中西医治疗眩晕的策略

中西医结合治疗眩晕疾病的策略,占门诊患者就诊原因的第三位,眩晕是常见的临床症状,近年眩晕的研究不断取得可喜的进展，有些过去诊断不清的眩晕得到明确，如上半规管裂综合征、前庭阵发症等；中华医学会耳鼻喉学会2006年制定了梅尼埃病的诊断标准和良性阵发性位置性眩晕的诊断治疗标准；中华医学会神经病学分会2010年制定了眩晕的专家共识；对BPPV的研究取得重大进展：一是发病率高；二是可以通过手法复位治疗；三是2008年美国研制了手动的三维滚轮耳石复位仪，2008年中国研制了全自动化的耳石诊断复位系统。国家中医药管理局医政司2010年制定了眩晕诊疗方案。2014年前庭疾病国际分类(ICVD)制定更新了多个疾病的诊断标准：BPPV诊断标准，前庭阵发症诊断标准，前庭性偏头疼诊断标准，持续性姿势-知觉性头晕诊断标准。,近年眩晕医学进展,眩晕指没有自身运动时有自身运动感或者在正常头部运动时有扭曲的自身运动感。对于眩晕疾病及前庭症状的专业术语，目前公认为巴拉尼协会（Barany Society）制定的前庭疾病国际分类（ICVD）中的有关描述。,眩晕的定义,大多数的眩晕发生与外周前庭受损有关，包括BPPV、梅尼埃病、单侧周围前庭病变等。与中枢有关眩晕包括前庭性偏头痛、脑干及小脑梗死/出血/肿瘤等。,眩晕的病因学,前庭疾病国际分类ICVD,ICVD的分层诊断框架,第一层症状和体征,第二层综合症,第三层-A疾病,第三层-B机制,眩晕,头晕,耳鸣,梅尼埃病,OTR,VOR通路,VSR通路,发作性前庭综合征,急性前庭综合征,慢性前庭综合征,前庭性偏头疼,卒中,TIA,前庭神经炎,BPPV,多发性硬化,肿瘤,OTR：眼倾斜反应 VOR: 前庭-动眼神经反射 VSR：前庭-脊髓反射,遗传性,炎症性,血管性,免疫性,眼震,神经性,注意：任何前庭症状都不具有疾病分类学含义，症状尽可能为纯粹现象。症状可支持某具体病理生理原因或理论，但不代表仅由此造成该症状。眩晕和头晕的术语是明确区分的，不存在包含和被包含关系。一些症状可以共存或者依次出现。另外，此类疾病需要和晕厥相鉴别，晕厥前或者即将晕厥的感觉，往往提示心血管等其他疾病。,由于临床的复杂性，过分依靠症状的性质来诊断病因误差较大，常导致误诊的概率较高。以病史采集、查体及前庭功能评价为核心的眩晕定位诊断框架，使眩晕的诊断更为准确。,眩晕的诊断框架及流程,诊断框架,精准治疗,眩晕诊断流程图,问诊,发作性质,持续时间,诱发因素,伴发症状,发作频率,各类病史,一般检查,神经、耳科检查,眼部检查,头部检查,步态检查,变位检查,心血管查体：立卧血压、双侧上肢血压、心脏及血管听诊诊断,神经科查体：一般情况、脑神经、运动感觉及反射等听力检查：音叉及纯音测听,视觉功能：视敏度检查眼侧倾、眼倾斜反应（OTR）眼震:各种眼震、固视抑制眼球运动：视跟踪、扫视,头动检查：摇头试验、头脉冲试验（HIT）,步态及平衡检查:Fukuda法、Romberg及加强法、行走步态试验,Dix-Hallpike试验、roll试验等,结合病史、查体进行选择检查,伴发神经科症状/体征,无神经科症状/体征,CT/MRI、电生理、脑电图、脑脊液等,前庭、眼动功能评价、听力检查,变位试验,BPPV,影像学,上半规管裂综合征、外淋巴瘘、前庭阵发征、大前庭水管综合征、耳硬化症、胆脂瘤等,血清免疫学,迷路炎、自身免疫内耳病等,后循环TIA或脑梗死、颅内感染、肿瘤、脱髓鞘、脊髓疾病等,接上表,前庭性偏头疼、前庭神经炎、梅尼埃病、内耳缺血、突发性耳聋、单侧/双侧前庭病,再次结合病史,精神源性眩晕,明确诊断的重要意义：只有明确诊断治疗才有方向 首先要分辨是良性或是恶性眩晕,诊断,中医对眩晕疾病诊治有丰富的理论基础和临床经验。,中医和西医诊治方式,部分疾病病因不清,病症描述缺乏客观规范,理论屏障,诊治过程不易重复,分析方式繁乱，不易操作,限制中医推广,部分疾病治疗方法有限,思维及视角局限,限制西医疗效,疾病不是孤立存在的，任何一个已知的病变都会引起连锁反应，影响多个系统,西医对多系统的变化，办法较少，更何况很多疾病病因和病理改变尚不清楚，缺少了点对点治疗的“靶子”,中医的整体观+辨证论治+丰富的经验可发挥巨大作用,整体影响内环境,促进机体发挥自愈能力,直接打击病原体,思路和方法,我们对眩晕的诊治，要先辨病，明确诊断，病因治疗极为重要，如BPPV进行复位治疗，上半规管裂综合征的半规管填塞术。随后再辨证论治，辨证论治中要宏观辨证与微观辨证相结合。,思路和方法,中医诊治眩晕历史,“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩” 灵枢口问 “太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻地者，真武汤主之”伤寒论辨太阳病脉证并治 “心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治“风火皆属于阳，多为兼化，阳主乎动，俩动相博，则为之旋转” 素问病机原病式“经云诸风掉眩，皆属于肝。头为六阳之首，耳目口鼻皆系清空之窍，所患眩晕者，非外来之邪，乃肝胆之风阳上冒耳” 临证指南医案眩晕门,中医对眩晕的描述，从笼统到清晰， 从概括到丰富。对眩晕病因的理解，从责外到求内。对眩晕病机的推断，从简单到复杂。,中医学从整体、客观上把握疾病。中医学的各个子系统都遵循整体宏观的联系运行方式，非常重视各种功能活动的动态平衡，强调“阴平阳秘，精神乃治”，“亢则害，承乃治，制则生化”。,中医的整体观念,中医对眩晕的辩证论治,元气论阴阳五行等,在辨证论治中运用中医学的“脑主神明”、“五脏主神”的理论、“生化”的理论、“调畅气机”的理论，常能收到很好的疗效。在病理上突出脏腑、阴阳、气血等失调在疾病发生中的重要作用，在治疗上主张“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。,眩晕的中医诊治流程,抓取症状,分析症候,概括症候,带入辨证体系,诊治,以治无过，以诊则不失矣,善诊者，察色按脉，先别阴阳,辨证论治-宏观辨证,宏观辨证结果 作用机制 表现症状 治法方药,半夏白术天麻汤,天麻钩藤饮,左归丸,真武汤,瘀血阻络、气血亏虚、等等,辨证论治-微观辨证,运用中医病因病机来认识现代疾病，丰富辨证内涵。,根据微观的病理生理改变，认识中医的证，增加辨证思路。,辨证论治-微观辨证,老年患者由于五脏之气早衰，脏腑功能失调，气血化生乏源，血液运行不畅，瘀积凝滞在所难免,益气 活血 化痰 通络,后循环缺血所致眩晕： 此病基本病因为动脉粥样硬化、栓子脱落栓塞、深穿支小动脉病变所致。 动脉粥样硬化：动脉狭窄、血栓形成。 栓塞：栓子主要来源于心脏、主动脉和椎基底动脉，最常见的部位是椎动脉颅内段和基地动脉远端。 深穿支小动脉病变：包括玻璃样变、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化病变。,风邪入侵机体，蕴结于内，上扰清窍而眩晕。,邪入于内，必须驱邪于外,微观辨证,前庭神经炎，现代医学认为与病毒感染后的免疫损伤有关，主要是抗病毒、抗免疫治疗。,祛风 清热 活血,肾精不足，气血不能上荣，耳窍失养,补肾 养精 活血,辨证论治-微观辨证,老人及女性耳石层容易脱落碎屑形成耳石颗粒的原因，与供应囊斑的血液循环不良，囊斑营养不好有关。老年患者骨质疏松，囊斑随之疏松，中医则认为肾精不足，气血不能上荣，以致眩晕，治宜补肾养精为主。,辨证论治-微观辨证,针刺风池 风池穴其深层正对着同侧椎动脉，通过针刺及药物的双重效用,直达椎动脉及其周围组织,促进炎症吸收,缓解软组织对椎动脉的压迫,解除椎动脉痉挛,改善后循环椎-