控制输血严重危害方案与流程

控制输血严重危害（SHOT）方案与流程,2017.10,1,有效预防与处理输血不良反应的发生、防止输血传染疾病的进一步传播和追溯疾病源、减少与预防血液输注无效，保障受血者安全。,目的：,2,适用于临床科室医护人员、输血科及业务主管部门对输血严重危害（SHOT）（输血不良反应、输血传染疾病、输注无效）的诊断、处理及改进。,适用范围：,3,内 容：,4,是指受血者通过输入含病原微生物的血液或血液制品而引起的疾病。 细菌、病毒、寄生虫、螺旋体均可经输血传播，其中病毒对受血者威胁最大，特别是引起输血后肝炎和艾滋病。,1、输血传染疾病（TTI）,5,输血传染疾病处理流程,6,2、输注无效,是指患者在连续两次接受足够剂量的血小板输注后，仍处于无反应状态，即:临床出血表现未见改善;血小板计数未见明显增高，有时反而会下降;输入的血小板在体内存活期很短;CCI和PPR未能达标等。,血小板输注无效,7,在输血过程中或输血后，受血者发生了用原来的疾病不能解释的新临床症状和体征。 包括非溶血性发热反应（FNHTR）、过敏反应、溶血反应（HIR）、输血后紫癜（PTP）、输血相关急性肺损伤（TRALI）、肺微血管栓塞、循环超负荷（TACO）、输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）、细菌性输血反应等。,3、输血不良反应,8,分类：,9,分类：,10,（1）非溶血性发热反应（FNHTR）,病因 致热原：主要由污染热原质的非一次性采血、输血器材引起，现已少见。 免疫反应：为多次输血或妊娠，受血者体内逐渐产生白细胞和血小板抗体，再次输血时，可与供者的白细胞或血小板发生抗原抗体反应，引起发热.症状与体征 发热反应指患者在输血中或输血后1-2h,体温升高1,往往先有发冷或寒战，继以高热，体温可高达39-40，伴有皮肤潮红、头痛，多数血压无变化。症状持续少则十几分钟，多则1-2小时后缓解。 不能用其他原因解释的发热反应。,11,（1）非溶血性发热反应（FNHTR）,预防采、输血器具和制剂应无致热原；采血和输血应无菌操作；反复出现发热反应者应选用：少白细胞的红细胞、洗涤红细胞、床边或血库型白细胞过滤器。,12,（2）过敏反应,病因1gA抗体和1gA同种异型抗体： 1gA缺乏者： 再次输血 多次输血 类特异性抗IgA 过敏性休克。 IgA正常者： 多次输血 1gA同种异型抗体 严重过敏反应。过敏体质： 患者平时对某些物质过敏（如花粉、牛奶、鸡蛋等），输血浆时也会引起过敏反应。被动获得性抗体： 如青霉素抗体（受者对青霉素过敏，而接受用过青霉素的供者血液）。,13,（2）过敏反应,临床表现 轻度：皮肤瘙痒、红斑、荨麻疹、血管神经性水肿（面部居多）； 重度：支气管痉挛、喉头水肿、甚至过敏性休克。输血：要输洗涤红细胞轻度：（洗3次）；重度：（洗56次）。,14,（3）溶血反应 （HIR）,原因 多为ABO血型不相容输血引起 人为差错是其主要原因 以误认受血者身份最为常见临床表现 畏寒、发热、腰背痛 贫血、黄疸、尿色深 警惕休克、DIC、心肾衰,15,（3）溶血反应 （HIR）,治疗 积极预防和治疗休克，防止DIC和急性肾衰，严重者尽早换血。预防 重视血液标本：最好给病人佩带腕环 坚持正反定型 严格交叉配血,16,（4）输血后紫癜 （PTP）,输血后510天发病；病因 是受血者体内有血小板特异性抗体（PIA1)。* 即：血小板PIA1抗原阴性者因多次妊娠或输血产生 PIA1 抗体，再次输入 PIA1阳性血液时，抗原与抗体形成免疫复合物，此复合物吸附在血小板表面被单核巨噬细胞系统破坏。,17,（4）输血后紫癜 （PTP）,临床特点 多见于输血后510天发病，起病急，出血可连续23天，大多在12周后恢复，2个月内血小板恢复正常，多为自限性疾病。 症状及体征：全身皮肤粘膜有出血点、瘀点瘀斑，血尿，便血和呕血，甚至休克。治疗 类固醇药物加大剂量免疫球蛋白输注；输随机供者血小板无效。,18,（5）输血相关急性肺损伤（TRALI）,病因 献血者因多次妊娠或输血，产生抗HLA和抗粒细胞特异性抗体。如将含有此抗体的全血或血浆输给病人，发生抗原抗体反应。发病机制 抗体（供者）抗原（受者)、激活补体 中性粒细胞肺血管内 聚集释放 蛋白酶、酸性脂质和氧自由基 肺血管内皮损伤，通透性 肺水肿或ARDS。,19,临床特点 输血后16小时，突然发热、咳嗽、气喘、紫绀、血压、两肺细湿罗音（但无心力衰竭）。X线示双肺浸润。 如输血量不大或速度不快而发生酷似心衰伴急性肺水肿的表现，应怀疑本病。 治疗 对症治疗:地塞米松、抗组胺药物、利尿剂等。 预防 妊娠3次以上的女性不宜作献血者。（采出的血应去除血浆，如洗涤红细胞）,（5）输血相关急性肺损伤（TRALI）,20,（6）肺微血管栓塞,病因 血液在贮存过程中，由白细胞、血小板、红细胞碎片，与变性蛋白及纤维蛋白等形成大小不等，直径为2080m的微聚物。 在大量输血时，这些微聚物可以通过孔径为 170 m的标准输血滤器而进入病人体内，可广泛阻塞肺毛细血管，造成“输血后肺功能不全综合征”。(非大量输血不会引起此病）,21,（6）肺微血管栓塞,临床特点 取决于肺栓塞的范围和发作的急缓程度，如小栓塞，症状可轻微或不明显，仅有心率加快，胸闷气促，时有低热；稍大栓塞则有呼吸困难、呛咳、剧烈胸痛、咯血、烦燥，体检可出现紫绀、颈静脉怒张、两肺哮鸣音，心率加快等。预防 采用微孔滤器（2040m）除去微聚物； 选用保存期短（7天内）含微聚物少的血液； 选用成分输血：如少白细胞的红细胞或洗涤红细胞。,22,（7）循环超负荷（TACO）,病因 短时间输入大量血液或输血速度过快，超过病人心脏的负荷能力，导致心力衰竭或急性肺水肿。常见原有心肺疾患、年迈体弱或儿童。临床特点 表现为剧烈头部胀痛、呼吸困难、发绀、咳嗽、大量血性泡沫痰以及颈静脉怒张、肺部湿罗音、静脉压升高，胸部拍片显示肺水肿征象，严重者可致死。,23,（7）循环超负荷（TACO）,治疗立即停止输血，保留静脉通道；双下肢下垂，结扎止血带，减少静脉回流；510分钟轮流放松止血带;高压吸氧（氧气通过30 50乙醇更佳）；速效利尿剂；强心药物（如西地兰）；镇静剂（可用吗啡）；血管扩张剂（如硝普纳或酚安拉明慢速静滴）；氨茶碱；肾上腺皮质激素；,24,（8）输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）,发病机制：较为复杂，与下列因素有关与受血者免疫状态有关 TAGVHD发生于免疫系统严重缺陷或严重抑制的受血者。与输注淋巴细胞数量有关 输入供者淋巴细胞数量越多，病情越重，死亡率越高。与供受者HLA单倍型基因有关 一级亲属间（父母与子女）输血合并TAGVHD的危险性比非亲属间输血高1121倍。,25,（8）输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）,临床特点 症状极不典型，易与药物和放、化疗副作用相混淆。临床以发热和皮疹多见。输血后 430天（平均21天），皮肤出现红斑和细小班丘疹，逐渐向周身蔓延，伴有发热、腹泻、ALT升高，全血细胞减少，多死于严重感染。,26,（9）细菌性输血反应,病因保存液、采血和输血器具消毒不严，血袋有破损；采血或成分制备中无菌操作不严格；献血者有菌血症（有局部感染灶）；血液贮存温度过高（要求42）；血液在贮存前或输血前在室温中放置太久。,27,（9）细菌性输血反应,临床特点 轻者以发热为主。 重者于输入少量血后发生畏寒、寒战、高热、血压下降，甚至发生休克和肾衰。全麻时只有血压下降和手术野渗血不止。 休克和皮肤充血是常见特征(暖休克)诊断 取血袋剩余血直接涂片和找细菌（阴性不能排除）； 取血袋剩余血和病人血液作需氧菌和厌氧菌培养；（4、22 和37），二者细菌一致可确诊。,28,输血不良反应处理流程,29,病例介绍与分析,基本情况 患者男，78岁，因“左肺腺癌”于1月5日入院； 既往有高血压、冠心病史，无输血史和过敏史； 入院行化疗治疗后患者血小板呈进行性下降：入院时为：149109/L，1月14日为：19109/L; 患者住院化疗期间体温正常，无感染及炎症等表现；,30,血液输注情况（生命体征：血压、脉搏、呼吸、体温）,于1月15日18:13分开始输注单采血小板，输注前测生命体征为：,18:50分（约输注120ml）患者出现发热，测生命体征为： 伴有寒战,BP:125/66mmHg P：98次/分 R:19次/分 T：36.7,BP:160/90mmHg P：90次/分 R:22次/分 T：38.5,31,处理措施,一、临床处置1、核对输血相关信息无误2、体温升高1.8，且伴有寒战 停止输血 更换输液器，并用生理盐水维持静脉通道3、遵医嘱予以地塞米松10mg+异丙嗪25mg肌注+物理降温4、上报输血不良反应,将回执单与血袋及输血器连同患者血样送输血科5、心电监测,32,二、输血科处置1、实验室处理：离心观察患者血样（无溶血表现）核对并复查患者信息及输血相容性检验结果（无误）直抗试验、不规则抗体筛查（均为阴性）2、输血医师 到床旁查看患者病情进一步分析判断发热的原因（患者生命体征平稳，症状好转，无其他特殊不适）,处理措施,33,发热,输血过程中发热反应的原因,34,患者入院期间无感染、炎症表现，输血前也无发热，症状在输血过程出现的体温升高，伴有寒战 排除患者原发疾病所致的发热；,分析,过程中患者无结膜水肿、眼眶周围红肿、皮肤潮红、低血压、局部血管神经性性水肿、斑状丘疹、皮肤瘙痒及荨麻疹等过敏性表现 排除过敏性发热；,输注过程中患者无呼吸困难、胸