儿童感染性腹泻病诊治规范

儿童感染性腹泻病诊治规范,1,提 纲,儿童腹泻病流行病学情况儿童感染性腹泻病病因诊断治疗预防,2,儿童感染性腹泻病流行病学,5岁儿童发病：18亿例次/年2个月,10,症状腹泻，呕吐，发热体征脱水，电解质酸碱平衡紊乱其他脏器的损害,临床表现,11,临床诊断思路,根据临床症状、体征、实验室检查及大便的性状,急性、迁延性、慢性,是否有其他并发症,脱水、电解质酸碱平衡紊乱,感染性、非感染性,3.病因诊断,1.病情诊断,2.病程诊断,12,脱水程度,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识. 中华儿科杂志，2009，47（8）：634-636,13,病情评估,重症腹泻病的高危因素营养不良6月龄以前未进行母乳喂养低出生体重1岁以内婴儿发病前6月内患过麻疹每天腹泻超过8次，呕吐超过2次，缺乏ORS等父母文化层次低家中无自来水供应准备食物前没有洗手的习惯,14,选择性实验室病原检验,结合患儿一般情况、流行病学史、病史及其他实验室检查（如血白细胞计数及分类等），对于以下情况进行病原学检查住院病人发生院内感染：即入院3天以后出现的腹泻；重症病例，估计脱水量超过体重的9%者；中到重度的血样大便；高热和/或全身中毒症状严重；持续腹泻7天以上；近期到高危国家旅游（非洲、亚洲、中南美洲）；近期使用抗生素史（为了除外难辨梭状芽孢杆菌感染）；怀疑有溶血尿毒综合征者；先天或获得性免疫缺陷，或接受免疫抑制治疗者；4月龄以内婴儿，尤其是早产儿；患儿所在幼托机构中有腹泻患儿、怀疑食物中毒者,15,预防与治疗脱水继续喂养补锌合理使用抗生素其他治疗腹泻病的家庭治疗,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期,腹泻病的治疗,16,WHO前总干事Gro Harlem Brundtland博士,被全球权威医学专刊-The Lancet（中文译名：柳叶刀）评为20世纪最伟大的医学进展,口服补液盐的推出和运用是当代最伟大的公共卫生成就之一,口服补液盐的循证高度,17,低渗口服补液盐-I,A级证据,对于急性胃肠炎儿童来说，低渗口服补液盐应作为一线治疗方案(I，A)(强推荐，中等质量证据)与静脉补液相比，肠内补液的不良反应发生率更低、住院时间更短、而且对于大多数儿童均有效(I，A)(强推荐，中等质量证据),2014年欧洲儿童急性胃肠炎循证指南，JPGN 2014，49：132-152.,18,口服补液盐III替代口服补液盐I、II,使用低渗口服补液盐比等渗口服补液盐（即标准的ORSI、ORSII）更能够减少排便量，减少呕吐次数和静脉治疗 (I，A)(强推荐，中等质量证据)WHO、UNICEF推荐用口服补液盐III替代口服补液盐I、II -2005年,19,WHO对ORS 治疗急性腹泻的评价,“仅仅通过简单的口服补液盐的使用，就能够安全有效地治疗90%以上各种病因和各年龄患者的急性腹泻！”,WHO. 腹泻治疗-医生和高年资工作者使用手册. 2005,20,ORS III配方和组成,21,预防脱水,用量建议:在每次稀便后补充一定量的ORS 10-20 ml(kgh)口服补液盐溶液服用量不足频繁、严重呕吐；如果临近4h，患儿仍有脱水表现，要调整补液方案4h后重新评估患儿的脱水状况，然后选择适当的方案,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期,24,轻度脱水,25,静脉补液的指征,以下情况需要静脉输液(Vb，D)(强推荐):-休克-脱水导致了意识水平的改变或者严重的酸中毒-脱水情况恶化，口服或者肠内补液治疗无进展时-口服或者鼻饲补液时仍持续呕吐-严重腹胀或者肠梗阻,2014年欧洲儿童急性胃肠炎循证指南，JPGN 2014，49：132-152.,26,静脉输液 -补液中，q1-2h评估1次患者脱水情况，如无改善，加快速度 -婴儿在补液后6h，儿童在补液后3h重新评估脱水情况 -一旦可以口服（通常婴儿在静脉补液后34h，儿童补液12h后)， 即给予ORSIII 鼻饲管补液 -重度脱水，如无静脉输液条件，立即转运到就近医院进行静脉补液 -转运途中鼻饲点滴补液 -液体采用ORSIII溶液，20ml/(kgh) ，如反复呕吐或腹胀，应放慢鼻饲点滴速 度，总量 120 ml/kg -q1-2h 评估1次脱水情况,重度脱水的腹泻,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期,27,脱水治疗方案,28,继续喂养,母乳喂养患儿继续母乳喂养小于6个月的人工喂养患儿可继续喂配方乳大于6个月的可继续食用已经习惯的日常食物，如粥、面条、稀饭、蛋、鱼末、肉末、新鲜果汁鼓励患儿进食，如进食量少，可增加喂养餐次避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物病毒性肠炎常有继发性双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，对疑似病例可暂时给予低（去）乳糖配方奶，时间12周，腹泻好转后转为原有喂养方式,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期,29,糖源性腹泻 以乳糖不耐受最多见 治疗宜采用去双糖饮食，可采用去（或低）乳糖配方奶过敏性腹泻 牛奶过敏较常见 避免食入过敏食物 婴儿通常选用深度水解或氨基酸配方要素饮食 适用于慢性腹泻、肠黏膜损伤、吸收不良综合症者静脉营养 适用于少数重症病例，不能耐受口服营养物质、伴有重度营养不良 和低蛋白血症者,继续喂养,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期,30,腹泻发生期间及以后的喂养,腹泻发生期间：满足患儿的进食要求少量、多次进食（每3-4小时）鼓励厌食儿童进食腹泻停止后：继续患儿的日常饮食每日加餐一次，持续3-4周,31,腹泻时锌大量丢失锌对肠黏膜有重要作用缺锌可导致肠绒毛萎缩缺锌可导致肠道双糖酶活性下降锌治疗腹泻的作用补锌能加速肠黏膜再生增加刷状缘酶水平补锌使腹泻病程缩短20%，粪便排出量减少18%-59%,补锌,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期,32,补锌,急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗10-14天 6个月龄以上，每天补充含元素锌20mg 6个月龄以下，每天补充元素锌10mg元素锌20mg相当于硫酸锌100mg，葡萄糖酸锌140mg,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期,33,合理使用抗生素,黏液脓血便多为侵袭性细菌感染 根据当地药敏情况经验性地选用抗生素 使用抗生素前应根据粪便标本的细菌培养和病原体检测 用药48小时后,病情未见好转,须继续寻找病因，调整用药 继续随访,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期,34,合理使用抗生素,腹泻患儿须进行粪便的常规检查和pH试纸检测 急性水样便腹泻在排除霍乱后，多为病毒性或 产肠毒素性细菌感染，常规不使用抗生素类药,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期,35,细菌 标本数 阳性例数 检出率 菌株数 沙门菌 1833 306 16.7% 310 痢疾志贺菌 1833 105 5.7% 105 空弯菌 1294 89 6.9% 89 P0.001,2010.7-2011.12复旦大学附属儿科医院肠道门诊细菌性肠炎病原菌,36,306例沙门菌肠炎患儿的年龄特点,40%,37.4%,16%,7%,37,细菌 年龄范围 中位数（月） 沙门菌 2月11岁1月 17* 空弯菌 6月 10岁 28 痢疾杆菌 1月 10岁6月 47 * P0.001,沙门菌肠炎与空弯菌肠炎、菌痢患儿的年龄比较,38,306例沙门菌肠炎的临床特点,含血样便126例（40.6%），粘胨样154例（48.4%），水样26例（8.5%）T 39 50例（16.3%），正常150例（48.4%）呕吐35例（11.4%）大便/d 10次81例（26.5%）， 5至10次123例（40.2%）大便5次以下102例（33.3%）,39,310株沙门菌血清型,34.8%,36.1%,40,我院肠道门诊空弯菌资料（2011-2012年）,2011年肠道门诊空弯菌检出情况,1240例，检出89例阳性，检出率7.17%最高3月份，16.98%；1月 14.06%；2月 12.28%；5月 11.40%；10月 10.23%,2012年肠道门诊空弯菌检出情况,1251例，检出78例阳性，检出率6.24%最高1月份，27.03%；2月 15.25%；12月 14.50%；11月 13.04%；3月 12.82%,41,发病年龄、性别（空弯菌）,2011年89例空弯菌肠炎年龄性别分布,中位年龄 28月3岁，39例，占43.82%6岁，20例，占22.47%男：女 2.07:1,2012年78例空弯菌肠炎年龄性别分布,中位年龄 36.5月3岁，30例，占38.46%6岁，28例，占35.90%男：女 1.44:1,42,临床表现（空弯菌）,43,临床表现（空弯菌）,44,粪常规检查（空弯菌）,45,114株沙门菌药物耐药性情况,46,2011-2012年167株空弯菌药敏分析,耐药率（%）,47,药物,药敏（%）,S,R,48,其他治疗,肠黏膜保护剂微生态疗法补充维生素A抗分泌药物中医治疗采用辨证方药、针灸、穴位注射及推拿等方法,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期,49,无脱水患儿（家庭治疗，四原则）,给患儿足够液体，预防脱水继续喂养补锌病情观察，病情未好转须及时送医院 （1）腹泻次数和量增加 （2）不能正常饮食 （3）频繁呕吐 （4）发热 （5）明显口渴 （6）粪便带血,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8