高脂血症

讲授主要内容,定义脂类代谢的基础知识血脂异常的分类临床表现诊断治疗预防,1,定 义,由于脂肪代谢或运转异常使血浆中一种或几种脂质高于正常称为高脂血症（hyperlipidemia）可表现为高胆固醇血症、高甘油三酯血症或两者兼有（混合型高脂血症）高脂血症常为高脂蛋白血症（hyperlipoproteineima）的反映,2,流行病学,80年代初 男性为17%，女性 为 9% 2004年 我国成人血脂异常患病率为18.6% ，患病人数1.6亿。,3,血脂的内容,血脂中性脂肪 甘油三酯（TG）、胆固醇（TCH）类 脂 磷脂、糖脂、类固醇、固醇,中性脂肪,类脂,+,4,胆固醇的生理作用,构成细胞膜 生成类固醇激素 VitD 胆酸盐,5,血脂生理作用,TG 供给能量磷脂 生物膜的重要成分 参与脂代谢过程 维持CM结构稳定FFA 供能 合成TG原料,6,脂类代谢的基础知识,7,血脂、脂蛋白和载脂蛋白,血脂：是血浆的中性脂肪（甘油三酯和胆固醇）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇等）的总称脂蛋白：是由蛋白质、胆固醇、甘油三酯和磷脂所组成的球形大分子复合体载脂蛋白：为脂蛋白的蛋白部分，具有与脂质结合担负在血浆中转运脂类的功能，参与酶活动的调节、脂蛋白与细胞膜受体的识别和结合反应,8,脂蛋白的种类,经过超速离心，根据不同密度可以将脂蛋白分为以下几种：乳糜微粒（CM）极低密度脂蛋白（VLDL）中间密度脂蛋白（IDL）低密度脂蛋白（LDL）高密度脂蛋白（HDL）脂蛋白（a）Lp(a),9,脂蛋白的构成,呈微粒状核心主要为甘油三酯、胆固醇酯外层由磷脂、胆固醇、载脂蛋白构成水溶性酶可通过表层进入内层起作用,10,载脂蛋白（apoprotein）,与脂质结合形成水溶性物质，成为转运脂类的载体可以参与酶的调节，参与脂蛋白与细胞膜受体的识别和结合反应主要有ApoA、B、C、D、E等所有载脂蛋白均可在肝脏合成，小肠黏膜可以合成ApoA、ApoB和ApoE,11,脂蛋白及其代谢,主要有两条途径：外源性代谢途径：饮食摄入的胆固醇和甘油三酯在小肠中合成CM及其代谢过程内源性代谢途径：由肝合成的VLDL转变为IDL和LDL，以及LDL被肝或其他器官代谢的过程此外还有一个胆固醇逆转运途径 HDL,12,乳糜微粒（chylomicron,CM）,颗粒大，密度低，富含甘油三酯可以将外源甘油三酯运送至肝外组织利用在运送过程中被脂蛋白水解酶（LPL）水解CM及其残体可参与LDL和HDL的 形成颗粒大不能进入动脉壁,一般不致动脉粥样硬化,但易诱发胰腺炎,13,极低密度脂蛋白（VLDL）,主要在肝合成,其次是小肠将内源性甘油三酯运送至肝外组织是LDL的主要前体物质VLDL水平的升高是冠心病的危险因素,14,低密度脂蛋白（LDL）,是VLDL的降解产物，颗粒较VLDL小，密度较VLDL高主要含内源性胆固醇，ApoB占蛋白部分的95作用在于把胆固醇从肝内运转到肝外组织LDL3为小而致密的LDL(SLDL),有更强的致动脉粥样硬化作用.,15,高密度脂蛋白（HDL）,颗粒最小，密度最高，蛋白和脂肪约各占一半可分为HDL1、HDL2、HDL3亚型可将肝外组织细胞中的胆固醇转运出来，然后被肝分解（这一过程又被称为胆固醇的逆转运）是抗动脉粥样硬化因子,16,血脂及其代谢,17,胆固醇,胆固醇是体内最丰富的固醇类化合物，它既作为细胞生物膜的构成成分，又是类固醇类激素、胆汁酸及维生素D的前体物质胆固醇广泛存在于全身各组织中，其中约1/4分布在脑及神经组织中，占脑组织总重量的2%左右。肝、肾及肠等内脏以及皮肤、脂肪组织亦含较多的胆固醇，每100g组织中约含200至500mg，以肝为最多，而肌肉较少,18,肝脏胆固醇来源,19,甘油三酯,外源性甘油三酯来自食物，消化、吸收后成为乳糜微粒的主要成分内源性甘油三酯主要由小肠和肝合成，构成脂蛋白后进入血浆血浆中的甘油三酯是机体储存能量的主要形式,20,脂肪的代谢,食物脂肪（外源）,小肠脂肪CM,CM,合成脂肪（内源）,肝糖脂肪VLDL,脂肪细胞合成、储存、动员脂肪,FFA,VLDL,CM,动员,FFA,心,肌,肾,FFA：游离脂酸CM：乳糜微粒,21,分类,三种分类方法高脂蛋白血症表型分类 WHO： 型是否继发于全身疾病 原发和继发基因分类,22,高脂蛋白血症表型分类,型 家族性高TG血症(高CM血症)型 家族性高TCH血症(高脂蛋白血症)型 家族性异常脂蛋白血症型 高前脂蛋白血症型 混合性高脂血症,23,分类,根据高脂蛋白血症表型分类：,24,原发性血脂异常,大多数原发血脂异常原因不明，呈散发性，认为是由多个基因与环境因素综合作用的结果临床上血脂异常可常与肥胖症、高血压、冠心病、糖耐量异常或糖尿病等疾病同时发生，并伴有高胰岛素血症，被认为均与胰岛素抵抗有关，称代谢综合症血脂异常可能参与上述疾病的发病，至少是其危险因素，或与上述疾病有共同的遗传或环境发病基础,25,继发血脂异常,全身系统性疾病: DM 、 甲减 、肾病综合症、SLE 药物: 糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、B受体阻滞剂等,26,血脂异常分类临床分类,高胆固醇血症高甘油三酯血症混合性高脂血症低高密度脂蛋白血症,27,临床表现,可在相当长时间内无症状主要的临床表现一般有两方面：脂质在真皮内沉积：引起黄色瘤脂质在血管内皮沉积：引起动脉 粥样硬化、冠心病、脑血管病和周围血管病等,28,实验室检查,高脂血症的诊断主要依靠实验室检查最主要的是测定血浆TC、TG、LDL-C和HDL-C浓度测定血浆apo-B、apo-A1对预测冠心病有意义,29,诊断,血脂: TCH 合适范围 5.18mmol/L 边缘升高 5.18-6.19mmol/L 升高6.22mmol/L TG 合适范围 1.04mmol/L 减低 1.04mmol/L,31,最主要目的是为防治冠心病应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，结合血脂水平，进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的目标水平无论是否进行药物调脂治疗都必须坚持控制饮食和改善生活方式根据血脂异常的类型及其治疗需要达到目的选择合适的调脂药物需要定期地进行调脂疗效和药物不良反应的监测将降低LDL-C作为首要目标,血脂异常的治疗原则,32,（一）防治目标,无动脉粥样硬化、无冠心病危险因子 TC 5.72 TG1.70 LDL-C3.64无动脉粥样硬化，有冠心病危险因子 TC 5.20 TG1.70 LDL3.12有动脉粥样硬化 TC4.68 TG1.70 LDL-C2.60,33,（二）生活方式改变,饮食减少导致胆固醇增加的食品摄入饱和脂肪酸 7% of total calories食入胆固醇 300 mg per day降低LDL饮食植物甾醇 (2 g per day)可溶性纤维质 (1025 g per day)减少体重 增加活动量,34,他汀类,药理： HMG-CoA （羟甲基戊二酸单酰CoA）还原酶抑制剂，竞争性抑制体内胆固醇合成过程中限速酶活性，从而阻断胆固醇的生成，加速血浆LDL的分解代谢。主要降低血清TC和LDL-C，也在一定程度上降低TG和VLDL,轻度升高HDL-C水平。 （HMG-CoA是TC合成的限速酶）种类： 洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀禁忌： 儿童、孕妇、哺乳期妇女,35,贝特类,药理 激活过氧化物酶体增殖物激活受体，增强LPL的脂解活性，主要降低血清TG、VLDL-C，也可在一定程度上降低TC和LDL-C，升高HDL-C。种类 非诺贝特、吉非贝特、 苯扎贝特、氯贝丁酯禁忌 肝功能不全、儿童、孕妇、哺乳,36,胆酸螯合树脂类,品种 消胆胺药理 阻止胆酸或胆固醇从肠道吸收,37,烟酸类,品种 烟酸药理 抑制cAMP的形成，降低TG酶 活性，降TG，升HDL,38,调脂药物的选择,据简易临床分类选择药物TG 贝特类或烟酸TC 他汀类或胆酸螯合剂TG+ TC 贝特类+胆酸螯合剂 或烟酸+胆酸螯合剂 慎用 贝特类+他汀类 他汀类+烟酸,39,（四）外科治疗,对于少数病例如纯合子型家族性高胆固醇血症患者，在常规治疗方法，或对药物不能耐受时， 可考虑选择外科治疗临床上已经开展且有一定疗效的手术有回肠末端切除术、门腔静脉分流吻合术和肝移植术,40,（五）血浆净化疗法,这类方法是先将患者血液抽出，从血浆中分离某些成分并将其弃去（去除高浓度的脂蛋白），再输入新的血浆或代用品，故又称为血浆置换适用于难治性高