不明原因发热的诊断与处理

“不明原因发热”的诊断与处理,阿勒泰地区人民医院感染科王晓凤,1,定义,不明原因发热(FUO)的病因诊断是一个世界性难题,有近10%的FUO病例始终不能明确病因。发热本身可由多类疾病,如感染、肿瘤、自身免疫病和血液病等疾病引起,无法明确归类。过去这类患者通常由内科医师诊治,在大多数分科细的医院则主要由呼吸内科医师接诊。目前很多医院开设了感染科,并把FUO归于感染科诊治,这种专科化管理是一种进步,可以提高诊治水平。,2,一、“不明原因发热”的准确定义,Fever of Unkown Origin(FUO)1.发热持续23周以上;2.体温数次超过38.5；3.经完整的病史询问、体检和常规实验室检查不能确诊（1周内）。,3,FUO有准确的定义,其包含3个要点:发热时间持续3周;体温多次38.3;经1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后仍不能确诊。可见,虽然FUO本身是症状诊断,不是疾病诊断,但诊断要求却十分严格。,4,必须明确“FUO”的病因诊断和病因明确后的治疗需要分别对待“FUO”的起源可能涉及全身各系统或各器官感染科医师负责病因诊断也许更为合适理由,二、谁来负责诊治FUO,5,1.“FUO”在明确病因之前无法作系统归类；2.近半数“不明原因发热”的病因系病原体染；3.感染病科医师接触的“热症”较多，经验相丰富；4.在非“FUO”的发热病人中，感染性疾病占80 90%。,二、谁来负责诊治FUO,6,1.系统掌握内外科学理论和临床基础知识；,2.熟练掌握感染性疾病的诊治技能；,3.掌握各种肿瘤的定性、定位诊断方法，尤 其要认识血液系统恶性肿瘤的临床表现、 发展过程、特殊规律、特殊表现；,4.熟练掌握风湿病的临床表现和诊断方法。,三、FUO病因诊断对临床医生的要求,7,（一）全面了解病史，尤其是可能为发热原因 提供线索的相关病史：,1.发热史：热程、热型、热度；,2.发热规律：是否伴有寒战、是否有节律性、是 否总是与其他特定症状伴随（如皮疹、关节 痛），是否有季节性；,3.疾病史：结核病，免疫功能低下相关性疾病；,4.特殊地区定居或旅游史：疟区 、牧区；,5.其他，如手术史、用药史、冶游史，等等。,四、FUO病因诊断的一般方法,8,1.不放过任何可疑体征；,2.不放过任何部位；,3.需要引起重视一些重要的体征： 皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块， 新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛等等4、容易忽视的体征：口、咽，甲状腺等,四、FUO病因诊断的一般方法,（二）认真、过细、彻底的体格检查：,9,（三）广范围的辅助检查，着重考虑与疑似疾 病相关的“特异性”检查项目,1.病史和体征不能提供任何线索， 2.凭“经验”得不到任何“猜测”结果； 3.业已做过的检查无疑点可寻。,四、FUO病因诊断的一般方法,前提：,10,1.“通检”常规项目：血、尿、粪，生化；PPD试验、血沉、CRP；胸片，多部位影像学检查； 2.血培养反复多次； 3.各种自身免疫指标；4.各种肿瘤标志物； 5.骨穿：多部位、多次；,四、FUO病因诊断的一般方法,（三）广范围的辅助检查，着重考虑与疑似疾 病相关的“特异性”检查项目,11,1.肿大的淋巴结活检；2.皮肤、肌肉、血管、浅表部位包块活检；3.液性包块的穿刺；4.心包、胸腔、腹腔、关节腔积液、脑脊液穿刺；5.进一步的影象学检查。,四、FUO病因诊断的一般方法,（四）掌握一定线索后进行一些针对性较强的 检查,12,对高度疑似诊断特别要强调某一检查项目的重复检查：有其是病原体培养、影像学检查、骨髓穿刺。某些以发热为表现的疾病出现其他症状有一定的时间：狐狸的尾巴没有露出来。,四、FUO病因诊断的一般方法,13,1.停药观察：时间、指征、病人情况；,2.试用抗菌药物：药物选择、治疗时间、观 察方法；,3.诊断性治疗：适用范围：结核、风湿病， 恶性淋巴瘤（少数情况下）；,4.营养支持治疗以赢得时间和创造条件。,五、FUO病因诊断的特殊处理方法,14,FUO病因诊断的特殊处理方法,所谓“特殊”方法是指看似违背常规做法的诊断方式,事实上,下文将要阐述的所谓方法并非真的很特别,但如果患者的疾病经多次反复检查、会诊仍无法确诊时,需果断地采取下列措施:停药观察。停药时要把握好时间、指征和患者情况,有两种情况比较重要:一是确曾有过感染表现,但长期使用抗生素治疗无效时,可视患者情况停药观察,以排除或确定患者的发热症状是否为抗生素引起的“药物热”;二是要敢于否定其他医院或医师的可疑诊断,当然,这必须建立在科学依据或丰富经验的基础上。,15,FUO病因诊断的特殊处理方法,试用抗菌药物;当前对绝大多数FUO患者而言,抗生素使用适应证过宽,但仍应提倡对高度疑似细菌感染的患者及时地选用合适的抗生素进行试验性治疗。在试验性治疗的同时,必须不断进行体液培养、查找感染部位、观察治疗效果。在临床实践中,不少患者经试验性抗感染治疗后痊愈,而病因却始终未能明确,这虽属无奈之举,不得已时也可尝试。,16,FUO病因诊断的特殊处理方法,试用抗结核药物。结核病,尤其是肺外结核往往很难捕捉到证据,但是在仔细排除其他疾病之后,也可考虑对患者实施试验性抗结核治疗。一般来说,如确为结核患者,用药23周后体温会显著降低,否则要怀疑结核病的诊断。另外,试验性治疗的用药方法要正规,所用药物的种类、组合和剂量都要与正规抗结核治疗相同。,17,FUO病因诊断的特殊处理方法,免疫抑制剂。对高度怀疑患自身免疫性疾病及恶性淋巴瘤的患者可使用糖皮质激素,但这需要医师有充足的经验,绝不可轻率使用。营养支持治疗。许多临床医师在收治FUO患者时一味把精力放在寻找发热的病因上,而忽略了对长期发热,尤其是高热患者的营养支持治疗。医师必须为某些重症患者的身体状况创造条件以赢得时间,否则,在病因尚未明确之前,这些患者已进入衰竭状态,从而失去诊疗时机。,18,1.FUO的病因绝大多数为三大类疾病,（1）感染性疾病：半数左右（2）风湿性疾病：20%30%左右（3）恶性肿瘤：10%20%仍有510的病例最终不能明确诊断,六、FUO病因诊断的几个特定规律,19,2.首先考虑“非典型表现”的常见、多发病；,3.长程发热，尤其是高热，必有背景，,4.在一定时间内和一定检查条件下总有线 索可寻。强调“耐心、细致、重复”的六字准则。,一般来说，FUO的病因确诊率和平均确诊时间代表临床医师的诊断水平,六、FUO病因诊断的几个特定规律,20,FUO病因诊断的特定规律,首先要明确,虽然可导致FUO的疾病很多,但通常以下列3类疾病为主:一是感染性疾病,其约占所有FUO病例的50%,甚至有人报道79%,这可能与FUO诊断标准掌握不严有关;二是自身免疫性疾病,约占FUO患病人数的20%30%,几乎所有自身免疫性疾病患者都有发热的表现,而且很多自身免疫性疾病以发热为首发表现;,21,FUO病因诊断的特定规律,三是恶性肿瘤,约占FUO患病人数的10%20%。另有约5%10%的FUO病例始终不能明确诊断。其次,在考虑病因时要从表现不典型的常见、多发病着手,作出罕见疾病诊断时要慎重。再次,体温很高、发热时间较长的FUO患者多有重症疾病,其中有不少为恶性肿瘤,尤其恶性淋巴瘤或恶性组织细胞病,因此,对此类患者绝不可掉以轻心。最后要特别强调的是,在一定时间内和一定检查条件下总会有与FUO病因相关的线索可寻,要耐心、细致地反复进行各项检查。,22,（一）一般体会,1.询问病史一定要详细，体格检查一定要周全；,2.诊断过程要“按章办事”，有的放矢和“撒胡椒 面”有机结合；,3.切忌轻易下结论，避免先入为主；,4.任何病例都要先从常见病、多发病入手；,5.慎重采取诊断性治疗措施；,6.反对滥用糖皮质激素、反对随意使用退热药；,7.掌握好抗菌药物使用和停用的时机。,七、FUO病因诊断的几点体会,23,（二）特别体会,1.结核病（尤其是肺外结核）的表现千变万化， 是FUO病因诊断永远要考虑的病种之一；,2.要重视久病和用药后的真菌二重感染；,3.要重视“药物热”的问题；,4.要稳得住，不要轻言放弃；,5.搞全院、全科（指大内科）会诊不可取，专家 一次会诊往往不能解决问题；,6.对非专科医师的诊断或会诊意见要慎重对待；,7.经验很重要，经验是“特殊感觉”，或直觉。,七、FUO病因诊断的几点体会,24,老年人FUO的诊断思路,一、老年人FUO的特殊性：1、引起发热的疾病往往比较重，有可能发生严重的并发症。2、症状不典型，往往除发热外，缺乏病变器官的症状。3、体温不高“低热”多见。4、热型不典型，多为不规则发热或间断发热。5、存在基础疾病多，易掩盖导致发热的直接原因。6、经常服用药物，可影响疾病的临床表现或出现药物热。,25,病毒性发热的诊断要点,通常为自限性发热，热程一般不超过2周。外周血象WBC大多数偏低，分类中淋巴比例增高，少数患者可出现异淋可出现病毒疹、淋巴结的肿大可累及多个脏器或组织，引起多系统的损害发病对象似乎儿童、青壮年、中青年偏多，而老年人偏少在免疫虚损的宿主，病毒性发热时间长，病情严重如CMV、EBV一些新出现的或原因不明的病毒感染所致的发热，如SARS、禽流感、病毒性出血热（登革热）病情变化快。,26,细菌性发热的诊断要点,G+菌感染与G- 菌感染临床区别可从发病对象、病前健康状况、感染途径、临床表现、外周血象等方面考虑。全身性感染与局部（局灶）性感染的区别 前者主要包括伤寒、败血症、心内膜炎、结核等，后者感染较隐蔽，有时被忽视。,27,细菌性发热的诊断要点,普通细菌与特异细菌感染的区别 结核性发热尤其是肺外结核、中枢神经系统感染条件致病菌或机会感染、院内感染、二重感染所致的发热。 真菌感染的易患因素 广谱抗生素、免疫抑制剂、宿主生活环境、临床表现包括浅表和深部感染。,28,其他少见病原体感染,立克次体病：如斑疹伤寒、恙虫病、Q热等，关注人粒细胞无形体病。衣原体支原体感染：鹦鹉热、肺炎支原体肺炎。 螺旋体感染：如钩端螺旋体病、回归热、鼠咬热等。寄生虫病：卡氏肺囊虫、急性血吸虫病、疟疾、弓形体等。诺卡菌病。,29,结核病：多见，不典型,许多地方，结核病已在感染性长期发热的病因中上升至首位。其中肺外结核远较肺内结核为多，病变可波及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等。发热可能是最初唯一的临床表现正确评价结核菌素试验 注意：怀疑结核时要注意检查胸片，血沉ESR，PPD,30,败血症,金葡菌败血症热程可长达半年，伴随症状常掩盖原发病造成诊断上的困难。腹腔内感染或其他部位脓肿腹腔内感染是发热待查中常见的病因，尤以肝脓肿和膈下脓肿最为多见，其次为盆腔脓肿,齿龈脓肿和脑脓肿也可能是原因不明发热的病因。,31,胆道感染：,胆管炎、胆囊炎、胆石症、胆囊积脓。慢性尿路感染：可缺少症状，尿常规可正常。艾滋病：艾滋病的机会性感染或其本身所引起的长期发热已明显增加。其他各种感染：包括病毒、L型细菌、螺旋体、立克次体、衣原体、真菌感染等,32,2、非感染性疾病：（1）肿瘤性疾病：血液系统肿瘤如：恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤等；实体性肿瘤如：原发性肝癌、肺癌、肾癌、结肠癌、胃癌、胰腺癌等。（2）血管-结缔组织疾病：常见的如：系统性红斑狼疮、成人Still病、类风湿性关节炎、风湿热、混合性结缔组织病；少见的有：皮肌炎、结节性多动脉炎、变应性肉芽肿性血管炎、Wegener 肉芽肿等。（3）其他疾病：如药物热、脱水热、各种坏死组织吸收热、中暑、功能热、伪热等。,33,病因的分布和构成,FUO病因分布和构成： 1、感染性疾病：（1）成人FUO前4位感染性病因依次为：结核、伤寒、局灶性脓肿、败血症，占64.7%。（2）老年人FUO感染性病因依次为：局灶性脓肿、结核、败血症。,34,病因的分布和构成,2、肿瘤性疾病：（1）成人FUO前4位肿瘤性病因依次为：恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤、急性白血病、原发性肝癌，占77.3%.老年人FUO肿瘤性病因以实体瘤占首位，其次是恶性淋巴瘤、恶性组织细胞病。3、血管-结缔组织疾病：（1）成人前4位病因依次为：系统性红斑狼疮、风湿热、类风湿性关节炎、成人Still病，占71.8%。（2）老年人以巨细胞动脉炎占首位。4、其他疾病：较多见的是药物热、功能性发热。,35,5、自身免疫性疾病: 占FUO患病人数的20%30%，几乎所有自身免疫性疾病患者都有发热的表现，且很多以发热为首发表现，并伴有关节痛、皮疹和多器官损害，需行标志性抗原检测才能确诊。6、系统性红斑狼疮: 90以上的病例可出现发热部分病例缺乏典型皮疹，较易误诊为感染性疾病。8095以上的SLE病例抗核抗体试验阳性,抗双链DNA抗体、Sm抗体为SLE标志性抗体.,36,7、结缔组织疾病: 类风湿关节炎：约占FUO病因中6; 药物热,亚急性甲状腺炎,混合性结缔组织病(MCTD),37,发热鉴别诊断,发热伴寒战常见于肺炎球菌性肺炎、疟疾发作初期、急性肾盂肾炎、急性胆囊炎、急性骨髓炎、丹毒、败血症、流行性脑脊髓膜炎、钩端螺旋体病、药物热及急性溶血性疾病等发热伴结膜充血多见于麻疹、斑疹伤寒、恙虫病、流行性出血热、钩端螺旋体病等发热伴口唇疱疹可见于流行性感冒、肺炎球菌性肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等,38,发热鉴别诊断,发热伴皮疹常见于猩红热、风疹、水痘、麻疹、斑疹伤寒、恙虫病、伤寒等；在风湿热、结缔组织病、药物热及恶性淋巴瘤等亦可见各型皮疹发热伴黄疸最多见于肝脏和胆道系统的疾病；此外，在涉及到与胆红质代谢有关的疾病，如溶血性疾患、肿瘤、充血性心力衰竭及胰头癌等，均可引起黄疸.发热伴出血现象可见于重症麻疹、斑疹伤寒、恙虫病、流行性出血热、钩端螺旋体病、重症病毒性肝炎、败血症、急性与亚急性心内膜炎、急性再生障碍性贫血、急性白血病等,39,发热鉴别诊断,发热伴淋巴结肿大可见于传染性单核细胞增多症、淋巴结结核、恙虫病、风疹、白血病、败血症、淋巴肉瘤、传染性单核细胞增多症样综合征等发热伴关节肿痛常见于风湿热、结核病、结缔组织病、猩红热、败血症、布氏杆菌病等发热伴昏迷先发热后昏迷，可见于斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙脑炎、斑疹伤寒、中毒性菌痢、重症伤寒、脑型疟疾、中暑等；先昏迷后发热，可见于脑出血、巴比妥类药物中毒等,40,发热待查的诊断思路和步骤：,1、判断有无发热2、鉴别器质性与功能性发热3、区分感染性与非感染性发热4、病因诊断,41,（一）、判断有无发热：,1、当口温超过37.3、肛温超过37.7、腋温超过37以上，且除外生理因素和测量方法误差时即可诊断发热。2、生理性体温升高的常见原因：进食：可升高体温0.20.7；运动：剧烈运动可升高体温1.5；妊娠：妊娠前三月，可有持续低热；月经：经前低热；高温环境；生理性应激：心情紧张、焦虑等。原发性体温升高：原因不明，多见于女性。,42,（二）、鉴别器质性与功能性发热：,1、器质性发热：存在病理因素，主要是由于致热原间接或直接作用于下丘脑体温调节中枢，使体温调节中枢的体温调定点水平升高，导致机体产热增加，而散热不能相应地随之增加或散热减少，体温升高。特点是：体温一般较高，38，常伴有相应的组织器官病变、损伤的临床表现和实验室检查的异常。,43,2、功能性发热：主要是由自主神经功能紊乱，影响正常的体温调节过程，是产热大于散热，体温升高。特点是：多为低热，很少超过38，常伴由自主神经功能失调的其他表现。除排卵后低热、妊娠期低热以及在高温环境引起的生理性低热外，,44,常见的功能性低热有：,（1）原发性低热：由于自主神经功能紊乱所致的体温调节障碍或体质异常；低热可持续数月甚至数年之久，热型较规则，体温波动在0.5以内。（2）感染后低热：由于病毒、细菌、原虫等病原微生物感染致发热后，低热不退，而原有感染已愈，可能与体温调节中枢对温度调定点的功能尚未恢复有关。如伤寒治愈后的低热。（3）夏季低热：多见于幼儿，因体温调节中枢功能不完善，夏季身体虚弱、且多发生于营养不良者或脑发育不全者。特点是：低热仅发生在夏季，秋凉后自行退热，每年如此反复出现，连续数年后多可自愈。,45,（三）、区分感染性与非感染性发热,1、 感染性发热特点：起病较急，伴有寒战或无寒战；常有感染中毒症状；常有感染的定位症状和体征；常伴有外周血像异常改变，白细胞计数增高或减低；四唑氮蓝试验（NBT）：如中性粒细胞还原NBT超过20%，提示有细菌性感染，有助于与病毒性感染及非感染性发热鉴别；C-反应蛋白（CRP）测定：阳性提示有细菌性感染及风湿类疾病；阴性多为病毒性感染或非感染性发热；中性粒细胞碱性磷酸酯酶积分：正常值037，增高越多越有利于细菌性感染的诊断；,46,2、非感染性发热的特点：,一般发热时间较长，常超过2月，时间越长可能性越大；长期发热但一般情况较好，无明显感染中毒症状。常伴有贫血、无痛性多部位的淋巴结肿大、肝脾肿大等。血管-结缔组织疾病发热常伴有皮疹和多器官受损的表现。肿瘤性发热患者常伴有不明原因的体重明显下降等表现。,47,4、病因诊断：,（1）、诊断的基本原则：“一个、常见、多发、可治、器质性疾病”。（2）、诊断的方法：详细询问病史、全面细致的体格检查，选择性的实验室检查和必要的诊断性治疗。,48,六、发热待查的诊断方法：,（一）、详细询问病史和全面细致的体格检查：全面、系统、准确无误的病史是作出正确诊断的关键。体检资料是比较客观的，常能证实病史中的诉述和发现病史中的遗漏，准确、全面、系统地进行体格检查，发现一些阳性病理体征，常能为诊断提供重要线索。,49,1、病史询问的要点：,发热待查大多是以长期发热为主要临床表现，因此，对发热的经过及特点要重点详细询问。发热有无诱因。有无前驱症状；发热的方式，是急骤还是缓慢；发热的程度、有无规律性（热型）；发热时的伴随症状和自觉症状；发热以来至就诊时的诊疗经过；解热剂、抗生素、糖皮质激素及免疫抑制剂的使用情况。,50,个人史,此外，不能忽视对个人既往史（疾病史、手术史、外伤史、药物过敏史、输血史、预防接种史等），家族史（家庭成员中有无类似疾病或特殊疾病）、个人生活史（生活和工作的环境情况、饮食生活习惯和嗜好、宠物侍养和动物接触情况、传染病人或类似病人接触史等）、旅游史和冶游史等的详细询问。,51,2、发热相关因素与疾病病因的关系：,（1）、起病情况：一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染；典型伤寒、结核等除外。非感染性疾病发病相对较慢。恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等，可以表现为急骤起病，且病情凶险（2）、热型：稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎弛张热：伤寒缓解期、出血热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核、风湿热,52,3、发热相关因素与疾病病因的关系,间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病波状热：布鲁菌病消耗热：败血症马鞍热：登革热回归热：回归热、何杰金病不规则热：结核病、感染性心内膜炎、流感、风湿热、恶性肿瘤,53,4、伴随症状与体征：,（1）寒战：寒战、高热可见于多种急性疾病，如反复寒战、高热则多发生于细菌感染播散（病原体一时侵入血流），某种并发症的发展阶段（如局限性脓肿侵入血流），寄生虫的自然生物学周期（如疟疾）或肿瘤坏死液化吸收等。临床上以某些细菌感染和疟疾最为常见；罕见：结核病、伤寒、立克次体病、病毒感染，风湿热。感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别（2）面容：伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口周苍白等。（3）皮疹、粘膜疹：玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点等。,54,4、伴随症状与体征：,几种特征性皮疹：莱姆病慢性移行性红斑皮肌炎淡紫色眼睑结节性脂膜炎皮下结节（4）淋巴结肿大：全身性淋巴结肿大：传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等局部淋巴结肿大：局灶性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤转移等,55,5、体格检查的几个要点和要求：,养成全面、系统、反复地“从头到脚”细致地检查的习惯。不放过任何可疑体征；不放过任何部位；疑是感染性疾病时应注意检查具有和外界相通的部位。如外耳道、鼻道、鼻咽部、气道、胆道、尿道和外阴等；要注意检查容易被忽视或遗漏的淋巴结肿大、皮疹和口、咽、甲状腺、外阴等部位；需要引起重视一些重要的体征：皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块，新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛等；,56,（二）、选择性的实验室检查：,有针对性地应用检测手段和准确的检测结果有助于疾病的确诊。常规检查项目：血、尿、便常规，血生化、胸片、腹部B超。1、疑为感染性疾病：（1）、炎症标志物检查：白细胞总数及分类、血沉、C-反应蛋白、唾液酸、血清转铁蛋白、血清铜蓝蛋白；（2）、病原学检查：各种病原微生物的培养、涂片镜检和分子生物学PCR技术检测等。,57,选择性的实验室检查：,1、疑为感染性疾病：（3）、血清学检查：各种病原微生物抗原、抗体的检测。（4）、皮内试验：PPD、组织胞浆菌皮内试验、布氏杆菌病皮内试验、肺吸虫病皮内试验、血吸虫病皮内试验和华枝睾吸虫病皮内试验。（5）、影像学检查：B超、CT、MRI、X-线等。,58,2、疑为肿瘤性疾病：（1）、影像学检查：B超、CT、MRI、X-线、PET、胃肠钡餐、血管造影、泌尿道造影、ERCP、PTC等。（2）、内窥镜检查：纤维支气管镜、胃镜、肠镜、胸腔镜、腹腔镜等。（3）、肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）：原发性肝癌、生殖细胞癌。癌胚抗原（CEA）：消化道癌、肺癌、乳腺