大动脉炎

大动脉炎,大头医生,编辑整理,1,英文名称,Takayasu arteritis,2,类别,心血管内科/主动脉及大动脉疾病,3,ICD号,I77.8,4,概述,大动脉炎是指主动脉及其主要分支及肺动脉的慢性进行性非特异性炎变。以引起不同部位的狭窄或闭塞为主，少数病人因炎症破坏动脉壁的中层，而致动脉扩张或动脉瘤。因病变的部位不同，其临床表现也不同。1908年日本眼科医生高安首先发现1例21岁女性患者，其眼底视盘周围有动静脉吻合，1952年被Caccamise和Whitman命名为“高安病(Takayasus disease)”，但当时仅认为这是局限于主动脉弓及其分支的病，至于不典型主动脉狭窄和肾动脉狭窄则并不包含在Takayasu病的范围内。,5,概述,病变发生在胸降主动脉者，则被称为不典型(先天性)主动脉缩窄；在肾动脉者则可引起肾血管性高血压；累及肺动脉者则可能产生肺动脉高压；影响冠状动脉可产生心绞痛或心肌梗死。本病常为多发性病变，表现一组特异病征，黄宛和刘力生于1962年在国际上首先提出缩窄性大动脉炎的概念，取代了无脉病、主动脉弓综合征、不典型主动脉缩窄等含义不清的病名。由于少数患者可产生扩张性病变，因此，目前又统称为大动脉炎。,6,流行病学,本病在亚洲地区，如日本、中国、韩国、印度、泰国等国家报道较多，其次是南美洲地区，如墨西哥、南非及前苏联欧洲地区，而西欧国家则罕见。在我国据有关文献统计至少报道1300例，实际上遇到的大动脉炎患者则更多。男与女之比为13.2。据日本全国统计大动脉炎患者约5000例，男与女之比为110。1978年前苏联Pokrovsky报道235例大动脉炎，其中大部分来自前苏联欧洲地区。1992年韩国曾报道129例大动脉炎，以色列报道50例，1996年印度报道106例，泰国报道63例，土耳其14例，墨西哥报道292例，美国报道60例，可见本病于世界各地区均有发现，但其发病率有所不同。,7,流行病学,年龄最小为3岁，最大79岁，约90%在30岁以内发病。 1993年北京阜外医院郑德裕教授报道500例。上海中山医院19581999年12月共收治366例。1989年哈尔滨医科大学二院为我国北方林区2311人进行风湿病流行病学调查时，发现本病3例，患病率为0.33%。本病在我国全国各地均有发病，随着对本病认识的提高及诊断手段的完善，多发性大动脉炎病人有增加趋势，在我国北方尤为高发。,8,病因,病因迄今尚不明确，曾有梅毒、动脉硬化、结核、血栓闭塞性脉管炎(Buerge病)、先天性异常、巨细胞动脉炎、结缔组织病、风湿病、类风湿病、内分泌异常、代谢异常和自身免疫等因素有关。,9,发病机制,大动脉的发病机制有以下学说： 1.自身免疫学说 目前一般认为本病可能由于链球菌、结核菌、病毒或立克次体等感染后体内免疫过程所致。其表现特点： 血沉快；血清蛋白电泳常见有7种球蛋白、a1及2球蛋白增高；“C”反应蛋白，抗链“O”及抗黏多糖酶异常；胶原病与本病合并存在；主动脉弓综合征与风湿性类风湿性主动脉炎相类似；激素治疗有明显疗效。但这些特点并非本病免疫学的可靠证据。血清抗主动脉抗体的滴度和抗体价均较其他疾病明显增高，其主动脉抗原位于主动脉的中膜和外膜，血清免疫球蛋白示IgG、IgA和IgM均增高，以后二者增高为特征。,10,发病机制,尸检发现某些患者体内有活动性结核病变，其中多为主动脉周围淋巴结结核性病变。Shimizt等认为可能由于此处病变直接波及主动脉或对结核性病变的一种过敏反应所致。显微镜检查可见病变部位的动脉壁有新生肉芽肿和郎罕(Laghans)巨细胞，但属非特异性炎变，未找到结核菌，而且结核病变极少侵犯血管系统。从临床观察来分析，大约22%患者合并结核病，其中主要是颈及纵隔淋巴结核或肺结核，用各种抗结核药物治疗。对大动脉炎无效，说明本病并非直接由结核菌感染所致。,11,发病机制,2.内分泌异常 本病多见于年轻女性，故认为可能与内分泌因素有关。Numano等观察女性大动脉炎患者在卵泡及黄体期24h尿标本，发现雌性激素的排泄量较健康妇女明显增高。在家兔试验中，长期应用雌激素后可在主动脉及其主要分支产生类似大动脉炎的病理改变。临床上，大剂量应用雌性激素易损害血管壁，如前列腺癌患者服用此药可使血管疾病及脑卒中的发生率增高。长期服用避孕药可发生血栓形成的并发症。故Numano等认为雌性激素分泌过多与营养不良因素(结核)相结合可能为本病发病率高的原因。,12,发病机制,3.遗传因素 近几年来，关于大动脉炎与遗传的关系，引起某些学者的重视。Numano曾报道在日本已发现10对近亲，如姐妹、母女等患有大动脉炎，特别是孪生姐妹患有此病，为纯合子。在我国已发现一对孪生姐妹患有大动脉炎，另有两对非孪生亲姐妹临床上符合大动脉炎的诊断，但每对中仅1例做了血管造影。我们曾对67例大动脉炎患者进行了HLA分析发现，A9、A10、A25、Awl9、A30、B5、B27、1340、B51、Bw60、DR7、DRw10、DQtw3出现频率高，有统计学意义，但抗原不够集中。,13,发病机制,日本曾对大动脉炎患者行HLA分析发现，A9、A10、B5、Bw40、Bw51、Bw52出现频率高，特别是Bw52最高，并对124例患者随访20年发现，Bw52阳性者大动脉炎的炎症严重，需要激素剂量较大，并对激素有抗药性；发生主动脉瓣关闭不全、心绞痛及心衰的并发症均较Bw52阴性者为重，提示HLA抗原基因不平衡具有重要的作用。 近来的研究发现，我国汉族大动脉炎患者与HLA-13R4，DR7等位基因明显相关，DR7等位基因上游调控区核苷酸的变异可能和其发病与病情有关。,14,发病机制,发现DR4()或DR7()患者病变活动与动脉狭窄程度均较DR4()或DR7()者为重。Kitamura曾报道HLA-1352()较1352()者，主动脉瓣反流、缺血性心脏病、肺梗死等明显为高，而肾动脉狭窄的发生率，则B39()较1339()者明显增高。 大动脉炎主要是累及弹力动脉，如主动脉及其主要分支、肺动脉及冠状动脉，本病亦常累及肌性动脉。约84%患者病变侵犯213支动脉，其中以头臂动脉(尤以左锁骨下动脉)、肾动脉、腹主动脉及肠系膜上动脉为好发部位。,15,发病机制,腹主动脉伴有肾动脉受累者约占80%，单纯肾动脉受累者占20%，单侧与双侧受累相似。其次为腹腔动脉及髂动脉；肺动脉受累约占50%；近年发现冠状动脉受累并不少见。 4.病理改变概述如下 (1)形态学改变： 本病系从动脉中层及外膜开始波及内膜的动脉壁全层病变，表现弥漫性内膜纤维组织增生，呈广泛而不规则的增生和变硬，管腔有不同程度的狭窄或闭塞，常合并血栓形成，病变以主动脉分支入口处较为严重。本病常呈多发性，在2个受累区之间常可见到正常组织区，呈跳跃性病变(skip lesion)。,16,发病机制,随着病变的进展，正常组织区逐渐减少，在老年患者常合并有动脉粥样硬化。近些年研究发现，本病引起动脉扩张性病变的发生率较前增高了，由于病变进展快，动脉壁的弹力纤维和平滑肌纤维遭受严重破坏或断裂，而纤维化延迟和不足，动脉壁变薄，在局部血液动力学的影响下，引起动脉扩张或形成动脉瘤，多见于胸腹主动脉和右侧头臂动脉，以男性较为多见。Hotchi曾在82例尸检中发现47例(57.3%)有动脉扩张、动脉瘤及动脉夹层，其中动脉扩张26例(31.7%)，动脉瘤11例(13.4%)，动脉瘤合并动脉扩张6例(7.3%)，动脉夹层4例(4.9)%。,17,发病机制,肺动脉病变与主动脉基本相同，主要病变在中膜与外膜，内膜纤维性增厚是中膜与外膜炎变的继发性反应，在肺动脉周围分支几乎均可见闭塞性病变，与支气管动脉形成侧支吻合。双侧弹性与肌性动脉受累后可提示有肺动脉高压。 (2)组织学改变： Nasu将大动脉炎病理分为3型，即肉芽肿型、弥漫性炎变型、纤维化型。其中以纤维化型为主，并有逐渐增多趋势。即使在纤维化型中，靠近陈旧病变处可见新的活动性病变。在尸检中很难判定本病的初始炎变，根据研究有3种不同的炎变表现，即急性渗出、慢性非特异性炎变和肉芽肿，使受累区逐渐扩大。,18,发病机制,动脉中层常见散在灶性破坏，其间可有炎症肉芽组织和凝固性坏死，外膜中滋养血管的中层和外膜有明显增厚，引起其管腔狭窄或闭塞；动脉各层均有以淋巴细胞和浆细胞为主的细胞浸润，中层亦可见上皮样细胞和朗罕巨细胞。电镜所见： 动脉壁平滑肌细胞细长，多充满肌丝，细胞器很少；少数肌膜破坏，肌丝分解和消失，线粒体和内质网肿胀，空泡性变，以致细胞变空和解体；胞核不规则，染色质周边性凝集，成纤维细胞少见，胶原纤维丰富，有局部溶解，网状纤维少，弹力纤维有分布均匀、低电子密度的基质，以及疏松纵向走行的丝状纤维。,19,发病机制,大动脉炎通常累及主动脉弓和其主要分支，如头臂动脉(尤其是锁骨下动脉)、肾动脉、腹腔动脉、肠系膜上动脉、髂动脉、冠状动脉及肺动脉等。病变有的可为多节段性的主动脉炎症，各病变节段之间的主动脉可正常；有的则可呈弥漫性病变；有的则以主动脉某分支血管受累为主。病变85%表现为单纯狭窄，2%表现为单纯性扩张，13%表现为混合性的。冠状动脉受累者10%。约1/4的病人升主动脉近端受累，导致主动脉瓣返流。Ueno等根据病变部位将大动脉炎分为3种类型：,20,发病机制,型病变，主要累及主动脉弓及其分支，即头臂动脉型或主动脉弓型；型病变，累及胸腹主动脉及其分支，即主肾动脉型；型病变，累及范围包括上述两种类型，即为广泛型。Lupi-Herrera等又补充提出了第4种类型，即肺动脉受累型。,21,临床表现,大动脉炎的症状不典型，可在首发症状出现与明确诊断之间延误数月或数年。事实上，仅6%在出现一系列大动脉炎症状后而被拟诊。半数以上的大动脉炎以全身性炎症反应为首发症状，如发热、食欲不振、全身不适、体重减轻、盗汗、关节痛、胸痛及易疲乏等；也有偶然以不明原因发热而起病。当局部症状或体征出现后，全身症状将逐渐减轻或消失，这一阶段即所谓“全身症状期(systemic phase)”；另一部分病人始终不出现全身症状，即处于潜伏期(incubation phase)。,22,临床表现,度过“全身症状期”或“潜伏期”后，85%96%病人进入疾病的“硬化期(sclerotic phase)”，表现为血管末端阻塞性改变的症状和体征。型和型病人都可发生较典型的“反相”(reversed)主动脉缩窄的症状，即表现为身体近端肢体脉搏消失或减弱，上肢血压几乎测不到，或两上肢血压可相差30mmHg以上，而下肢测量则为高血压。受累动脉供应的器官出现局部缺血症状，如体位性头昏甚至晕厥；1/4的患者可出现视网膜病变，表现为单侧或双侧视物有黑点、视力减退、视野缩小甚至失明等，通常与颈动脉受累有关；少数病人可发生锁骨下动脉窃血综合征(subclavian steal syndrome)，由于一侧锁骨下动脉或无名动脉狭窄50%以上或闭塞时，可使同侧椎动脉压力降低10mmHg以上，故对侧椎动脉血流逆流入狭窄或闭塞的椎动脉和锁骨下动脉，当患侧上肢活动时，其血流增加50%100%，于狭窄或闭塞部位的远端引起虹吸现象，加重脑缺血而发生一过性晕厥；冠状动脉受累，可出现心肌梗死。,23,临床表现,部分病人于颈部或锁骨上部可闻及级以上的收缩期杂音，少数伴震颤。型和型病变者可出现腹痛及间歇性跛行，在肾动脉狭窄和继发性主动脉缩窄者可出现高血压。由于病人的上肢脉搏减弱和血流动力学障碍，使得50%60%患者高血压未被认识。高血压的并发症可有充血性心力衰竭，少数还可有主动脉瓣反流。约1/4病人于背部、脊柱两侧或胸骨旁闻及收缩期血管杂音，约60%病人于上腹部闻及级以上高调收缩期杂音，杂音部位有助于判定主动脉狭窄的部位及范围。,24,临床表现,型病变者可出现胸痛、胸闷、呼吸困难等，但症状均较轻。,25,并发症,颈动脉和椎动脉狭窄和闭塞，可致视野缩小甚至失明。肺动脉高压大多为一种晚期并发症。并发冠状动脉明显狭窄引起心绞痛或心肌梗死。并发主动脉瓣关闭不全(中度以上)引起心脏明显扩大，心功能下降。,26,实验室检查,1.红细胞沉降率增快 血沉是反映本病病变活动的一项重要指标。约43%的患者血沉快，可快至130mm/h。其中发病10年以内者，多数血沉增快，大于10年者则病情趋于稳定，血沉大多恢复正常。 2.“C”反应蛋白 其临床意义与血沉相同，阳性率与血沉相似，均为本病病变活动的一项指标。 3.抗链球菌溶血素“O” 这类抗体的增加仅说明患者近期曾有溶血性链球菌感染。本病约半数患者出现阳性或可疑阳性反应。,27,实验室检查,4.血象 少数患者可见白细胞增高，也为炎症活动的一种反应，但中性粒细胞无明显改变。约1/3患者出现贫血，常为轻度贫血，是长期病变活动或女性激素增高对造血功能影响所致。 5.血清蛋白电泳常有1、2及球蛋白增加，白蛋白下降。 6.血清抗主动脉抗体测定 本法对大动脉炎的诊断具有一定的价值。血清抗主动脉抗体滴度132为阳性，116为阴性。大动脉炎患者阳性率可达91.5%，其中滴度164者占65%，假阴性占8.5%。,28,其他辅助检查,1.胸部X线检查 (1)心脏改变： 约1/3患者有不同程度的心脏扩大，多为轻度左心室扩大，重度扩大较少见。其原因主要由于高血压引起的后负荷增加；其次由于主动脉瓣关闭不全或冠状动脉病变引起的心肌损害所致。 (2)胸主动脉的改变： 常为升主动脉或弓降部的膨隆，凸出，扩张，甚至瘤样扩张，可能系高血压的影响或大动脉炎的表现，与病变类型及范围有关。降主动脉，尤以中下段变细内收及搏动减弱等，是提示胸降主动脉广泛狭窄的重要指征。,29,其他辅助检查,为了提高诊断的阳性率，可加高胸部照片条件，如高电压摄影、记波及(或)体层摄影有助于显示这类征象。 2.心电图检查 约半数患者为左心室肥厚、左心室劳损或高电压。少数表现为冠状动脉供血不足或心肌梗死改变。由于肺动脉狭窄引起的肺动脉高压可表现为右心室肥厚，左心室后负荷增加可能部分掩盖心电图右心室肥厚的特征。 3.眼底检查 无脉病眼底为本病的一种特异性改变，发生率约为14%。可分为3期： 第1期(血管扩张期)，视神经盘发红、动静脉扩张、淤血、静脉管腔不均、毛细血管新生、小出血、小血管瘤、虹膜玻璃体正常；第2期(吻合期)，瞳孔散大、反应消失、虹膜萎缩、视网膜动静脉吻合形成、周边血管消失；第3期(并发症期)，表现为白内障、视网膜出血和剥离等。,30,其他辅助检查,4.肺功能检查 肺功能改变与肺动脉狭窄和肺血流受损有一定关系。通气功能下降以双侧肺血流受损为多，而弥散功能障碍则少见。由于长期肺血流受损使肺顺应性降低，或肺动脉高压引起心肺功能改变所致。 5.血流图检查 可检查头部及四肢血流量，并可同时测定动脉管腔直径大小，对诊断及了解病情变化或手术后随访观察有价值。 6.B型超声检查 可探查主动脉及其主要分支狭窄或闭塞(颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉等)，也可对其远端分支探查(图1，2)。,31,其他辅助检查,7.放射性核素检查 用99mTc-DTPA肾照相及巯甲丙脯酸激发试验，当肾动脉发生狭窄时，由于肾缺血引起肾素系统活性增强，血管紧张素使肾小球出球小动脉收缩，肾小球滤过压增高，代偿性来维持适当肾小球滤过率。服用巯甲丙脯酸25mg，1h后复查肾照相，若有肾动脉狭窄存在，由于巯甲丙脯酸消除了血管紧张素对出球小动脉的收缩作用，故肾小球滤过率较服药前降低，以此来判定肾动脉狭窄。本法诊断阳性率为96.3%，特异性82.7%，较单纯肾照相的敏感性(51.8%)明显增高，而特异性则无何差别。,32,其他辅助检查,8.CT检查 血管造影(包括DsA)仍是确诊大动脉炎的主要方法，主要显示动脉管腔的改变，但不能观察管壁的改变为其缺点。CT可以观察动脉管壁的变化，对大动脉炎的早期诊断及病变活动具有较大的价值。可见管壁增厚及钙化，增强CT扫描，发现管壁强化和环状低密度影提示为病变活动期。血管造影正常，但可有管壁异常者，有助于大动脉炎的早期诊断。尤其三维重建可立体显示主动脉及其主要分支病变，对重叠部位的血管畸形和复杂血管结构显示最佳。,33,其他辅助检查,9.核磁共振(MRI)检查 本法属无创性检查，具有多体位、多层面成像的能力。应用MRI自旋回波和梯度回波的快速成像序列，可以检测大动脉炎管腔和管壁形态学及主动脉血流动力学变化，可判定主动脉瓣关闭不全。本法可以显示完整的主动脉及其主要分支形态学的改变。 10.血管造影检查 (1)数字减影血管造影(DSA)： 它是一种数字图象处理系统，由静脉注入76%泛影葡胺进行造影。为一种较好的筛选方法，操作较简便，病人负担小，反差分辨力高，对低反差区病变也可显示。,34,其他辅助检查,考虑大动脉炎是肾血管性高血压的最常见的病因，故造影时应对头臂动脉，胸、腹主动脉，肾动脉，髂动脉及肺动脉进行全面检查。一般可代替肾动脉造影，亦适合于门诊病人，但对肾动脉分支病变显示不清，必要时仍需选择性肾动脉造影(图3，4)。 (2)选择性动脉造影： 可观察肾动脉狭窄的部位、范围、程度、远端分支、侧支循环及胸腹主动脉等情况(图5，6，7，8)。 (3)冠状动脉造影： 近年来本病累及冠状动脉受到人们的重视。,35,其他辅助检查,Lupi等曾报道冠状动脉受累的发生率为9%10%；阜外医院发现2例年轻的大动脉炎患者，经冠状动脉造影证实为冠状动脉近段狭窄，做了冠状动脉架桥术，术后活检诊断为冠状动脉炎。 日本Matsubard等对21例大动脉炎患者进行了冠状动脉造影分析，根据冠状动脉病理特征分为3种类型： 型为冠状动脉口及其近段狭窄或闭塞，此型最为多见；型为弥漫型，其病变可波及到心外膜分支，或累及数段，所谓跳跃病变(skip lesion)；型为冠状动脉瘤，后两种类型很罕见。,36,其他辅助检查,可由于升主动脉病变波及冠状动脉内膜产生增生性炎变，及中层平滑肌收缩而引起冠状动脉狭窄或闭塞。,37,诊断,临床表现典型者诊断并不困难。凡年轻女性，有下列一种以上表现者，应怀疑或诊断本病： 1.单侧或双侧肢体出现缺血症状，伴有动脉搏动减弱或消失、血压低或测不出。2.单侧或双侧颈动脉搏动减弱或消失、颈部血管杂音、脑动脉缺血症状等。3.近期发生的高血压或顽固性高血压，伴上腹部级以上高调血管性杂音。4.不明原因低热伴有血管性杂音、四肢脉搏有异常改变者。5.大动脉炎眼底特异性改变。凡疑及本病者，应进一步进行实验室检查和影像学检查，以明确诊断。,38,鉴别诊断,症状不典型者应与下列疾病进行鉴别： 1.先天性主动脉缩窄 多见于男性，血管杂音多在心前区及背部，无全身活动性炎症表现，主动脉造影可见特定部位的缩窄。2.动脉粥样硬化 常于50岁以后发病，常累及冠状动脉、肾动脉等，血管造影有助于鉴别。3.Buerger病 即血栓闭塞性脉管炎，好发男性，为周围血管闭塞性炎症，主要累及四肢中小动脉和静脉，但以下肢更多见，可表现为肢体缺血、间歇性跛行，足背动脉搏动减弱或消失，游走性表浅动脉炎，重者可有肢端溃疡或坏死。,39,治疗,目前认为肾上腺皮质激素对活动期者是有效的，可在短期内改善症状、缓解病情、阻止疾病进展、血沉恢复正常。一般强的松1mg/(kgd)，维持34周逐渐减量，每24周减少5lOmg，以血沉不快为减量指标。全身症状持久、严重时，可应用免疫抑制剂如环磷酰胺(Cyclophos-Dhamide)2mg/(kgd)，并减少肾上腺皮质激素的剂量，白细胞数应在3109/L以上。抗凝剂(华法令等)和抗血小板聚集药物(阿司匹林等)可用于治疗暂时性缺血症状。,40,治疗,对并发高血压者可选用钙通道阻滞药、血管紧张素转换酶抑制剂，均可取得良好疗效。外科治疗效果尚不能肯定，主要是针对受累血管狭窄或闭塞引起的肾血管性高血压、脑缺血症状、主动脉瘤和主动脉瓣返流及冠状动脉狭窄等，采取切除局限性狭窄、内膜血栓切除、人工血管重建或冠状动脉、肾动脉搭桥手术等。但外科手术在疾病活动期进行，危险性较大，必须待炎症控制后才能进行。经皮腔内血管成形术，为大动脉炎的治疗开辟了一条新途径。,41,治疗,目前已成功地用于治疗肾动脉狭窄、腹主动脉狭窄、颈动脉和锁骨下动脉狭窄。,42,预后,本病为慢性进行性血管病变，受累后的动脉由于侧支循环形成丰富，故大多数患者预后好，可参加轻工作。预后主要取决于高血压的程度及脑供血情况，糖皮质激素联合免疫抑制剂积极治疗可改善预后。Ishikawa和Maetani随访一组病人15年，发现约有83%生存时间超过15年，死亡原因通常为脑血管意外、充血性心力衰竭或心肌梗死；66%伴有严重并发症，如重度高血压、中度或重度主动脉瓣返流、主动脉瘤及视网膜病变；没有并发症者的生存率可达96%。,43,预防,防止可能的诱因，居室不宜过冷和潮湿，温度要适宜。预防感染，加强锻炼身体，增强体质，提高自身免疫功能，生活规律。加强营养，不可贪冷饮和过食肥甘厚味之品，忌食辛辣食物和忌烟酒。,44,中文别名,大动脉炎,45,MeSH编码,D01365,46,MeSH英文主题词,Takayasu Arteritis,47,定义,大动脉炎(Takayasuarterifis，TA)是指主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异性炎性疾病。,48,病理解剖,病变多见于主动脉弓及其分支，其次为降主动脉、腹主动脉和肾动脉。主动脉的二级分支，如肺动脉、链状动脉也可受累。受累的血管可为全层动脉炎。 早期血管壁为淋巴细胞、浆细胞浸润，偶见多形核中性粒细胞及多核巨细胞。由于血管内膜增厚，导致管腔狭窄或闭塞，少数患者因炎症破坏动脉壁中层，弹力纤维及平滑肌纤维坏死，而致动脉扩张、假性动脉瘤或夹层动脉瘤。,49,病理生理,多发性大动脉炎(takayasusarteritis，TA)是一种慢性大血管炎，主要累及弹性大动脉如主动脉及其分支和肺动脉。TA病因未明，但感染、遗传和自身免疫在疾病发生中起重要作用。从发病机理上看，T细胞依赖的免疫反应、趋化因子-细胞因子依赖的免疫反应和目前尚不清楚的B细胞依赖的免疫反应是导致血管损伤的主要机制。 一、T细胞依赖的血管炎性反应 过去20年的研究已明确细胞介导的自身免疫反应参与了TA患者血管壁细胞损伤的病理过程。,50,病理生理,TA患者外周血CD4+CD8+淋巴细胞比值升高，表达HLADR的循环淋巴细胞数量增多，细胞内蛋白激酶c的活性和Ca2+水平也增高，表明这些淋巴细胞处于激活状态。免疫组化显示：TA患者血管病变处浸润的细胞主要为18T细胞、NK细胞、CTL、Th细胞和巨噬细胞，提示这些活化的淋巴细胞参与了血管病变的发生发展。 1、HLA类抗原介导的T细胞活化 既往研究表明，TA患者病变血管处浸润的炎细胞(T淋巴细胞、NK细胞和CTL细胞)通过表,51,病理生理,达和释放大量穿孔素而发挥直接的损伤血管作用。最近研究又发现，4一lBB41BBL、FasFasL和人类MHCI类分子链相关基因A蛋白(MICA)NKG2D途径也参与了活化淋巴细胞对血管壁细胞的损伤。靶细胞表面的死亡受体Fas和活化T细胞、NK细胞表面的FasL结合导致凋亡发生。NKG2D是表达在NK细胞和y8T细胞表面的活化受体，其配体MICA可由细菌、病毒诱导表达。在共刺激分子41BB41BBL的协助下，NKG2D和MICA结合促发了NK细胞和Y8T细胞对表达MICA的细胞的毒性反应，从而激活抗原特异性效应T细胞。,52,病理生理,4一lBBL、FasL和MICA在TA患者病变主动脉组织诱导性表达，其相应受体4-lBB、Fas和NKG2D在浸润的炎性细胞上表达，表明41BB41BBL、FasFasL和MICANKG2D途径在TA的血管损伤中发挥了重要作用。 2、化因子和细胞因子依赖的血管炎性反应 IL-6是由巨噬细胞、活化的单核细胞和T细胞分泌的前炎细胞因子，可增强T细胞毒性、NK细胞活性、成纤维细胞增殖能力及诱导急性反应的蛋白合成。RANTEs(regulateduponactivationnormalTcellexpressedandsecreted)是对单核细胞具有强化学诱导效能的趋化因子。,53,病理生理,研究发现，TA患者血清IL-6和RANTES浓度升高，并和疾病活动性相关，病变主动脉组织可出现IL-6mRNA表达增高，提示血管内可合成IL-6。IL一6和RANTES能诱导MMPs的分泌，MMPs可降解血管壁成分如弹性蛋白和胶原。已有研究报道：MMP-2、MMP-3和MMP-9 在TA患者血清中升高，并且与疾病活动呈正相关，应用金属蛋白酶抑制剂治疗可明显降低TA患者CRP、ESR和疾病活动积分。因此，推测高表达的IL一6和RANTES通过诱导病变血管处浸润的单核细胞和或平滑肌细胞分泌MMP而导致动脉壁弹性纤维的破坏。,54,分类分型,根据病变部位可分为4种类型：头臂动脉型(主动脉弓综合征)，胸一腹主动脉型，广泛型和肺动脉型。,55,问诊与查体,全身症状：在局部症状或体征出现前，少数患者可有全身不适、易疲劳、发热、食欲不振、恶心、出汗、体质鼍下降、肌痛、关节炎和结节红斑等症状，可急性发作，也可隐匿起病。当局部症状或体征出现后，全身症状叮逐渐减轻或消失，部分患者则无上述症状。 局部血管症状：按受累血管不同，出现相应器官缺血的症状与体征 头颈部血管受累：可出现如头痛、头晕、晕厥、卒中、视力减退、四肢间歇性活动疲劳； 肱动脉或股动脉受累：肱动脉或股动脉搏动减弱或消失；,56,问诊与查体,两上肢收缩压差10mmHg(1mmHg=0133kPa)。 颈部、锁骨上下区、下腹部、肾区血管受累可出现血管杂音 主动脉弓综合征（头臂动脉型）：颈动脉和椎动脉狭窄和闭塞，可引起脑部不同程度的缺血，出现头昏、眩晕、头痛，记忆力减退，单侧或双侧视物有黑点，视力减退，视野缩小甚至失明咀嚼肌无力和咀嚼疼痛。少数患者因局部缺血产生鼻中隔穿孔，上腭及耳廓溃疡，牙齿脱落和面肌萎缩。脑缺血严重者可有反复晕厥、抽搐、失语、偏瘫或昏迷。,57,问诊与查体,上肢缺血可出现单侧或双侧上肢无力、发凉、酸痛、麻木，甚至肌肉萎缩。颈动脉、桡动脉和肱动脉搏动减弱或消失(无脉征)。约半数患者于颈部或锁骨上部可听到级以上收缩期血管杂音，少数伴有震颤，但杂音响度与狭窄程度之间并非完全成比例，轻度狭窄或完全闭塞的动脉，杂音不明显。血流经过扩大弯曲的侧支循环时，可以产生连续性血管杂音。 胸腹主动脉受累：由于缺血，下肢出现无力、酸痛、皮肤发凉和间歇性跛行等症状，特别是髂动脉受累时症状最明显。,58,问诊与查体,肾动脉受累出现高血压，可有头痛、头晕、心悸。高血压为本型的一项重要临床表现，尤以舒张压升高明显，主要是肾动脉狭窄引起的肾血管性高血压；此外胸降卡动脉严重狭窄，使心排出血液大部分流向上肢，可引起上肢血压升高；主动脉瓣关闭不全导致收缩期高血压等。 部分患者胸骨旁或背部脊柱两侧可闻及收缩期瓶管杂音，其杂音部位有助于判定主动脉狭窄的部位及范围。如胸主动脉严重狭窄，于胸壁可见浅表动脉搏动，血压上肢高于下肢。,59,问诊与查体,大约80患者于上腹部可闻及级以上高调收缩期血管杂音，在主动脉瓣区可闻及舒张期杂音。 肺动脉型受累：本病合并肺动脉受累并不少见，约占50，上述3种类型均可合并肺动脉受累，单纯肺动脉受累者罕见。 肺动脉高压大多为一种晚期并发症，约占14，多为轻度或中度，重度则少见。临床上出现心悸、气短，重者心功能衰竭，肺动脉瓣区可闻及收缩期杂音和肺动脉瓣第2心音亢进。,60,治疗目标,本病约20为自限性，在发现时疾病已稳定，对这类患者如无并发症可随访观察。 对发病早期有上呼吸道、肺部或其他脏器感染因素存在。应有效地控制感染，对防止病情的发 展可能有一定意义。高度怀疑有结核菌感染者，应同时抗结核治疗。常用的药物有糖皮质激素和免疫抑制剂。,61,检查,（一）实验室检查 1.红细胞沉降率 是反映本病病变活动的一项重要指标。血沉增快多提示疾病活动时。 2.C反应蛋白 其临床意义与血沉相同，为本病病变活动的指标之一。 3.其他 少数患者在疾病活动期白细胞总数增高或血小板数增高，也为炎症活动的一种反应。 （二）影像学表现 1.眼底检查 眼底改变为多发性大动脉炎的一种特异性改变。 2.超声,62,检查,可探查主动脉及其分支有无狭窄或闭塞，了解肢体血流情况，还可测定病变动脉的远、近端血流及波形，测定肢体动脉压力。 3.CTA检查 CTA检查可以明确主动脉及各分