儿童肺炎管理

儿童肺炎的评估与抗菌药物应用原则,1,中国儿童肺炎管理指南或方案,中华医学会儿科学分会呼吸学组中华儿科杂志编辑委员会,儿童社区获得性肺炎管理指南（试行） 中华儿科杂志, 2007, 45(2):83儿童社区获得性肺炎管理指南（2013修订） 中华儿科杂志, 2013, 51(10):745儿童医院获得性肺炎管理方案（2010版） 中华儿科杂志, 2011, 49(2):106,2,菌、厌氧菌和念珠菌等。外源性HAP多是接触传播所致包 括患儿相互之间和医患之间的接触传播以及因医疗器械被 污染(尤其是留置导管)、消毒灭菌不严或共用医疗器械等 操作所致的间接接触传播，也可通过病房内环境空气中的致 病菌侵入机体所致。外源性HAP主要病原体有铜绿假单胞 菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性肠杆菌、嗜肺军团菌等，此外 还有结核杆菌、曲霉菌和呼吸道病毒等一“。,3,社区获得性肺炎的定义,社区获得性肺炎(CAP)是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎指南对肺炎、医院外和原本健康的儿童三个定义作出了强调,不是通常泛指的“下呼吸道感染”CAP是肺实质和(或)肺间质部位的急性感染引起机体不同程度缺氧和感染中毒症状有胸部x线片的异常改变,CAP是在院外发生的、又有与住院关联的时间概念其包括肺炎发生在社区但发病在医院，也即人院时处于肺炎潜伏期内的肺炎,这是出于CAP病原学评估的考虑，免疫抑制患儿的CAP病原学有所不同此外，鉴于新生儿肺炎的病原学及临床表现有一定的特殊性,肺炎,原本健康的儿童,医院外,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.,4,CAP病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体、真菌、原虫等，本指南未涉及结核分枝杆菌、真菌和原虫,必须注意儿童CAP往往有混合病原感染,儿童CAP病原学特征,根据年龄能很好地预示儿童CAP的可能病原,肺炎链球菌(SP)是儿童CAP最常见细菌病原，流感嗜血杆菌(HI)、卡他莫拉菌(MC)仍是儿童CAP常见病原，社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CA-MRSA)是CAP的重要病原菌之一，多发生在年幼儿MP不仅是学龄期和学龄前期儿童CAP常见病原，在15岁儿童中亦不少见,婴幼儿常见病毒一细菌、病毒一病毒混合感染，年长儿多为细菌和非典型病原混合感染呼吸道合胞病毒(RSV)是引起CAP的首位病毒病原，其次是副流感病毒I型、型、型和流感病毒A型、B型,年幼儿CAP 50由病毒病原引起，年长儿常由细菌、肺炎支原体(MP)感染所致,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.,5,不同年龄儿童社区获得性肺炎的病原情况,不同年龄儿童社区获得性肺炎的病原情况,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.,6,儿童CAP的临床症状,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.,7,临床征象的诊断价值,发热,呼吸困难,呼吸频率,胸壁吸气性凹陷胸壁吸气性凹陷,喘鸣,湿性哕音,发热是CAP的重要症状:腋温38.5 伴三凹征，尤其胸壁吸气性凹陷和呼吸增快应视为病情严重,呼吸频率(RR)增快提示肺炎，临尤其是5岁以下儿童，在所有床征象中，呼吸增快对放射学已诊断肺炎的患儿有最高的敏感度(74)与特异性(67)；对1岁以下肺炎患儿RR还有助于提示肺炎严重度：RR70次/min与低氧血症的相关敏感度为63、特异度为89,胸壁吸气性凹陷胸壁吸气性凹陷不仅提示肺炎，还提示病情严重,呼吸困难对肺炎的提示意义比呼吸增快更大,病毒性肺炎和MP肺炎常出现喘鸣，喘鸣对判定婴幼儿期肺炎的严重度没有帮助,湿性哕音等体征对于3岁以上儿童，胸部湿性哕音和管状呼吸音对诊断肺炎有较高敏感度(75)和特异度(57),中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.,8,儿童CAP的并发症,肺部并发症胸腔积液或脓胸脓气胸肺脓肿支气管胸膜瘘坏死性肺炎急性呼吸衰竭,并发症,肺外并发症脑膜炎、脑脓肿心包炎、心内膜炎骨髓炎关节炎脓毒症溶血尿毒症综合征,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.,9,放射学诊断评估,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11):856-862.,10,放射学诊断评估胸部CT的指征,（1）临床高度怀疑肺炎而普通胸片未能显示肺炎征象；（2）胸片难以明确肺炎部位和范围者；（3）需同时了解有无纵隔内病变；（4）胸片显示大叶性肺炎或肺不张；（5）临床怀疑间质性肺炎；（6）鉴别诊断需要。,11,放射学诊断评估胸片复查的指征,1. 临床症状无明显改善且有加重或在初始48-72h 内抗菌药物治疗无效，病情恶化、持续发热；2.所有肺叶不张患儿，应接受胸片检查的全程随访和观察3有圆形病灶的患儿，以确保不漏诊儿童肺部肿瘤； 4. 同一肺叶反复性肺炎，怀疑解剖异常、胸部肿块或异物的患者，在确诊CAP4周左右应复查胸片，必要时应CT复查。 5. 间质性肺炎应有CT复查。,12,CAP诊断标准（成人2006）,1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛； 2.发热； 3.肺实变体征和（或）闻及湿性罗音； 4.WBC10109/L或70次/min.年长儿RR50次/min,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11):856-862.,17,治疗原则,重度CAP,轻度CAP,轻度CAP可以在门诊/家中治疗，由社区/乡镇医疗中心管理，如治疗48 h无效、高热不退，或病情恶化出现呼吸急促、呼吸困难、紫绀等，必须及时转诊治疗,重度CAP应收住院治疗，选择区/县级及以上医院,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.,18,CAP住院指征,呼吸空气条件下，SaO2092(海平面)或0.90(高原)或有中心性紫绀呼吸空气条件下，RR70次/min(婴儿)，RR50 7次/min(年长儿)，除外发热、哭吵等因素的影响呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻翼扇动间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟持续高热3-5 d不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者拒食或有脱水征者家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或2月龄以下CAP患儿,CAP住院指征，有下列1项者,住院指征,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.,19,收住或转至ICU的指征,休克和(或)意识障碍,呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高,反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸,吸人氧浓度(FiO2)0.6，Sa020.92(海平面)或0.90(高原),指征,收住或转至ICU的指征，具备4个指征中的1项者,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.,20,儿童CAP的治疗,抗病原微生物治疗,糖皮质激素治疗,对症支持治疗,对症支持治疗包括氧疗、液体疗法、胸部物理治疗,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.,21,抗病原微生物治疗,抗病原微生物治疗单纯病毒性肺炎无使用抗菌药物指征，但必须注意细菌、病毒、MP、衣原体等混合感染的可能性有效和安全是选择抗菌药物的首要原则，轻度CAP可以口服抗菌药物治疗，不强调抗菌药物联合使用CAP初始治疗均是经验性的 CAP患儿口服抗菌药物是安全有效的，仅在重症肺炎或因呕吐等致口服难以吸收时才考虑胃肠道外抗菌药物疗法，抗菌药物序贯疗法有良好的推广前景使用适当剂量的青霉素或阿莫西林对青霉素不敏感肺炎链球菌(PNSP)依然有效一旦明确病原微生物，应即开始针对性强的目标治疗初始治疗48 h后应作病情和疗效评估，CAP抗菌药物疗程一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后35d病毒性CAP的支持疗法、对症疗法和加强护理等仍居重要地位，而特异性病因治疗尚不多,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11):856-862.,22,CAP初始经验性治疗,抗菌药物的选择：初始治疗均是经验性选择抗菌药物，有效和安全是选择抗菌药物的首要原则,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11):856-862.,23,抗菌药物的疗程,CAP抗菌药物一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后35d,MRSA肺炎疗程宜延长至2128 d,HI肺炎、MSSA肺炎14 d左右,革兰阴性肠杆菌肺炎疗程14-21 d,MP肺炎、CP肺炎疗程平均1014 d，个别严重者可适当延长,嗜肺军团菌肺炎2128d,SP肺炎疗程710 d,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.,24,抗菌药物的疗效评估,初始治疗72 h症状无改善或一度改善又恶化，应再次进行临床或实验室评估,确诊肺炎初始治疗无效者可能是初选抗菌药物未能覆盖致病菌或抗菌药物浓度处于有效浓度之下或细菌耐药,要考虑特殊病原体感染的可能性，如真菌、某些特殊病毒、卡氏肺孢子菌等以及患儿存在免疫功能低下或免疫缺陷可能还要警惕有无并发症或医源性感染灶存在,要审慎调整抗菌药物，强调因人而异，有条件者应做抗菌药物血浓度测定并重复病原学检查,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.,25,抗病原微生物治疗-病毒性肺炎的治疗,流感病毒 奥斯他韦、扎那米韦和帕那米韦，金刚烷胺和金刚乙胺。RSV 吸入利巴韦林治疗RSV所致CAP 婴儿的有效性仍存在争议，考虑到气溶胶管理、该药对健康护理提供者潜在的毒性作用及其疗效等问题，不推荐用于抗RSV 感染治疗。巨细胞病毒 更昔洛韦,26,医院获得性肺炎(HAP),HAP又称医院内肺炎(NP)：指患儿入院时不存在、也不处于潜伏期而在入院48 h发生的感染性肺炎，这包括在医院内感染而于出院48 h内发生的肺炎。广义的HAP包括呼吸机相关肺炎(VAP)：VAP是指气管内插管48 h以上发生的肺炎：如果原本已患HAP、病情加重需要接受气管内插管者不属于VAP范畴，但治疗方案应与VAP相同。,-儿童医院获得性肺炎管理方案（2010版）,27,CAP与HAP易感致病菌存在差异,一项自2003年-2004年我国7个城市12个研究中心，对665例CAP患者病原体监测结果，肺炎支原体和肺炎衣原体所占比例已达27.3%,HAP主要病菌为G-杆菌,阳性率(%),肺炎支原体,CAP的主要致病菌细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌等病毒：RSV、流感病毒等非典型病原体：肺炎支原体、衣原体年龄与病原学关系密切,28,HAI(院内感染)-住院新生儿的严重威胁,院内感染是所有NICU和PICU面临的主要问题，已构成对住院新生儿的严重威胁。美国儿科疾病预防网的调查表明，NICU和PICU中的院内感染率高于国家CDC公布的平均水平。儿童死于肺炎的最高危险阶段是新生儿时期, 每年有75万120万新生儿死于肺炎,占全球儿童死亡率的10%左右,而新生儿死亡96%,-魏克伦-我国新生儿感染现状与展望，中国实用儿科杂志，2011,29,主要感染途径,新生儿和儿科常见院内感染途径首位为呼吸道感染其次是消化道，皮肤粘膜血液感染由脐部，血管内导管侵入,30,吸入性肺炎定义,31,Can J Infect Dis Med Microbiol 2008;19(1):19-53.,HAP/VAP的发病机制,32,混合感染常见,Can J Infect Dis Med Microbiol Vol 19 No 1 January/February 2008,吸入造成的HAP病原菌分布情况,33,小儿HAP/VAP病原学,小儿HAP感染中最常检出G-前三位分别是铜绿（7.4%），肺克（6.5%），大肠（5.6%)最常检出G+前三位分别是SA（10%），CNS（4.6%），肺链（8.3%）,34,小儿HAP/VAP病原学,小儿VAP感染中最常检出G-前三位分别是肺克（15%31%），大肠（8%17%），铜绿（12%)最常检出G+分别是SA（7%），CNS（7%）,35,儿科（早发、晚发）HAP/VAP的推荐药物,儿童医院获得性肺炎管理方案 （2010版）,初始经验治疗的抗菌药物选择,36,特治星指南推荐-肺部感染领域,Am J Respir Crit Care Med 2005,Vol 171. 388-416,.Am J Infect Control 2008;36:S83