上消化道出血诊治

急性上消化道出血诊治,消化内科最常见的急症 年发病率约为50-150/105人 在社会经济状况低的地区最高 多数死亡发生在有显著伴发病的 老年患者,定义,部位 Treitz韧带以上数量 微量大量时间 急性慢性,原因,消化性溃疡 40-50%门脉高压 静脉曲张 10-20% 门脉高压性胃病 1500ml 30%大量失血 2500ml 50%,二 内 镜 诊 断,（一）急诊内镜48h，紧急内镜80mm/hg, Hb5.0g/dl, 呕血者检查前先以冰盐水洗胃,急诊内镜,有无价值？ 对上消化道出血病因诊断： 临床诊断： 40% 常规内镜诊断：60-74% 急诊内镜诊断： 90% 时机？ 24H ? 48H? 72H? 病情允许 越早越好,急诊内镜指征 (1),适应症： 所有上消化道出血需要明确出血病因与部位者 禁忌症： 心肺功能不全 严重心律紊乱 神志不清 血压不稳定 HB 70% 血管畸形主要诊断方法。适应症：急诊内镜未发现病变 或发现病变难以定性定位； 近期活动性出血 内镜可能达不到病变部位； 内镜检查禁忌症者。,局限性活动性出血，0.5ml/min 创伤性价格昂贵,Contrast material injection in the gastroduodenal artery via a microcatheter demonstrates a tiny saccular aneurysm in a patient who presented with upper gastrointestinal bleeding.,六 放射性核素99m Tc 标记红细胞扫描法（ECT) 半衰期36小时，可重复扫描。 非侵入性，损伤性小， 敏感性97% 特异性85% 阳性正确率94% 阴性正确率92%,能测到0.050.1ml/min的出血， 定位精确性90.9%。 病因判断困难。 方法简单，无创伤性、建议作为动脉造影 的初筛方法，为其提供依据。,七 术中胃镜 对确定血管畸形，小息肉等价值较大,诊断思路与程序必要的问诊 抢救治疗的 和体检 同时进行 紧急内镜 检查及内镜下止血紧急B超 疑胆道出血者,病因仍不明 选择性动脉造影(或ECT)发现溢血部位 紧急手术探查。,出血复发及死亡的危险因素,1. 严重出血(呕血，休克需要输血量较多)；2. 年龄；60岁；3. 不稳定的伴随病状态；4. 肝病；5. 慢性肾衰；6. 凝血障碍 ；7. NSAIDs；8. 住院的病人； 9. 内镜可见的新出血斑。,Rockall再出血和死亡危险积分,Rockall再出血和死亡危险积分2 危险性低（再出血率5%，死亡率100次/分，收缩压100mmHg，血红蛋白30ml/h， 中心静脉压 5-10cmH2O。,输血指征： 1 P110次/分 3 RBC 30mm/Hg,低血容量休克：症状、体征和液体补充,三 非静脉曲张出血,（一）抑酸药物H2-RACem 50mg/h iv/gtt 1200mg/d; Ran 0.15 Bid iv;Fam 20mg Bid iv ;,PPI(奥美啦唑) 40mg Bidqd iv 35d重者80mg静推后,8mg/h静注持续72h,Protonpump,H2,M3,H+,H+,cAMP,K+,Ca+,ATPase,止血、蛋白水解,胃蛋白酶促进血凝块水解,促进血小板凝聚胃蛋白酶不可逆失活最佳的止血状态,研究提示，出血性胃十二指肠溃疡患者粘膜，由纤溶酶原激活物活性增强所介导的纤维蛋白降解活性增强，胃肠道粘膜中存在高浓度的纤溶酶原激活物，其从胃粘膜局部释放已被认为参与消化性溃疡和糜烂性胃十二指肠炎出血的发生。 抑酸治疗后粘膜中纤溶酶原抑制物-1（PAI-1）活性迅速上升。PAI-1在pH值5.6 左右有较好稳定性，雷尼替丁24小时给药可获得pH值45。较大剂量的奥美拉唑可使胃十二指肠内的pH维持在更高水平。,“高危”溃疡: 活动性动脉出血、渗血及可见的血管(nonbleeding visible vessel ,NBVV) 先短期静脉给药大剂量(首剂 80mg静脉推注，随后以8mg/h维持72h)，继而改为口服PPIs。,综上所述， PPI能减少各种溃疡再出血率 。对“高危”溃疡,内镜治疗后静脉注射 PPI 减少再出血率和外科干预，没有证据表明减少死亡率。,口服PPIs：“低危”溃疡（即内镜检查显示不需进行内镜治疗）；需要尽快使溃疡愈合。对这些病人静脉给药，只会增加其经济负担并不增加治疗上的益处。,（二）粘膜保护剂（三）止血、凝血药 如存在凝血机制障碍可输注血小板、新鲜血或血浆、凝血酶原复合物，以及其他促凝血药物。,（四）内镜治疗指征： 1 活动性出血；或 2 高危的再出血或死亡包括出血的临床征象或 内镜下新的活动性出血征。方法： 局部喷洒/注射药物；高频电凝； 微波；激光； 金属夹,Active bleeding gastric Dieulafoy lesion successfully treated with endoclips.,（五）急诊手术,适应症： 积极内科治疗仍不能奏效； 3小时内输血500ml，血压仍不稳，继续观察6小时仍有活动性出血； Dieulafoy病变；老年、动脉硬化；呕血量大；有并发症； 肿瘤。,（六）根除幽门螺杆菌 减少溃疡复发及再出血。,四 食道胃底曲张静脉破裂出血,（一） 口服或胃管内注入止血药 （二） 生长抑素类似物（善宁、施他宁） SS-8 (善宁） 首剂0.1mg iv. 继之2550g/h维持。 SS-14（思他宁）首剂250g iv. 继之250500g /h维持。 疗程15天， 出血停止后再用12天。 止血率8090%,（三） 血管加压素：, 收缩血管减少内脏血流 （胃左静脉、食管静脉）； 延长心-门脉循环时间； 降低门压33%49.5%，持续 545分钟。副作用 腹痛、大便次数增多、头痛、等，甚至可诱发心绞痛、心肌梗死、心率失常。,（四） 血管扩张剂：,降低肝内血管阻力，扩门脉侧枝循环。 1）硝酸甘油：静脉（强）动脉（弱）10mg+ns400ml iv gtt 1520gtt/min BidTid （降门压24.7%27.3%） 或舌下含，保持SBP90mmHg；,2）受体阻滞剂 酚妥拉明、哌唑嗪： 0.5mg Po Tid1mg2mg3mg Tid, (5mg Bid17%), 注意SBP。 3） 钙通道阻滞剂 硝苯定，异博定，脑益嗪，汉防己甲素,（五） 联合用药,硝酸甘油 0.40.6mg 舌下含， 每1530min一次， 脑垂体后叶素 0.66U/min iv gtt， 6h 后减半。（六） 止血药和凝血药,（七） 气囊,早期应用有效率 6877%并发症：吸入性肺炎（10%）、食管或胃穿孔、黏膜坏死、胸痛、疗效不持久。放气后再出血 50%。,（八）紧 急 内 镜 治 疗硬化剂注射 (EST) 1970 紧急止血率77% ，再出血率48% ， 死亡率45% ，并发症22% 。 与药物治疗比较，死亡率25%结扎（套扎）（EVL）1989 紧急止血率 86% ，再出血率 36% ， 死亡率 28