。加强患儿 生命体征观察，尤其是面色，呼吸，体温，脉搏的变化情况。2）指导患儿家属正确配合医护人员行雾化吸入、拍背吸痰。3）用药护理、管道护理：加强用药后药物疗效的观察，有无用药后的不良反应。 输液过程中保持输液的通畅，避免扭曲、压迫输液管道。注意观察输液部位有无出血与肿胀。控制输液速度，加强留置针的护理，防止患儿蹭掉或抓掉。根据患儿不同的穿刺部位，给予不同的固定方法。若留置针脱离，及时给予处理。4）并发症的护理：心力衰竭与呼吸衰竭严密观察患儿的呼吸频率与心率，若患儿心率大于180次/分，出现呼吸困难，及时进行抢救治疗。,毛细支气管炎护理标准流程,5）生活护理： 1、指导并协助患儿家长做好基础护理：皮肤、头发、会阴、口腔、手足、床单位的干净整洁，使患儿感觉舒适。 2、指导患儿餐具、个人物品的清洁消毒，专人专用。6）运动指导： 加强体育锻炼，增强体质，适当增加户外活动。7）康复指导： 合理饮食，注意荤素搭配，纠正偏食、挑食，注意饮食的安全和卫生，保暖，根据季节增减衣物，适当增加户外运动，多晒太阳，预防佝偻病，出现异常，及时复诊,雾化吸入标准流程,原理 利用雾化装置将药物溶液或粉末分散成雾滴或微粒，使其悬浮于气体中，并通过呼吸进入呼吸道及肺内，从而达到局部或全身治疗的作用。用药量明显减少，大大减少了药物的毒副作用。分类：超声雾化器、氧气雾化器、压缩雾化器。,儿科常用的雾化吸入方式,氧气雾化吸入的注意事项,1、氧气流量及调节 ：以5L/min为宜，氧气流量调节宜在氧气与雾化器连接之前进行。2、患儿体位：常采用坐位或半坐卧位，婴儿由大人抱坐，不宜取仰卧位。3、吸入时间：一般为每次5-10分钟。4、吸入方法与配合：3岁以下患儿用面罩法，3岁以上患儿可用口含法。年长儿可指导深呼吸，对年幼不配合者，宜在安静或入睡后进行。5、保持雾化器通畅 ，雾化器使用不超过15天， 清洗时连接管勿进水。,翻身拍背,雾化后将患儿取半卧位、侧卧位或俯卧位，轻拍背部以助于排痰，拍背时五指并拢，稍向内合掌，由下至上，由外向内轻拍背部。每次至少3-5分钟，一日3-5次，促使肺泡及呼吸道的分泌物借助重力和震动易于排出。,标本的采集,痰培养标本的采集 遵守无菌操作原则，利用负压吸引器将 痰液注入无菌容器。,动脉血气标本采集,头皮动脉采血 首选颞浅动脉额支和颞浅动脉顶支，它们较粗大且走行直，易于穿刺。 患儿仰卧，剃去局部头发，用食指按解剖位置轻轻触及血管的局部皮肤，找准有明显博动的部位，常规消毒后，取5号半头皮针头与皮肤成5-15角，针头斜面向上进行穿刺，此种方法采血时，要让患儿哭闹，或用手顺血管方向轻轻抚摸，以增快采血的 速度。,患儿仰卧或侧卧，充分暴露额部、顶部或颞部的颞动脉，穿刺点为头皮颞动脉（额部、顶部或颞部），自搏动处退后0.3cm，用头皮针以15角进针0.3cm后加大角度至25,桡动脉采血,操作方法触摸波动点，用指甲按印，在波动点下0.5cm1cm处进针。目测定位,消毒后操作者左手握住患儿手掌,同时压住患儿大拇指,充分暴露穿刺部位,右手持5号半头皮针在第二腕横外1/4桡动脉上方以1520角斜刺进针,当针头进到1/22/3时即进入桡动脉;如不见回血,可稍移动针头的方向和深度,再慢慢后退,遇到一股冲力感,鲜血即流出,穿刺成功。,第一腕横纹处或一二之间,肱动脉采血,操作方法： 以肘横纹为横轴，肱动脉穿刺点为纵轴交叉点下0.5cm。 患儿前臂伸直并外展，掌心朝上，肘关节过伸并轻度外旋，注射器连5.5号头皮针，常规消毒待干后，操作者左手在穿刺点周围绷紧皮肤，穿刺点为肘横轴下0.5cm处，穿刺时穿刺针角度与皮肤呈10-15进针，进针至头皮针长度约1/3-1/2可见回血，右手松开针柄，回抽注射器。,股动脉脉穿刺采血,垂线法:从脐部引一直线垂直于腹 股沟，垂直交叉点内侧0.3-0.5cm 处为穿刺点；或以脐窝为中心向耻 骨联合上缘与髂前上棘的联线作垂 线，与腹股沟交叉点就是穿刺点。 肥胖儿、哭闹较剧及各种原因所致 循环不良，使股动脉难以触清者， 可采用此方法。触摸法: 根据股动脉与股静脉平行走 行的特点，于腹股沟中、内1/3处可 摸到股动脉搏动。,健康教育内容,1、保持病室空气新鲜，环境安静，以保证足够的休息和睡眠。2、根据气候及时添加衣服，以小儿手足温暖、无出汗为宜；夜间盖被不要太厚，睡觉时头在外，防止蒙被综合征发生。3、禁止带小儿去其他病房或公共场所，防止交叉感染。4、指导家属要经常给患儿翻身及更换体位，教会家长有效行拍背排痰，正确的行雾化吸入。5、教会家属观察患儿呼吸频率、节律和神志变化的方法，如呼吸出现加快、面色苍白或发绀、鼻翼煽动，为病情加重，应及时通知医护人员。6、因为频繁咳喘，进食应少食多餐，以免引起呕吐导致窒息。,拓展内容,低氧血症：指血液中含氧不足，动脉氧分压低于正常范围，主要表现血氧分压与血氧饱和度下降。代谢性酸中毒：由于细胞外液中的氢离子增加，或者碳酸氢根减少而引起的以血浆的碳酸氢根原发性减少导致PH值下降为特征的酸碱平衡紊乱。心力衰竭：指由于心脏的收缩功能和（或）舒张功能发生障碍，不能够将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从 而引起心脏循环障碍症候群。呼吸衰竭：是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，引起一系列生理功能和代谢紊乱。；,特殊药物药理作用,盐酸肾上腺素：一种抗休克的血管活性药，用于心脏骤停的抢 救和过敏性休克的抢救，也可用于其他过敏性疾病(如支气管哮喘、荨麻疹)的治疗。与局麻药合用有利局部止血和延长药效。药理作用：激动心肌、传导系统和窦房结的受体，使心肌收缩 力增强，心输出量增加，传导加速和心率增快。激动支气管2受体，使支气管扩张缓解支气管痉挛。用于毛支作用：鉴别气道的高敏反应（1）阳性：应加用糖皮质激素（丙酸倍氯米松）（2）阴性反应：感染为主1:1000肾上腺素不能够用于动脉注射，它可引起明显剧烈血管收缩，导致组织坏死。,立其丁、多巴胺,对于毛细支气管炎治疗作用机理： 立其丁能阻断1受体，使血管扩张，降低肺主动脉压力，改善肺循环，阻断2受体，而增加神经元去甲肾上腺素的释放，增强心肌收缩力；多巴胺能作用于多巴胺受体，小剂量可使肾血管扩张，肾血流量及肾小球滤过率增多，尿量和纳排泄增加，兴奋心脏1受体，使心肌收缩力增强，心输出量增加，改善微循环。 （1）改善肺微循环，增加心肌收缩