肝硬化和门脉高压并发症处理的新进展

童诚,肝硬化和门脉高压处理的新进展,肝硬化分期,肝硬化代偿期肝硬化失代偿期(decompensating events:腹水、静脉曲张出血、肝性脑病、黄疸),生存率比较,静脉曲张出血(Variceal Hemorrhage),治疗目标,1、控制急性出血2、预防早期再出血（5天）和死亡,出血治疗进展,近年来，静脉曲张出血死亡率下降得益于下列治疗措施：1、预防性应用抗生素（antibiotic prophylaxis）2、套扎技术(ligation)3、安全的血管活性药物(safe vasoactive drugs)4、限制性输血（restrictive transfution）5、经颈内静脉肝内门体分流术（TIPS）,输血目标,血红蛋白：7-9g/dl（推荐）血红蛋白： 9-11g/dl死亡率 肝静脉压力梯度,TIPS应用,标准治疗失败风险较高的患者（a high risk of failing standard therapy）主要包括Child C class（excluding 14 、15分）尤其是已经应用血管活性药物和曾经行EVL的患者,出血患者5年死亡率,仅有出血：20%出血合并其他并发症（如腹水、肝性脑病）：88%因此，已经控制出血患者的治疗不仅仅是预防再出血，而且包括预防其他并发症的进展,TIPS术后,已经接受TIPS手术的患者在急性出血期不需要针对门脉高压及静脉曲张做特殊处理。TIPS术后需每6个月行超声检查,预防再出血的一线治疗（非TIPS术后）,非选择性受体阻滞剂（NSBB）+EVL非选择性受体阻滞剂：普萘洛尔、纳多洛尔,联合还是单独？,NSBB+EVL优于EVLNSBB+EVL稍优于NSBB （marginally more effective)结论：药物治疗是联合治疗的基石，EVL不应单独应用于预防再出血,不能耐受NSBB患者的治疗策略,考虑行TIPS术预防再出血在Child A B患者中，TIPS预防再出血优于药物，但不增加患者生存率，且会带来更多的并发症（主要是肝性脑病）,腹水（Ascites）,腹水处理的现状,利尿剂、放腹水上述两种治疗方法作用于腹水形成的病理生理学机制的下游，不能提高生存率TIPS是唯一能提高难治性腹水患者生存率的治疗方法，特别是MELD15,MELD评分,终末期肝病模型（Model for end-stage liver disease）R=3.8ln胆红素(mg/dl)+11.2ln(INR)+9.6ln 肌酐(mg/dl)+6.4(病因：胆汁性或酒精性0，其他1)R值越高，其风险越大，生存率越低,腹水的治疗目标,阻止导致腹水形成的病理生理学机制持续恶化阻止“further”失代偿（低钠血症 急性肾损伤）,腹水的形成机制,内脏（splanchnic）及体（systemic）循环血管舒张是导致低钠血症和肝肾综合征的主要因素。血管舒张常发生于门脉高压及门体侧支循环形成之后降低有效动脉血容量,血管舒张导致的病理生理,降低有效动脉血容量激活多种血管收缩因子激活抗钠尿神经介质系统anti-natriuretic neurohumoral systems（RASS系统和交感神经系统）导致钠水储留及增加血管内容量导致高动力循环状态,血管舒张导致的病理生理,血管舒张导致AVP（arginine vasopressin）释放增加AVP激活肾小管V2受体导致水的重吸收增加水吸收超过钠吸收导致稀释性低钠血症持续的血管舒张导致血管收缩系统的激活，进而导致肾血管收缩，肾血流量降低，肾小球滤过率下降，出现肾前性肾损伤（肝肾综合征）,腹水的治疗,在腹水患者，特别是难治性腹水患者，可能导致血管舒张持续恶化的药物应避免使用如：ARB、ACEI、卡维地洛等NSBB亦可能导致进一步失代偿、急性肾损伤和死亡在难治性腹水患者中，使用普萘洛尔组死亡率高于不使用普萘洛尔组,NSBB在腹水治疗中注意点,考虑到NSBB在患者预防再出血中的获益，NSBB在难治性腹水患者中应谨慎使用出现下列情况应减量或停药：1、收缩压90mmHg2、血钠130mmol/L3、急性肾损伤进展（development of AKI）不推荐使用卡维地洛作为难治性腹水患者静脉曲张出血的一级预防,V2受体拮抗剂的应用,V2受体拮抗剂（如托伐普坦）可提高血钠，但血钠127mmol/L时，上述作用是短暂的V2 receptor antagonism improves hyponatremia as long as patients are on these drugs,and in patients with cirrhosis an severe hyponatremia(127mEq/l),the effect seems to be only transient.,托伐普坦（Tolvaptan）说明书,【适应症/功能主治】用于治疗由充血性心衰、肝硬化以及抗利尿激素分泌不足综合征导致的低钠血症。【规格型号】15mg*5s【用法用量】口服，15mg/片(1片)，一次/日。或遵医嘱。,很贵的,自发性细菌性腹膜炎（Spontaneous Bacterial Peritonitis）,概述,细菌感染是肝硬化住院患者常见的并发症肝硬化（1/3），而非肝硬化患者（5-7%）感染可增加4倍的死亡率感染包括自发性细菌性腹膜炎（SBP）、自发性细菌性脓胸（SBE）、自发性菌血症感染可导致further失代偿（急性肾损伤、黄疸、凝血障碍、肝性脑病）,慢加急性肝衰竭,在慢性肝病基础上出现急性肝衰竭，出现两个器官功能衰竭（肝脏、肾脏、脑、凝血系统、循环系统、肺），定义为慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，AOCLF）。AOCLF28天内死亡率可达到30%感染导致的AOCLF28天内死亡率高达50%,治疗,自发性细菌感染（SBP、SBE）推荐三代头孢经验性抗感染（头孢噻肟2g/12h）应注意多重耐药菌（MDR）感染,预防性应用抗生素,优势：1、降低细菌感染2、降低further失代偿事件（再出血、肝肾综合征）不足：导致细菌耐药因此预防性应用抗生素应针对感染高风险患者,哪些患者预防性应用抗生素？,1、肝硬化患者出现上消化道出血诺氟沙星 400mg/12h 7d；头孢曲松 1g/24h 7d(喹诺酮类耐药或先前使用过),哪些患者预防性应用抗生素？,2、曾经出现过SBP诺氟沙星 400mg/d；环丙沙星 500mg/d 疗程