肺炎病人的护理

LOREM IPSUM DOLOR,第七节肺炎病人的护理,1,目录,一、概论,二、肺炎链球菌肺炎,三、葡萄球菌肺炎,四、肺炎支原体肺炎,五、病毒性肺炎,2,学习目标,1.掌提肺链球菌馷爽的临床特点和护理措施2.熟悉肺的分类、各型肺炎的临床特点和辅助捡查3.学会应用护理程序对不同类型的肺英病人实施整体护理4.能够熟练地为肺夷病人进行健康指导,3,小王,男性,29岁,网页设计公司积员。昨晓上和事聚餐后琳而,小王认为自己年轻,没什么问题。今日下午出现高热,体混39.6,呼吸急促、嗽。家人陪同到医院就诊。 1.应该密切现察病人的哪些情况?2.如何为小王做健康指导?,请思考？,4,一、概论,5,肺炎( pncumonia)是指发生在终末细支气管、肺泡和间质的炎症,山多种病原体、理化因素、免校损伤和过敏等因素引起。本病是呼吸系统的常见病,发病率及病死率高,尤其是老年、儿童、长期吸烟、伴有基础疾病成机体免度力低下者。20世纪90年代，欧美国家社区获得性肺炎和医院获得性肺炎年发病率分別为12/1000人口和510/1000住院病人,近年发病率有增长趋势。我国每年约有250万社区获得性炎病人,超过12万人死于肺炎。,概述,6,分类,一、按解剖分类1.大叶性肺炎(肺泡性) 此型以肺炎球菌感染最为多见,流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌、葡萄球菌、克雷白杆菌、结核杆菌也可引起本病。炎症始发于肺泡,然后通过胞间孔向其他肺泡扩张蔓延,以致肺段的一部分或个肺段、肺叶发生炎症。主要表现为肺实质的炎症,多数不累及支气管。2.小叶性肺炎(支气管性) 此型肺炎由细菌、病毒、支原体等引起,比大叶性肺炎更常见。病原体通过支气管入侵,引起支气管、终末细支气管及其远端小肺泡的炎症。常继发于有基础性疾病或长期卧床的危重病人。3.间质性肺炎 此型肺炎由细菌、病毒、支原体,衣原体及卡氏肺囊虫等引起。以肺间质的炎症为主,包括支气管壁、支气管周围组织和肺泡壁,出于病变在间质,呼吸道症状轻。体征也较少。多见于麻疹和慢性支气管炎病人。,7,分类,二、按病因分类1.细菌性肺炎 包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、溶血性链球菌、铜绿假单胞等引起的肺炎。2.病毒性肺炎 如冠状病毒、腺病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒等引起的肺炎。3.非典型性肺炎 如支原体、衣原体、军团菌等引起的肺炎。4.真菌性肺炎 如白色念姝菌、曲霉菌、放线菌等引起的肺炎。5.其他病原体肺炎 如立克次体、寄生虫等引起的肺炎。全。6.理化因素所致肺炎 包括气、化学物质、药物、放射性物质、液体、食物或呕吐物的吸入等。,8,分类,三、患病环境和主状态分类 1.社区获得性肺炎( commnunity acqured pneumoia,CAP)也称医院外肺炎,是指病人在医院外罹患的感染性肺实质炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入后平均潜伏期内发生的肺炎。常见病原体为肺炎球菌、流感嗜血杆和非典型性病原体,耐药菌普遍。传播途径为吸入飞涑、空气或血源传播。 2.医院获得性炎( hospital acquirer pneumonia，HAP) 也称医院内肺炎,是指病人入(包括老人院、护理院和康复院)时不有在、也不处于潜伏期,而于入院48小时后发生的肺炎。常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、铜録假单胞菌、炎克雷白杆菌等。其中以呼吸机相关肺炎最为多见,预防和治疗较困难。,9,发病机制,1.机体防御机制降低 呼吸道防御功能包括上呼吸道局部屏障和清除机制、肺泡吞噬细胞的吞噬功能以及机体的正常免疫功能。各种因素使这些功能受损时,肺炎就容易发生。这些因素通常称为炎的易患因素,包括有基础疾病的病人,老人、婴幼儿,长期使用糖皮质激素、免疫初制剂或抗肿瘤药物的病人,以及、劳累、酗酒和吸烟等诱发因素。2.病原体人侵 与病原体的数、毒力有关。病原体可经以下途径侵入下呼吸道:吸入口腔及咽喉部的分泌物；直接吸入周围空气中的细菌；菌血症；邻近部位的感染直接蔓延到肺。,10,二、肺炎链球菌肺炎,11,肺炎球菌肺炎,肺炎链球炎( slreplrwoccu pncultofaid)是由肺炎球或称肺炎链球菌引起,约占社区获得性肺炎的半数。本病以冬季与初春为高发季节,常与呼吸道病感染并行,男性多见。通常起病急,以高热、寒战、咳嗽、血痰和胸痛为主要特征。抗生素广泛应用后,不典型病例多见，但由于耐药率升高肺,未能使炎率死亡续下降。 肺炎球菌是革兰氏染色阳性球菌，多成双排或短链排列,有荚膜，其毒力大小与类膜中的多糖有关。它是寄居在口腔和鼻咽部的正常菌群,随着年龄、季节和机体的免疫功能而改变。当机体免疫功能降低时,有毒力的菌群入侵人体而致病。发病时,细菌在肺泡内繁殖滋长,引起肺泡壁水肿,白细胞和红细胞渗出，渗出液含有细菌,经Cohn孔向肺的中央部分蔓延,累及整个脚叶或肺段而致肺炎,因病变始于外周,故叶间分界清楚,病变易累及胸膜而导致渗出性膜炎。,12,护理评估,(一)健康史 询问病人有无吸烟、酗酒、受凉、淋雨、疲劳等诱因。(二)身体状况 1.症状 (1)前驱症状或诱因：多数病人在发病前有受凉、淋雨、劳累、醉酒、精神刺激、上呼吸道病毒感染等诱诱因。部分病例有上呼吸道感染的先症状 (2)全身感染中毒症状:起病急,有寒战、高热,体温在数小时内升到39-40,高峰在40。下年或傍晚,亦可呈稽留热,与脉率相平行。病人全身肉酸痛,口角或鼻周可出现单纯疱疹。 (3)呼吸系统症状：呼吸困难,如肺实变广泛,因呼吸面积减少缺氧而引起气急和发绀。咳嗽，开始痰少,带血丝,24-28小时后呈铁锈色痰,与肺脚泡内浆液渗出以及红细胞、白细胞渗出有关。患侧胸痛,呈针刺样,是炎症波及胸膜所致,咳嗽深呼吸时加重,迫使病人取患侧卧位,疼痛放射至肩部、腹部，易被误诊为急腹症、心绞痛或心肌梗死。 (4)其他症状:食欲减退,有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。,13,2.体征 典型肺实变体征,患侧呼吸运动减弱,语颤增强,吓诊浊音或实音,听诊呼吸音减低,有湿啰音或支气管呼吸音；并发胸腔积液量较多时,患侧胸廓饱满；病变累及胸膜时,局部胸壁压痛,可用及胸膜摩擦音。 3.并发症 主要为感染性休克,其表现为咳嗽、咳痰,全身不适,体征多不典型。体克常突然发生,表现为血压下降、面色苍自、四肢湿冷、大汗淋漓、脉博细速、口唇及皮肤发绀、尿少或无尿、表情淡漠、意识模糊、烦躁不安、嗜睡或昏迷等。,14,(三)心理-社会状况 肺炎起病急骤,短期内病情严重,加之高热和全身中毒症状明显,病人及家属常深感不安。当病人存在基础疾病成出现较严重的并发症时,病人及家属会表现出焦虑和恐惧。(四)辅助检查 1.血常规查 细菌感染时,白细胞计数升高至(10-30)x109/L,中性粒增至80%以上,有核左移现象,胞浆内有中毒颗粒。体克型肺炎、年老体弱、酗酒、免疫功能低下者白细计数常不增高,但中性粒细胞的比例增高。 2.痰液检查 痰涂片做革兰氏染色及荚膜染色镜检,如革兰氏染色阳性、发现带荚膜的双球菌,可做初步诊断。痰培养24-48小日时可确定病原体。 3.胸部X线检查 可见肺叶或肺段密度均匀的阴影,在实变阴影中可见支气管充气征。消散期,炎性浸润逐渐吸收,可有片状区域吸收较快而“假空洞”征,一般起病3-4周后完全消散。病变累及胸膜并出现积液时,可见肋膈角变钝征象。 4.血气分析 出现动脉血氧分压下降和(或)二氧化碳分压正增高。休克型肺炎出现呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。,15,(五)治疗原则及主要措施 1.抗菌治疗 首选青霉素G抗生素,用药途径及剂量视病情轻重及有无并发症而定。青霉素过敏者,可用红霉素、头孢菌素等。抗生素疗程一锻为5-7天,或在热退后3天停药,或由静脉用药改为口服,维持数日。 2.对症和支持治疗 降温、维持水电解质平衡,纠正缺氧、清除气道分泌物。 3.处理并发症 出现感染性休克、呼吸衰竭、急性左心衰等危及生命的并发症时,要及时发现并尽早治疗。,16,三、葡萄球菌肺炎,17,葡萄球菌肺炎,葡萄球菌炎( staphylococcal pneumonia)是由葡萄球菌引起的急性肺部化脓性感染。病情较重,若治疗不当,病死率较高,常并发肺脓肿、气胸和脓气胸。该类型的肺炎常见于糖尿病、由血液病、酒精中毒、肝病、营养不良、艾滋病等免疫功能低下者。皮肤感染灶(痈、疖、伤口感染、毛囊炎、蜂窝织炎)中的葡萄球菌经血液循环到肺部,引起多处肺实变、化脓和组织坏死。 葡萄球是革兰氏染色阳性球菌,分为凝固酶阳性的葡萄球菌(主要为金黄色葡萄球菌,简称金葡菌)及凝固酶阴性的萄球菌(如表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌等)。葡萄球菌的致病物质主要是毒素和酶,具有溶血、杀白细胞和致血管痉挛等作用。金葡菌凝固酶为阳性,是化脓性感染的主要原因。随着医院获得性感染的增多,由凝固酶阴性葡萄球菌引起的肺炎也不断增多。在医院获得性肺炎中,葡萄球菌感染占11%-25%,耐甲氧西林金葡萄(MRSA)感染的肺炎治疗更困难,病死率高。,18,护理评估,(一)健康史 询问病人是否患有糖尿病等慢性疾病,是否长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂,或接受机械通气及大手术；病人是否年老体弱、长期卧床、意识不清、有吞咽和咳嗽反射障碍等,由至于机体防御机制降低而继发肺炎。(二)身体状况 起病急骤,有寒战、高热、胸痛、咳嗽、咳痰,痰为脓性、量多、带血丝或呈粉红色乳状,伴头痛、全身肌肉酸痛、乏力等。病情严重者,早期即可出现恶心、呕吐、腹泻、腹胀、烦躁不安，甚至昏迷等周围循环衰竭症状。医院内感染者,起病较隐匿,体温逐渐上升,且有脓痰。(三)辅助检查 葡萄球菌肺炎表现为片状阴影伴空洞及液平面。金葡菌肺炎病变特征为易变性和多样性,可见一处炎性消失而在另一处新病灶出现。(四)治疗原则及主要措施 治疗宜早期选用敏感的抗生素,如青霉素G,用量通常大于常规剂量。近年来,葡萄球菌对青霉素G的耐药率已高达90%左右,因此,可选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素,加用氨基糖苷类可增强疗效。对青霉素过敏者,可选用红霉素、洁霉素、林可霉素等。,19,四、肺炎支原体肺炎,20,肺炎支原体肺炎,肺炎支原体肺炎( mycoplasmal pneumonia)是由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症改变,伴有咽炎、支气管炎。全年均可发病,多见于秋冬季节,散发或流行,约占非细菌性肺炎的1/3以上。各年龄均可发病,好发于儿童及青年人。 肺炎支原体是介于细菌和病毒之间,兼性厌氧、能独立生活的最小微生物,经口、鼻分泌物在空气中传播,健康人吸入可发生感染。发病前2-3天至病愈数周,在呼吸道分泌物中发现肺炎支原体,其致病性可能是病人对支原体或其代谢产物的过敏反应所致。,21,护理评估,(一)健康史 询问病人是否接触过呼吸道感染者,近期有无机体抗力下降的原因等。（二)身体状况 潜伏期2-3周。一般起病较为缓慢,起病初有乏力、头痛、咽痛、咳嗽、发热、食欲不振、腹泻、肌肉酸痛等表现。2-3天后出现明显的呼吸道症状,如阵发性刺激性咳嗽,咳少量黏痰或黏液脓性痰,有时痰中带血。发热持续2-3周,多无胸痛。约有1/3病例症状不明显。 (三)辅助检查 1.血液检查 血白细胞多正常或稍高,以中性粒细胞为主。发病2周后2/3的病人冷凝集反应阳性,滴定效价超过1:32。血支原体IgM抗体的测定有助于诊断。也可直接检测标本中肺炎支原体抗原,适于临床早期快速诊断。 2.胸部X线检查 呈多种形态的浸润影,节段性分布,以下肺野多见。病变于3-4周后自行消散。 (四)治疗原则及主要措施 首选药物为大环内酯类抗生素,如红霉素,早期使用可减轻症状和缩短病程。因肺炎支原体无细胞壁,青霉素和头孢菌素类抗生素均无效。,22,五、病毒性肺炎,23,病毒性肺炎,病毒性肺炎(v iral pneumonia)是由上呼吸道病毒感染向下蔓延所致的肺部炎症。多发生于冬春季,散发或暴发流行。婴幼儿、老年人、孕妇或原有慢性心肺疾病者,病情较重,甚至导致死亡。 引起成人肺炎的常见病毒有甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、冠状病毒等。病毒性肺炎为吸入性感染,病毒通过飞沫和直接接触而传播,传播广泛而迅速。病人通常同时受一种以上病毒感染,并继发细菌感染,免疫抑制宿主还常继发真菌感染。,24,护理评估,(一)健康史 询问病人是否接触过呼吸道感染者,近期有无机体抗力下降的原因等。(二)身体状况 本病起病多较急,发热、头痛、全身酸痛、乏力等症状较为突出,逐渐出现咳嗽、咳少量白色黏液痰、咽痛等呼吸道症状,少有胸痛。婴幼儿及老年人易发生重症病毒性肺炎,表现为呼吸困难、发绀、嗜睡、精神萎靡,甚至发生休克、心力衰竭和呼吸衰竭等合并症,也可发生急性呼吸窘迫综合征。(三)辅助检查 1.胸部X线接触 可见肺纹理增多,小片状或广泛浸润,严重时两肺弥漫性结节性浸润。 2.血清学检查 血清抗体呈阳性,如恢复期血清抗体急性期滴度增高4倍以上有诊断意义。(四)治疗原则及主要措施 选用抗病毒药物,如金刚烷胺、利巴韦林(病毒唑)、更昔洛韦、阿糖腺苷等。同时可选用中草药和生物制剂治疗。若继发细菌感染,可选用相应的抗生素。抗感染的同时,辅以对症治疗和支持疗法,如止咳化痰、补充营养和水分等。 不同类型肺炎病人的护理评估各不相同,但护理诊断与护理措施基本相同。,25,常见护理诊断/问题,1.体温过高 与细菌或病毒感染有关。2.清理呼吸道无效 与肺部炎症、大量脓痰、咳嗽无力有关。3.气体交换受损 与气道内黏液堆积、肺部感染等因素致呼吸面积减少有关。4.潜在并发症:感染性休克。,26,护理目标,1.病人体温逐渐下降至恢复正常。2.病人能进行有效咳嗽,呼吸道保持通畅。3.病人呼吸频率、节律恢复正常。4.病人未出现休克,或休克被及时发现并得到及时处理。,27,护理措施(一)一般护理 1.休息与体位 急性期要卧床休息,尤其是体温尚未恢复正常的病人。卧床休息可以减少机体组织的耗氧量,利于机体组织修复。尽量将检查、治疗与护理操作集中进行,避开睡眠和进餐时间,确保病人得到充分休息。协助病人取半卧位,增加肺通气量,减轻呼吸困难。胸痛病人宜采取患侧卧位,亦可在呼气状态下用宽胶布固定患侧胸部,通过减小患侧呼吸运动来减轻局部疼痛。 2.环境 室内应阳光充足、清洁、安静和舒适,保持空气新鲜,并限制探视人数。室内通风每日2次,每次15-30分钟,避免病人受凉。室内温湿度适宜,防止因空气过于干燥降低气管纤毛运动功能,导致排痰不畅。 3.饮食护理 高热时消化吸收能力减低,机体分解代谢增加,营养物质消耗增多,故应给予高热量、高蛋白、维生素丰富、易消化的流质或半流质饮食。鼓励病人饮水2000ml/d以上,以利于痰液排出。高热、暂不能进食者,遵医嘱静脉补液,注意控制滴速,以免引起肺水肿。 4.口腔护理 高热时唾液分泌减少,口腔黏膜干燥,口腔内食物残渣易于发酵,促使细菌繁殖;机体抵抗力降低及维生素缺乏,易引起口唇干裂、口唇疱疹、口腔炎症、溃疡,应加强口腔护理。在清晨、餐后及睡前协助病人嗽口,或用嗽口液清洁口腔,口唇干裂者涂润滑油。,28,(二)病情观察 观察病人呼吸频率、节律、深度和型态的改变,有无呼吸困难;皮肤黏膜的颜色和意识状态是否正常;监测白细胞计数和分类;每4小时测量体温、脉搏和呼吸,观察有无寒战。重症及老年病人应密切观察神志及尿量变化,注意观察有无血压降低、发绀、尿量减少、四肢湿冷、神志模糊烦躁等休克征象,并监测动脉血气分析结果。(三)用药护理 观察药物的疗效和不良反应,注意药物浓度、滴速、用药间隔和配伍禁忌。使用氨基糖苷类抗生素时,观察药物对肝、肾功能及听神经的损害,如出现尿量减少、管型尿、蛋白尿、尿比重下降或血尿素氮、肌酐升高或耳鸣、眩晕,甚至听觉障碍等,及时通知医生,予以调整药物剂量或改用其他有效的抗生素。口服红霉素时,进食后一段时间再服药,避免食物影响吸收效果;服药前后,嘱病人不要饮用酸性饮料(如橘汁),以免降低疗效;静脉输液时,速度不宜过快,浓度不宜过高,以免引起疼痛及静脉炎。,29,(四)对症护理 指导病人进行有效咳嗽,协助排痰,采取翻身、拍背、雾化吸入等措施。对痰量较多且不易咳出者,遵医嘱应用祛痰剂;呼吸急促伴发绀者,用鼻导管或鼻塞法给氧,流量为2-4L/min,以迅速提高血氧饱和度,纠正组织缺氧,改善呼吸困难,使病人呼吸渐趋平稳,发绀减轻或消失。(五)感染性休克护理 1.加强监护 将病人安置在监护室,设专人护理;取仰卧位,抬高头胸部和下肢约30,以利于呼吸,增加回心血量;尽量减少搬动,注意保暖。 2.给氧 迅速采用鼻塞法或鼻导管面罩吸氧,流量为4-6L/min。如病人发绀绀明显或抽搐时,使用机械通气辅助呼吸,适当加大吸氧浓度,改善组织的缺氧状态。给氧前清除气道内分泌物,保证呼吸道通畅,达到有效给氧。 3.用药护理 迅速建立两条静脉输液通道,遵医嘱给予扩容、纠正酸中毒、应用血管活性药物和糖皮质激素等抗休克治疗,以及抗感染治疗,恢复正常组织灌注,改善微循环功能。,30,(1)扩充血容量：扩容是抗休克的最基本措施。一般先输注低分子右旋糖酐,以迅速扩充血容量,降低血黏稠度,疏通微循环,防止弥散性血管内凝血的发生。继之输入5%葡萄糖盐水、复方氯化钠溶液、葡萄糖溶液等。输液速度先快后慢,输液量宜先多后少,可在中心静脉压的监测下决定补液的量和