发热的临床思维

发热待查的临床思维,1,什么叫发热, 人体正常体温范围：19世纪，Carl Reinhoid August Wunderlich对25000人进行了近100万次的腋温测量：平均体温37.0 ，波动范围36.237.5 早晨6点最低，午后46点最高。 发热的定义：当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围。口温高于37.3，肛温高于37.6，或一日体温变动 超过1.2 ,2,注意伪热生理性体温升高（排卵后）,3,什么叫发热待查,FUO 病因 感 染 肿瘤性疾病 结缔组织病 最终诊断不明者, 80%,5 %10%,经典定义： 热程 23周 期间数次体温38.3 经入院1周检查未能明确原因,4,诊 断 步 骤,5,一、患者有没有发热,监测患者体温变化符合发热定义,6,发热分类,程度之分低热38中等热38.139高热39.141超高热41,时间之分短程发热：1个月内中程热：13个月长程热：3个月,7,常见发热性疾病总体分类,发热性质 病 因 疾 病感染性 各种病原体 急性、慢性感染，全身或局灶感染 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干损伤、植物神经紊乱 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风,非 感 染 性,感染、肿瘤、结缔组织病最常见,8,采集病史与体格检查选择实验室检查项目诊断性治疗,二、感染性还是非感染性？,9,第一步：病史采集与体格检查,10,获取患者准确病史,何时出现发热？发热前的工作生活情况？起病的缓急？体温波动情况？热度？伴随症状与体征？用药情况，尤其是抗生素？（剂量、使用方法和疗程）疗效情况？,11,流行病学资料,饮酒史医疗史(药物史、输血史及手术史)职业暴露史动物接触史旅游史家族史,12,伴随症状与体征寒战以某些细菌感染和疟疾最为常见；感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别2.面容伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口周疱疹等3.皮疹、粘膜斑、皮肤色素沉着玫瑰疹、柯氏斑、搔抓状出血点等4. 淋巴结,13,全面体格检查,14,第二步：选择实验室检查项目,15,常规,血、尿、便常规，胸片、B 超、血沉等,感染病,C反应蛋白、PCT、铁蛋白；血、中段尿、便、骨髓及痰等病原体培养；咽拭子、痰、尿、便涂片查病原体；冷凝集试验、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验、结核感染T细胞检测等；G试验、GM试验；超声、CT等影像学检查查找感染病灶等,结缔组织病,自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等,恶性肿瘤,CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、肿瘤全项等,16,17,降钙素原的干扰因素,重度肝肾功能不全心肌梗死、横纹肌溶解肿瘤终末期应激状态：热射病、糖尿病酮症昏迷等。,18,第三步：诊断性治疗,19,适应证通过治疗印证未能证实的假设诊断患者病情严重,不能延误治疗应用原则所选药物作用范围应集中疗程宜充足,20,风 险,降低诊断性培养的检出率改变感染形式而非治愈治疗副反应- 激素可降低免疫学试验阳性率- 激素可诱发感染而无炎症征象,21,诊断性治疗,特别提示,不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病就诊断价值而言，一般否定的意义较肯定的意义为大治疗方案要求：药物特异性强、疗效确切、安全性高； 剂量充足并完成整个疗程使用糖皮质激素：应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下应用于无明确适应症的发热病人选用抗菌药物：应尽量选用针对所怀疑的病原菌有特效的药物，注意兼顾厌氧菌,22,发热性疾病的诊断流程？,23,确定发热或FUO （排除生理性发热、伪装热）获取详细完整的病史（热型、热程、伴随症状、流行病学资料）全面细致的体格检查（常见体征的演变、新体征的出现）,24,选择实验室检查项目,常规检查 血、尿、便常规 生化、血沉、免疫球蛋白 血、尿、便、痰涂片、培养 胸部X线片、腹部B超,25,选择性检查：细菌性、真菌性感染项目（CRP、 PCT、G试验、GM试验等）病原学检查（涂片、培养、免疫学及分子生物学检测 ）肿瘤学、结缔组织-血管性疾病检查（肿瘤标志物、脱落细胞、抗核抗体系列、ANCA 等）其他影像学技术（CT、MRI、ECT、超声心动图等）,26,侵入性检查：B超或CT引导下的穿刺活检骨髓穿刺皮肤或肌肉或淋巴结活检各种内镜检查甚至剖腹探查血管造影（包括DSA），皮肤试验,27, 重复病史与体检发现新线索或被忽视的线索(有新发现则作追踪) 病情稳定 病情加重对症治疗 试验性治疗 作为FUO随诊 （抗菌/抗痨/抗虫、激素）,28,FUO诊治总