焦虑抑郁障碍与胃肠道系统疾病

焦虑抑郁障碍与胃肠道系统疾病西药剂科卫红涛抑郁定义CCMD3抑郁发作定义以心境低落为主，与处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。抑郁流行学按DSMIV确立的抑郁症终生患病率重症抑郁障碍（MDD）美国17中国58女性1025男性512心境恶劣障碍约6抑郁的临床表现一、痛苦情感抑郁心境心境低落焦虑激越抑郁情绪的波动性变化二、精神活动抑制快感丧失精神丧失行动迟滞思维迟钝兴趣丧失三、躯体症状食欲/体重下降睡眠障碍性欲缺乏非特异性躯体症状四、思维内容障碍自罪观念和自罪感无价值感和自我贬低疑病自杀五、其他症状表现精神病性症状人格解体现实解体强迫症状癔症样症状抑郁性木僵综合征抑郁发作诊断标准CCMD3症状标准以心境低落为主，并至少有下列4项兴趣丧失、无愉快感；精力减退或疲乏感；精神运动性迟滞或激越；自我评价过低、自责，或有内疚感；严重程度标准社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。病程标准符合症状标准和严重标准至少已持续2周；可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。排除标准排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成隐性物质所致抑郁。抑郁与焦虑抑郁焦虑定义各种原因引起的显著而持久的心境低落为主要临床特征的一类心境或情感障碍一种内心紧张不安、预感到似乎将要发生某种不利情况而又难于应付的不愉快情绪核心症状大部分时间不开心、闷闷不乐甚至痛苦过分焦虑，焦躁，紧张不安兴趣及愉快感减退或丧失过分担心，总是感觉心神不安，担惊受怕，并且无法控制生活枯燥无意义，度日如年，活在世上没什么意义，生不如死恐惧或害怕，对某些场合和境遇表现出特别的紧张，害怕和敏感。非核心症状体重减轻，入睡困难，易醒多梦，食欲减退，闭经心悸，胸闷，气急焦虑症状，紧张不安，运动性激越担心自己会失控，发疯或失态犹豫不决，自我贬低GABAACHENE注意损害慢性疼痛精神集中困难工作记忆缺陷信息整合过程缓慢精力兴趣精神运动性迟滞，疲倦丧失热情，社会退缩5HT情绪低落兴趣愉快抑郁心境恐惧症强迫症食欲，暴食症，贪食症睡眠性活动郁焦虑障碍伴发的躯体化症状常见症状慢性疲劳头昏头痛背痛胸痛呼吸困难腹痛颈痛失眠郁焦虑障碍伴发的躯体化症状DSMIVTRWASHINGTON,DCAMERICANPSYCHIATRICASSOCIATION2000KROENKEK,ETALARCHFAMMED19943774779头痛疲乏睡眠障碍头晕躯体疼痛胃肠道症状性功能障碍月经紊乱情绪低落兴趣缺乏无助感自尊心缺乏记忆受损注意减退焦虑愤怒/易激惹躯体症状情绪变化患者体验和表达躯体不适与症状这些躯体不适与症状不能用病理发现解释患者将躯体不适症状归咎为躯体患病患者据此向医学各科求助一般认为，这是对心理社会应激独特的反应，即患者主要是用躯体方式而非心理方式作出反应。徐俊冕躯体化与躯体形式障碍中国行为医学科学200413359360特征REIDETALBMJ2001322767769焦虑抑郁诱发的躯体疾病就诊情况比例（）WESSELY,ETALLANCET1999354936939功能性躯体综合征（FUNCTIONALSOMATICSYNDROME,FSS专科FSS消化科IBS非溃疡性消化不良风湿科纤维肌痛神经科紧张性头痛心内科不典型/非心源性胸痛妇科PMS/慢性骨盆痛专科FSS感染科慢性疲劳综合症呼吸科过度呼吸综合症牙科非典型面痛耳鼻喉科耳鸣过敏多种化学物质过敏IBS肠易激综合症PMS,经前期综合症抑郁焦虑与胃肠道疾病彭乃宝，等内科20072149抑郁焦虑与胃肠道疾病心理学解释生理学解释KATONWAYNEETALJCLINPSYCHIATRY1990516311EDUCATIONALPROGRAMONDEPRESSIVEDISORDERSWPA/PTD1998帕金森病40心肌梗塞45恶性肿瘤3342糖尿病31高血压30抑郁伴发于不同疾病患者2功能性胃肠疾病50晚期肾病34卒中后33冠心病40常见慢性疾病与抑郁的关系抑郁焦虑与胃肠道疾病抑郁焦虑胃肠道疾病因果加重IBS与抑郁共同的物质基础5HT定义IBS是一种功能性肠病，以腹痛、腹胀或腹部不适为主要症状，排便后症状多改善，常伴有排便习惯频率和（或）性状的改变，缺乏临床常规检查可发现的能解释这些症状的器质性病变中国肠易激综合征专家共识意见2015年上海遗传因素精神心理异常肠道感染黏膜免疫和炎性反应脑肠轴功能紊乱胃肠道动力异常内脏高敏感病因精神抑郁内脏敏感性感染后粘膜炎症动力异常分泌IBS症状DROSSMAN,GUT199944306IBS病理生理学GWEEETAL,GUT199944400交感神经与副交感神经平衡，腹部无痛，大小便正常。副交感神经张力增高，腹部胀痛，大便稀，小便多（腹泻型）正常人交感神经与副交感神经示意图IBS病人示意图交感神经张力增高，腹部胀痛，大便秘，小便少，（便秘型）正常人IBS内脏反射1眼心反射患者平卧，闭目，术者测患者每分钟脉搏数（次/分），然后中、食指轻压（一侧）眼球两侧5秒后，开始数脉搏15秒之脉搏数乘4为一分脉搏钟数，与术前比较，如减少12次/分以上，为迷走神经张力增高。内脏反射2颈动脉窦反射患者平卧，头转向对侧，下颌稍抬起，术者压颈总动脉分叉处（锁骨上三角区搏动处）50秒钟，测脉搏与血压，正常人压后一分钟内减少脉搏数为612次/分，血压稍降；如果压后脉搏较压前减少12次/分以上。血压明显下降则为迷走神经张力增高。皮肤划纹征1白色划纹征用竹签轻划皮肤10秒钟内出现白色划纹者为阴性，说明交感神经张力高，使皮肤毛细血管收缩之故。2红色划纹征用竹签轻划皮肤5秒钟内出现红色划纹者为阳性，说明副交感神经张力增高，使皮肤毛细血管扩张之故。IBS与抑郁共同的物质基础5HT5HT是一种单胺类神经递质，由色胺酸经羟化和脱羧形成。中枢神经系统参与情绪、精神、睡眠、镇痛、呕吐、体温调节等反应。胃肠道系统参与胃肠道平滑肌，呕吐反应等活动5HT35HT4与IBSIBS与抑郁共同的物质基础5HT体内5HT分布5中枢神经系统,脑干中缝核群是5HT神经元集中的地方95胃肠道肠粘膜嗜铬细胞生成90肠嗜铬细胞10肠道各层的神经丛中释放入血的部分主要被血小板摄取和携带中枢VS外周分属两个独立的系统5CNS95GITRACTW90ECSW10NEURONSIBS与抑郁共同的物质基础5HT5羟色胺受体1997年国际药理学会根据受体结构、信号转导及动力学特征将哺乳动物5HT受体5HTR分为7个家族，14个亚型，即5HT17R,人类只有13个亚型5HT5B在人类尚未检出有临床意义的4种5HT15HT4IBS与抑郁共同的物质基础5HT5HT15HT45HT11A抗抑郁、抗焦虑和抗强迫抑制记忆促进性唤醒和射精改善阴性症状镇痛抑制快眼动睡眠抗帕金森氏病抗精神病药1D抗强迫治疗偏头痛5HT22A引起焦虑引起失眠抑制性功能抑制多巴胺能2C焦虑障碍激惹和厌食抑制射精抗精神病药效价3头痛、恶心和呕吐肠激惹综合征抑制性唤醒和射精镇痛降低心率变异性4改善认知肠激惹综合征IBS与抑郁共同的物质基础5HT5HT35HT4与IBS1、5HT3受体拮抗剂，对腹泻为主的肠激惹综合征有效，改善腹痛和不适，不良反应是便秘。2、激动5HT3受体引起头痛、恶心和呕吐。3、5HT4受体激动剂增加肠蠕动，促进空肠气体排出IBS与抑郁共同的物质基础5HT5HT35HT4与IBSIBS患者大脑相应脑区活化后，继而引起神经、内分泌通路的改变，致敏肠神经系统，包括肠神经重构和神经内分泌递质释放异常等。神经内分泌递质在IBS患者脑肠轴中起到了桥梁和调控功能的作用。5羟色胺是胃肠道的关键神经递质之一，影响肠道的动力、感觉和分泌等功能，IBS患者5羟色胺增加，通过脑肠轴调节，最终可影响胃肠道动力和内脏感觉功能。国内外研究发现腹泻型IBS患者进食标准餐或冰水后血浆5羟色胺和羟吲哚乙酸水平升高，结肠黏膜5羟色胺阳性细胞与5HT3受体表达上调，并与患者临床症状有一定的关系。中国肠易激综合征专家共识意见2015年上海抗抑郁药物治疗IBS的适应证合并明显精神心理障碍。针对这部分患者，抗抑郁药物治疗比单纯针对IBS症状治疗更有效，对改善患者生命质量的效果明显优于常规药物。常规药物治疗效果不好。对于没有精神心理障碍的患者，如果常规药物治疗48周不理想时推荐采用抗抑郁药物治疗。小剂量TCA和SSRI类药物可以缓解IBS总体症状和腹痛症状，即使对于没有明显伴随精神和心理障碍表现的患者也有效伴躯体症状抑郁的治疗苯二氮卓类三环类药物（TCA）选择性5羟色胺再摄取抑制剂其它新型抗抑郁药常用抑郁药物安定（VALIUM）罗拉（LORA）舒乐安定SURAZEPAM佳静安定ALPRAZOLAM氯硝安定CLONAZEPAM优点抗焦虑作用迅速可靠产生松弛作用价格便宜缺点认知损害过度镇静宿醉反应，肌张力低，老人易跌倒成瘾与依赖伴躯体症状抑郁的治疗苯二氮卓类三环类药物（TCA）选择性5羟色胺再摄取抑制剂其它新型抗抑郁药常用抑郁药物优点抗抑郁和抗焦虑均有效耐受性较好，不成瘾，价格相对便宜缺点心脏毒性体位性低血压抗胆碱能作用诱发癫痫阿米替林（AMITRIL多虑平DOXEPIN氯丙咪嗪（ANAFRANIL伴躯体症状抑郁的治疗苯二氮卓类三环类药物（TCA）选择性5羟色胺再摄取抑制剂其它新型抗抑郁药常用抑郁药物优点抗抑郁和抗焦虑疗效确切对心血管及肝肾功能影响小，抗胆碱能副作用少。耐受性好，不成瘾缺点胃肠道反应转躁问题起效慢、通常两周左右，价格偏高氟西汀帕罗西汀舍曲林氟伏沙明西酞普兰艾司西酞普兰伴躯体症状抑郁的治疗苯二氮卓类三环类药物（TCA）选择性5羟色胺再摄取抑制剂其它新型抗抑郁药常用抑郁药物SNRIS文拉法辛NASSA米氮平SARIS曲唑酮、奈法唑酮RIMAS吗氯贝胺NDRIS安非他酮其他阿莫沙平、达体朗、路优泰抗抑郁药特点三环类多塞平阿米替林丙米嗪美利曲辛1MH1血压降低口干便秘嗜睡肥胖多塞平/多虑平药理5HT、NA，M1H1H21中枢性呃逆用量25MG23次/D250MG/DPKF1345T1/2812H禁忌心脏疾病、癫痫、青光眼、尿储留、甲亢、肝损、谵妄、粒细胞减少。慎用MAOI、前列腺肥大、SSRIS阿米替林心脏毒性SRINRIM1H1TCA三环类药物黛力新成分氟哌噻吨05MG美利曲辛10MG药理作用氟哌噻吨D1、D2美利曲辛5HT、NA特点协同作用，兴奋特性。用法早中各一片，维持早晨1片起效2W禁忌MAOI类药物、青光眼、循环衰竭、血液恶质、心肌梗死恢复早期、震颤抗抑郁药特点SSRI类氟西汀舍曲林西酞普兰帕罗西汀氟伏沙明SSRI起效时间RECEPTORSENSITIVITYAMOUNTOFNTCLINICALEFFECTANTIDEPRESSANTINTRODUCED抑郁状态抑郁状态自身受体向上调节；神经冲动发放频率降低自身受体向上调节；神经冲动发放频率降低；递质释放减少；突触后受体向上调节递质释放减少；突触后受体向上调节胞体及轴突自身受体抑制神经冲动突触前膜受体抑制神经递质释放突触后膜受体引发突触后神经冲动SSRIS的作用同时抑制轴突和树突上的5HT再摄取泵，增加细胞外5HT浓度SSRIS的作用持续用药后树突上的自身受体向下调节SSRIS的作用树突自身受体向下调节，神经冲动发放频率增加，5HT释放增加SSRIS的作用突触间隙5HT浓度增高，突触后膜受体向下调节。此时，抑郁状态的所有病理改变逆转，抗抑郁效应开始显现。氟西汀药理作用5HT、兴奋5HT2用法用量抑郁20MGQD起效4W，暴食症60MGQD强迫症2060MGQDPK达峰68H，肝去甲氟西汀。T1/223D/T1/2715D2D62C93A480经肾排泄导致头疼、焦虑、EPS、失眠的发生率高氟西汀特点动力缺乏的抑郁障碍,5HT2，抑制食欲，抗焦虑作用降低起效较慢、半衰期长、相互作用多、停药反应少初期焦虑、失眠甚至激越。低血糖反应震颇、恶心、出汗和焦虑等不良反应易误诊为低血糖反应。建议规则监测血糖。帕罗西汀药理作用5HT，MNAD微弱作用用法用量抑郁/焦虑20MGQD起效时间4W，广场恐惧症40MGQD强迫症40MGQD老年患者调整剂量有M受体阻断，导致眩晕、多汗、停药反应、性功能障碍的发生率高PK达峰52H，肝代谢，95，T1/221H36经粪排泄。抑制CYP2D6普萘洛尔严重低血压。慎用于青光眼、癫痫、华法林、双向情感障碍帕罗西汀特点适用于伴显著焦虑的抑郁症或焦虑抑郁的混合状态抗M受体口干、便秘、头昏、心率增快、眼花、尿沸留和疲乏。NE作用消极观念或行为，体重显著增加6停药反应多引起低钠血症，一般出现于用药24周。与噻嗪类利尿剂合用更易出现舍曲林药理作用5HT、D受体驱动力用法用量抑郁50MG200MGQD强迫症50MG200MGQD加量停药1周PK达峰68H，98，T1/22236H/T1/262104H，50经肾排泄。不良反应激越，腹泻，震颤，失眠的发生率高相互作用2D62C9华法林、甲氧氯普胺慎用于青光眼（闭角型）、癫痫、严重心功能不全、血小板聚集功能受损、血容量不足或使用利尿剂舍曲林特点NE/DA改善认知功能，腹泻多，初期激越儿童和老年、伴有心脑血管病者推荐糖尿病，偶见血糖紊乱西酞普兰/艾司西酞普兰药理作用5HT用法用量抑郁20MG60MGQD调整时间窗2W起效时间23WPK达峰24HT1/235H15经肾排泄。2C12D63A4华法林、甲氧氯普胺、氟哌利多严重心脏毒性慎用于青光眼（闭角型）、癫痫、严重心功能不全、血小板聚集功能受损、血容量不足或使用利尿剂禁用匹多莫德西酞普兰/艾司西酞普兰特点“纯”SSRIH1困倦、镇静、体重增加、性功能障碍、注意与记忆受损CYP弱相互作用少治疗躯体疾病伴发抑郁、焦虑、强迫抗抑郁与抗焦虑作用最强、选择性最高、作用迅速严重病症疗效好可治疗惊恐障碍和其他焦虑障碍。嗜睡反应可改为晚上服用5HT及NE再摄取抑制剂文拉法辛度洛西汀文拉法辛药理作用5HT、NE，D用法用量75MG250MGQD2W起效24WPK达峰55H，肝O去甲基文拉法辛活性低。T1/237H/T1/21113H经肾排泄。不良反应200MG引起高血压、再障、血小板抑制CYP2D63A42C19美托洛尔血压心率。慎用于血小板聚集功能受损（ASP）文拉法辛特点其作用和剂量有关（75D150A）轻度DA作用150MGBP抗抑郁、抗焦虑、止疼痛起效比SSRI快度洛西汀药理作用5HT、NE，用法用量20MG30MGBID2W起效12WPK达峰6H，T1/2817H，晚间一次服药与晨起服药达峰延后3H不良反应恶心，头晕，头痛，瞌睡，肝酶升高逐渐停药抑制CYP1A22D62C9禁用于窄角型青光眼NASSA米氮平突触前2受体激动剂与去甲肾上腺素和5HT能抗抑郁剂，增加NE和5HT传递、阻滞5HT2、5HT3受体、拮抗肾上腺素神经原突触2受体适应症抑郁伴焦虑、激越或失眠的患者用法用量1545MGQN起效时间12W禁忌MAOI不良反应体重增加，糖代谢紊乱，过度镇静米氮平特点有抗抑郁、抗焦虑及安眠作用治疗初期有困倦、食欲增加、体重增加糖尿病患者谨慎使用抗抑郁药物的特点汇总氟西汀5HT2受体激动，食欲下降导致头疼、焦虑、EPS的发生率最高，镇静，停药反应，性功能障碍的发生率低帕罗西汀对惊恐有效，但有M受体阻断导致眩晕、多汗、停药反应性功能障碍的发生率高舍曲林有多巴释放作用，引起激越导致腹泻，震颤，失眠的发生率最高西酞普兰导致恶心，眩晕，失眠头疼眩晕的发生率低，其他副作用也较少文拉法辛高血压、再生障碍性贫血米氮平镇静、嗜睡、体重增加、血糖紊乱2D6氟西汀帕罗西汀舍曲林西酞普兰氟伏沙明（1A2、2C19）抗抑郁药比较抗抑郁药抑制5HT回收的效应由高到低依次为帕罗西汀西酞普兰舍曲林氟伏沙明氟西汀文拉法辛丙咪嗪阿米替林去甲替林去甲丙咪嗪曲唑酮瑞波西汀多虑平米氮平安非他酮马普替林。5HT/NE回收抑制的比值由高到低依次为丙咪嗪阿米替林去甲替林瑞波西汀去甲丙咪嗪马普替林。该比值越高，心境越稳定，抗焦虑越好，越适合于焦虑性抑郁症的治疗相互作用2C9卡马西平、华法林2C19氯吡格雷、苯巴比妥、丙咪嗪、PPI2D6美托洛尔、特比萘芬3A4华法林、氟康唑一1A2BLOCK、咖啡因、TCA、茶碱、依诺沙星、美西律、利多卡因MAOI利奈唑胺、异烟肼、锂盐、色氨酸、喷他佐辛、右美沙芬、司来吉兰、吗氯贝胺5HT激动剂曲马多，曲坦类，丁螺环酮二5HT综合征抑郁的治疗策略缓解症状并达到临床治愈提高生命质量回复社会功能预防复发治疗策略XIEC,TANGY,WANGY,YUT,WANGY,JIANGL,ETAL2015EFFICACYANDSAFETY