急性冠脉综合征诊疗流程解读及本院急诊STEMI诊治

急性冠脉综合征诊治流程解读及本院急诊STEMI诊治,李璨,急性冠脉综合征诊治流程,症状发作首次医疗接触（FMC） 1 评估生命体征，保持气道通畅，维持呼吸与循环稳定 2 询问病史、体格检查 3 10分钟内完成第一份心电图 4 进行肌钙蛋白或CK-MB检查,初诊或拟诊为ACS1 心电监测，吸氧，建立静脉通道，对症处理 2 完善相关检查：心脏损伤与功能标记物、血生化、 D-二聚体、凝血功能、肝肾功能等 3 药物治疗：抗血小板、抗凝、抗缺血、他汀类药物 STEMI NSTE-ACS 行介入治疗（分组）PCI医院 非PCI医院 （极高危、高危24h介入 中危72h介入 低危无创检查与评估）,PCI医院直接PCI(FMC至PCI时间小于90分钟)非PCI医院 评估风险预计FMC至PCI时间小于120min，可转至PCI医院 否成功 静脉溶栓（最好是在到达医院30min内实施） 不成功3-24小时内行冠脉造影和血运重建治疗 转PCI医院 行补救性PCI,乡镇卫生院对于ACS诊疗,因各个乡镇医疗条件有限，对于此类病人需迅速转至有条件行PCI的医院！但早期、迅速开通犯罪血管是挽救AMI病人的关键。根据ACS诊疗流程，对于本院（非PCI医院）拟定的简易流程图,急性胸痛在本院就诊医院急诊部门10分钟内完成心电图检查确诊STEMI，且发病小于12小时心梗急救包口服及静脉溶栓评估溶栓成功是否联系120送上级医院行PCI,急性冠脉综合征是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，涵盖了ST段抬高型心肌梗死（STEMI）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）不稳定型心绞痛（UA）,心肌梗死（MI）定义： 心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死STEMI 心电图上表现ST段弓背样抬高,病理演变,心肌病变 冠脉闭塞后 2030分钟少数坏死 12小时绝大部分呈凝固性坏死 肌溶解肉芽形成 Q波心肌梗死 常见 心室破裂或室壁瘤形成 陈旧性或愈合性心肌梗死 坏死组织在68周形成瘢痕愈合,临床表现,先兆 以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出 症状 1. 疼痛（部位胸骨后、心前区可向其他部位放射）:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 2. 全身症状:发热、心动过速 3. 胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛,4、心律失常:最多见，尤其室性搏；房室传导阻滞；5、低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致；6、心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%48%。严重者可发生肺水肿；,体格检查,密切观察生命体征，观察患者的一般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张；听诊有无肺部啰音、心律不齐、心脏杂音、奔马律。 心脏体征、心界轻中度增大、心率多增快，少数可减慢； 第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音；血 压:一般都降低，且可能不再恢复； 建议采用killip分级评估心功能,泵衰竭 （ Killip分级 ） 级 无明显心衰 级 左心衰，肺部啰音50肺野 级 有急性肺水肿 级 有心源性休克,心电图表现,特征性改变 有Q波心肌梗死者 1. 病理性Q波 2. ST段抬高, 呈弓背向上型 3. T波倒置 无Q波心肌梗死者 无病理性Q波 相应导联ST段压低0.1mV,心肌梗死ECG的演变及分期分期 时间 心电图表现早期（超急性期） 数分钟 ST抬高T高大 无Q波急性期 小时日周 T下降倒置 ST抬高下降 Q波出现近期（亚急期） 数周月 ST段正常Q波 T波改变陈旧期（愈合期） 36月后 ST-T正常或T稍异常Q波,I、aVL高侧壁II、III、aVF下壁V1V3前间壁V3V5局限前壁,V1V6广泛前壁V5V6前侧壁V7V9正后壁V3RV5R右室,10min内记录12导联心电图，对于下壁心肌梗死时需加做V3R V5R和V7-V9导联建议18导联心电图检查,实验室检查 一般化验检查 白细胞 血沉 血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶 LDH 乳酸脱氢酶 血清肌钙蛋白I/T（TnI / TnT）增高 CK-MB、TnI / TnT 血清心肌坏死标记物,血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化,心肌梗死鉴别诊断,1、 心绞痛 2、急性心包炎 3、急性肺动脉栓塞 4、急腹症 5、急性主动脉夹层,心肌梗死诊断,典型临床表现 :缺血性胸痛特征性心电图心肌酶/坏死性标记物的动态变化,新的AMI诊断指南： 心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一项即可诊断 1） 新出现的病理性Q波 2） ST-T动态改变 3） 典型胸痛症状 4） 心脏冠脉介入治疗后,心肌梗死的分型,1型 自发性心肌梗死 由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂、夹层引起的一支或多支冠状动脉血栓形成。2型 继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死：冠脉痉挛、心律失常、呼吸衰竭、休克心源性猝死PCI治疗后相关心肌梗死CABG相关心肌梗死,心肌梗死并发症,1、乳头肌功能失调或断裂 高达50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全；2、心脏破裂 200/120mmHg糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病,常用药物及用法,尿激酶：静脉给药，100150万 U，30min1h滴注完重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完其他 阿替普酶 替奈普酶,介入治疗,经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入术 冠脉内溶栓、PTCA及支架术,总结：,STEMI确诊基于心肌坏死标志物、心电图、症状（在本院这类患者确诊并无困难）。需充分进行风险评估，溶栓出血风险