心肌梗死与缺血后适应

,急性心肌梗死与缺血后适应,南昌大学第二附属医院心血管内科龚韧,急性心肌梗死后心衰,1955年，Sewell结扎狗冠状动脉后，如突然解除结扎，恢复血流，动物室颤而死亡,1966年，Jennings第一次提出心肌再灌注损伤的概念，证实再灌注会引起心肌超微结构不可逆坏死，包括爆发性水肿、组织结构崩解、收缩带形成和线粒体内磷酸钙颗粒形成,在心肌缺血恢复血流后，缺血心肌的损伤反而加重,历 史,认识就从这简单的现象开始,1967年，Bulkley和Hutchins发现冠脉搭桥血管再通后的病人发生心肌细胞反常性坏死1968年，Ames率先报道脑缺血-再灌注损伤,以后陆续有其它器官缺血-再灌注损伤报道1972年,Flore研究肾缺血-再灌注损伤1978年,Modry报道了肺再灌注综合征1981年，Greenberg等证实猫小肠缺血3小时后再灌注时，粘膜损伤更严重以上说明再灌注损伤几乎可在每一种组织器官发生,缺血-再灌注损伤的发生机制,自由基的作用钙超载白细胞的作用,心肌缺血预适应,心肌缺血预适应,实验动物：犬 对照组N=7 预适应组N=5观察指标：心肌梗死面积（免疫组化）,5min,心肌缺血预适应,缺血后适应,缺血预适应临床应用可能性小,缺血后适应,实验动物：犬 对照组N=10 预适应组N=9 后适应组N=10观察指标：心肌梗死面积，组织水肿、中性粒细胞聚集 内皮细胞功能（P-selectin 表达）,30s,缺血后适应,缺血后适应,患者数据,前瞻性、多中心、随机对照、开放标签法国4家医学中心入选33名患者（女性6名 男性27名）,缺血后适应,支架植入-球囊充气1min-球囊放气1min（4次）球囊压力 4-6atm,缺血后适应,入选标准： 18岁 确诊STEMI 接受PTCA剔除标准： 心源性休克 既往急性心肌梗死病史 侧枝循环建立（rentrope 1级） TIMI血流不能恢复2-3级,缺血后适应,Post-Cond成功标准： 球囊释放 TIMI血流0级球囊放气 TIMI血流2级检测指标：肌酸激酶（CK）释放量：用于衡量心肌梗死面积ST段改变心肌染色分级：blush grade,缺血后适应,缺血后适应,缺血后适应,缺血后适应,单中心、前瞻性、随机对照研究118名STEMI患者入选,缺血后适应,球囊充气30S-球囊放气30S-支架植入（4次）球囊压力 4-6atm 3月后行心脏MRI，测量心肌梗死面积,stenting,Ballon inflate,缺血后适应,入选标准： 18岁的STEMI患者（发病12h内，为贴合临床实际，未排除发病6h以上及侧枝循环建立患者）排除标准：多支病变心源性休克完全性左束支传导阻滞既往心肌梗死病史冠脉搭桥史严重肝肾功能不全支架内血栓形成,缺血后适应,一级终点： 3月后行心脏MRI，测量心肌梗死面积二级终点：肌钙蛋白NYHA心功能分级3月后心绞痛CCS分级死亡等,缺血后适应,缺血后适应,缺血后适应,缺血后适应,单中心、前瞻性、随机对照、开放标签研究79名STEMI患者入选,缺血后适应,球囊充气30S-球囊放气30S-支架植入（4次）球囊压力 4-6atm,Ballon inflate,stenting,缺血后适应,缺血后适应,入选标准： 18岁的STEMI患者，适合接受PCI治疗排除标准： 罪犯血管TIMI血流2级 既往心肌梗死病史 存在侧枝循环（rentrope 1级） 心源性休克、机械并发症 多支血管病变,缺血后适应,一级终点：PCI 1周后心脏MRI测量的心肌梗死面积及心肌挽救指数二级终点：PCI 6月后心脏MRI测量的的心肌梗死面积，PCI 1周及6月后心脏彩超测量的LVEF，入院当时心肌损伤标记物的峰值,缺血后适应,缺血后适应,缺血后适应,缺血后适应,矛盾的结果，原因？1.球囊开启-释放间隔：1min VS 30s2.是否剔除缺血时间6h患者3.支架植入比例:58% VS 83% VS 100%4.糖尿病患者比例：20.25% VS 17% VS 7%,缺血后适应,多中心、随机对照、前瞻性研究1234名STEMI患者入选随访38个月,缺血后适应,球囊充气30S-球囊放气30S-支架植入（4次）球囊压力 4-8atm 3月后行心脏MRI，测量心肌梗死面积,Ballon inflate,stenting,缺血后适应,缺血后适应,入选标准：18岁STEMI患者，起病时间12h剔除标准： 孕妇 不能耐受阿司匹林、P2Y12受体抑制剂、肝素、造影剂 心源性休克、意识不清醒者 不能接受PCI 支架内血栓 出血高风险,缺血后适应,一级终点：全因死亡，心衰导致再入院二级终点：心电图ST段回落、室壁动度指数（彩超）、心肌拯救指数（MRI）、心肌梗死面积（MRI）、LVEF（彩超及MRI）,缺血后适应,缺血后适应,缺血后适应,缺血后适应,缺血后适应,CMR