妊娠合并糖尿病诊治指南2016

糖尿病与妊娠,妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）,中华医学会妇产科学分会产科学组/围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组,目录,目录,妊娠合并糖尿病包括,1) 孕前糖尿病（PGDM） 妊娠期首次发现且血糖升高已经达到糖尿病标准，应将其诊断为PGDM而非GDM 2) 妊娠期糖尿病(GDM):妊娠期发生的糖代谢异常,PGDM诊断标准,1、妊娠前已确诊为糖尿病患者。 2、妊娠前未进行过血糖检查,尤其存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时应明确是否存在糖尿病，妊娠期血糖达到以下任何一项标准应诊断为PGDM。,诊断界值如下：,GDM高危因素包括,GDM诊断标准,1）有条件的医疗机构，应对所有尚未被诊断为PGDM的孕妇，在妊娠2428周及以后，首次就诊时进行75g葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）。,诊断界值如下：,GDM诊断标准,2）孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠2428周首先检查FPG。FPG5.1mmol/L，可以直接诊断为GDM，不必再做75gOGTT。而4.4mmol/L FPG5.1mmol/L者，应尽早做75gOGTT。FPG265umol/L)，或肌酐清除率50 ml(min173 m2)时，妊娠可对部分患者的肾功能造成永久性损害。因此，不建议这部分患者妊娠。DN肾功能正常者，如果妊娠期血糖控制理想，对肾功能影响较小。,一、妊娠前,2、糖尿病并发症的评估3）糖尿病的其他并发症：糖尿病神经相关病变包括胃轻瘫、尿潴留及体位性低血压等，可进一步增加妊娠期间糖尿病管理的难度。如潜在的心血管疾病未被发现和处理，妊娠可增加患者的死亡风险，应在妊娠前仔细检查心血管疾病证据并予以处理。计划妊娠的糖尿病妇女的心功能应达到能够耐受运动试验的水平。,一、妊娠前,3、妊娠前药物的合理应用 PGDM妇女妊娠前应停用妊娠期禁忌药物，如血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzvme inhibitor，ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂等。如果妊娠前应用ACEI治疗DN，一旦发现妊娠，应立即停用。产前咨询时应告知患者，妊娠前或妊娠期停用ACEI后蛋白尿可能会明显加重。,一、妊娠前,3、妊娠前药物的合理应用 1）糖尿病合并慢性高血压的孕妇，妊娠期血压控制目标为收缩压110-129mmHg，舒张压65-79mmHg。现有证据表明，妊娠早期应用拉贝洛尔、钙离子通道阻滞剂等药物，均不明显增加胎儿致畸风险，可在妊娠前以及妊娠期应用。ACEI类药物在妊娠早期应用，不增加胎儿先天性心脏病的发生风险，但妊娠中及晚期禁忌使用ACEI及血管紧张素受体拮抗剂。,一、妊娠前,3、妊娠前药物的合理应用 2）糖尿病患者妊娠前和妊娠早期应补充含叶酸的多种维生素。3）应用二甲双胍的T2DM患者，需考虑药物的可能益处或不良反应。如果患者愿意，可在医师指导下继续应用。,一、妊娠前,4、妊娠前血糖控制 血糖控制不理想的糖尿病孕妇妊娠早期流产及胎儿畸形发生风险明显增加，妊娠前后理想的血糖控制可显著降低上述风险，但目前尚无确切降低上述风险的血糖阈值标准。,妊娠前血糖控制,HbA1c6.5%,使用胰岛素者HbA1c13.9mmol/L(250 mg/dl)、尿酮体阳性、血 pH5mmol/L、电解质紊乱。 2）发病诱因：妊娠期间漏诊、未及时诊断或治疗的糖尿病；胰岛素治疗不规范；饮食控制不合理；产程中和手术前后应激状态；合并感染；使用糖皮质激素等。,四、特殊情况下的处理,2、妊娠合并 DKA 的处理 3）治疗原则：给予胰岛素降低血糖、纠正代谢和电解质紊乱、改善循环、去除诱因。4) 注意事项：补液原则先快后慢、先盐后糖；注意出入量平衡。开始静脉胰岛素治疗且患者有尿后要及时补钾，避免出现严重低血钾。当 pH7.2或二氧化碳结合力 15mmol/L时停止补碱。,2、妊娠合并 DKA 的处理,监测血糖：每小时监测 1 次血糖，要求平均每小时血糖下降 3.9-5.6 mmol/L 或超过静脉滴注前血糖水平的 30%。达不到此标准者可能存在胰岛素抵抗，应将胰岛素用量加倍。,血糖过高者 (16.6 mmol/L）先予胰岛素 0.2-0.4 U/kg 一次性静脉注射,胰岛素持续静脉滴注：0.9% 氯化钠注射液 + 胰岛素，按胰岛素 0.1 U/(kg.h)或 4-6 U/h 的速度输入,当血糖降至 13.9 mmol/L，将 0.9% 氯化钠注射液改为 5% 葡萄糖液或葡萄糖盐水，每 2-4 克葡萄糖加入1U 胰岛素,血糖降至 11.1 mmol/L 以下、尿酮体阴性、并可平稳过渡到餐前皮下注射治疗时停止补液,四、特殊情况下的处理,四、特殊情况下的处理,3、产后处理1）产后胰岛素的应用：产后血糖控制目标以及胰岛素应用，参照非妊娠期血糖控制标准。 a、 妊娠期应用胰岛素的产妇剖宫产术后禁食或未能恢复正常饮食期间，予静脉输液，胰岛素与葡萄糖比例为 1：(4-6)，同时监测血糖水平及尿酮体，根据监测结果决定是否应用并调整胰岛素用量。,四、特殊情况下的处理,3、产后处理 b、妊娠期应用胰岛素者，一旦恢复正常饮食，应及时行血糖监测，血糖水平显著异常者，应用胰岛素皮下注射，根据血糖水平调整剂量，所需胰岛素的剂量一般较妊娠期明显减少。 c、妊娠期无需胰岛素治疗的 GDM 产妇，产后可恢复正常饮食，但应避免高糖及高脂饮食。,四、特殊情况下的处理,3、产后处理 2）产后复查：产后 FPG 反复7.0 mmol/L，应视为 PGDM，建议转内分泌专科治疗。 3）鼓励母乳喂养：产后母乳喂养可减少产妇胰岛素的应用，且子代发生糖尿病的风险下降。,四、特殊情况下的处理,3、产后处理 4）新生儿处理： a、 新生儿出生后易发生低血糖，严密监测其血糖变化可及时发现低血糖。建议新生儿出生后 30 min 内行末梢血糖检测。 b、 新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等。 c、 提早喂糖水、开奶，必要时以 10% 葡萄糖液缓慢静脉滴注。 d、常规检查血红蛋白、血钾、血钙及镁、胆红素。 e、密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。,五、GDM孕妇的产后随访,GDM 孕妇及其子代均是糖尿病患病的高危人群。因此，现有的关于 GDM 诊断治疗标准都对产后随访问题进行了规范。推荐所有 GDM 妇女在产后 6-12 周进行随访。,五、GDM孕妇的产后随访,1)产后随访时应向产妇讲解产后随访的意义；指导其改变生活方式、合理饮食及适当运动，鼓励母乳喂养。2)随访时建议进行身高、体质量、体质指数、腰围及臀围的测定，同时了解产后血糖的恢复情况，建议所有 GDM 妇女产后行 OGTT，测定空腹及服