护理查房主动脉夹层

主动脉夹层护理查房,* 2013年11月,1,主 要 内 容,疾病相关知识病史汇报整体护理,2,正常的人体动脉血管由3层结构组成，内膜、中膜和外膜， 3层结构紧密贴合，共同承载血流的通过。,动脉夹层:当动脉内膜局部撕裂, 受到强有力的动脉血液冲击,内 膜逐步剥离扩展，在动脉内形成 真、假两腔。,真、假腔即构成AD的特征。,3,胸主动脉,升主动脉,主动脉弓,降主动脉,头臂干,左颈总,左锁骨下,右锁骨下动脉,横膈,4,临床常用分型,Debakey分型：1965年DeBakey教授等提出型：夹层起始于升主动脉，并延伸至降主动脉，可累及大部分或整个主动脉型：夹层仅累及升主动脉型：夹层起自降主动脉 ,并向远端扩展 ,罕有逆行累及主动脉弓,5,临床常用分型,Stanford分型：1970年Stanford大学Daily教授等提出A型：累及升主动脉者为A型。相当于Debakey 、型B型：不累及升主动脉者为B型。相当于Debakey 型。,6,3.1,分型,7,临床表现,8,辅助检查,9,治疗方法,Stanford B 型的首选经皮覆膜支架置入术，必要时外科手术治疗。,10,升主动脉夹层（瘤）：不合并主动脉瓣病变升主动脉置换，半弓、全弓置换,11,升主动脉瘤：合并主动脉瓣病变升主动脉、主动脉瓣置换，冠状动脉开口移植,Bentall手术,新技术新业务,12,全弓替换+象鼻手术,13,1,腹主动脉覆膜支架成形术后,2,14,二、病史汇报,一般资料,15,病史汇报,16,入院检查,T：35.8 P：89 次/分 R：21次/分 BP：180/90mmHg专科检查：胸廓未见畸形,呼吸运动两侧对称，语颤未及增强或减弱，两肺呼吸音清，双肺部未闻及干湿性罗音；心前区未见隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，无抬举感及震颤，心浊音界无扩大，心率89次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。,17,辅助检查,18,潜在并发症急性肾功能衰竭(10.21),护理措施严密观察生命体征，术后早期行床旁血液滤过治疗，及早干预准确记录每小时尿量及24小时出入量， 严格限制液体摄入，维持水电解质平衡监测肾功能及电解质，监测ACT等，防治脑出血等并发症护理评价：肾功能维持在较稳定的水平，尿量正常(11.20),护理问题及措施,19,有感染的危险与CRRT治疗及留置各种管路有关(10.21),护理措施评估引起感染的危险因素，严格执行无菌操作规程，避免交叉感染，加强呼吸道管理，手术切口给予换药；做好预防感染的各项措施，如强化消毒隔离制度，坚持无菌操作，严格控制参观与探视人员等保证各引流管道通畅，不扭曲、打结，并定期挤压，必要时行负压抽吸，以免引流物淤积，引起细菌繁殖各输液管道、三通接头、延长管、无菌引流袋每天更换1次。 严密观察早期感染征象，发现问题及早处理，留取血液痰液及导管尖端标本做细菌培养，及时调整抗生素监测体温变化，加强病人营养支持，增强病人抗感染的能力护理评价：痰培养孢蔓不支杆菌，革兰阴性杆菌,经积极干预治疗，感染基本得到控制(11.20),20,潜在并发症出血(10.21),护理措施评估引起出血的各种因素，严密观察生命体征，记录每小时引流量，及时补充容量观察引流液及大便量颜色及性状，并准确记录，以发现出血先兆，准确记录24小时出入水量，尤其注意尿量尿色的变化，抽血、留便及胃内容物送检。行口腔及膀胱冲洗，防止感染及尿路阻塞护理操作轻柔，避免机械性损伤加重出血遵医嘱及时使用止血药物，输注血制品，补充凝血因子护理评价：患者出血得到改善，无活动性出血(11.20),21,意识障碍(重度昏迷)与手术脑灌注时间较长有关(10.23)护理措施监测神志瞳孔的变化、保持呼吸道通畅病人眼睑闭合不全者，以红霉素眼膏涂眼，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎做好生活护理，翻身时注意保持肢体功能位置遵医嘱用药(醒脑静/胞磷胆碱/安宫牛黄丸等)促进苏醒及脑保护护理评价：患者术后仍未清醒(11.25),22,营养失调(低于机体需要量)意识障碍不能自主进食、机体代谢增加有关(10.23) 护理措施患者术后尽早留置胃管鼻饲流质饮食评估病人的营养状况，精算每日能量需求根据病情及时行肠内营养和静脉营养治疗 肠内营养膳食品种多样化，全面补充营养遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查检查结果，以指导治疗护理评价：病人术后营养需求基本得到满足(11.23),23,体温升高与感染有关(10.23),护理措施 定时测量并记录体温，保持室内通风，室温在18-22，湿度在50-70%， 保证充足营养的摄入 发热时合理使用降温毯，密切监测体温变化 保持口腔清洁，口唇干燥时涂石蜡油或护唇油 盖被要适中，避免影响机体散热。遵医嘱给予补液、抗生素、控制感染，观察、记录降温效果。护理评价：患者体温能及时得到控制(11.20),24,清理呼吸道低效与气管插管/切开,长期卧床使痰液淤积。(10.23/30),护理措施 评估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度，及时调整气道湿化保持室内适宜温度与湿度， 加强管道护理保持气道通畅严格无操作，吸痰管一用一消毒，防止肺部感染。 严密观察病人缺氧改善情况，注意呼吸频率、深度及节律变化，每班听诊肺部有无罗音及痰鸣音，以判断有无痰液淤积。监测血氧饱和度（SaO2）定时测血气、及时调整呼吸机参数 每班协助病人翻身、拍背，促使脓痰及痰痂松脱，易于排出鼻饲时，应适当抬高床头15-30度，注入流质速度宜慢，每次量应少于200mL，避免食物误入气管或食物返流引起窒息。护理评价：患者痰液能得到及时清理，保证气道通气通畅(11.20),25,皮肤完整性受损与长期卧床全身皮肤水肿有关(11.13)护理措施：评估病人有无引起皮肤破损的危险因素。保持床单平整、干燥、无皱褶，睡气垫床，骨隆突处垫软枕保持局部皮肤清洁、干燥，定时翻身加强机体营养，促进组织修复，提高皮肤抵抗力皮肤有破损，应保持局部干燥清洁，避免感染发生护理评价：右臂破损处皮肤干燥(11.20),26,口腔黏膜改变与气管插管及长期不能经口进食有(11.13)护理措施：口腔固定器放置松紧合适,局部垫纱块减压,带机时间长改气管切开口腔护理时注意观察黏膜有无改变，用复方氯已定擦洗口腔及时清除口鼻腔分泌物，保持口腔清洁加强口腔护理，操作轻柔，有出血时可行口腔冲洗，口唇干裂时，以温水打湿并涂润滑油保护护理评价：口腔黏膜出血得到控制,口唇破损处已结痂(11.19),27,腹泻与胃肠道功能紊乱，菌群调有关(11.13),护理措施评估腹泻状况、脱水程度及引起腹泻的原因，准确记录大便量、次数及性质、颜色等观察皮肤弹性，注意有无脱水症状出现，及时留取典型大便送检便后用温水擦净会阴部，必要时肛周涂凡士林或氧化锌软膏，以保护皮肤合理调节输液速度，补充体液丢失，维持生命体征平稳遵医嘱用药，观察疗效，必要时禁食，或渐进式进食护理评价：患者排便正常(11.25),28,有植物生存的可能 与术后持续昏迷不醒有关(10.28),护理措施加强营养