呼吸困难的鉴别诊

呼吸困难的鉴别诊断,默军彩,1,定义,正常呼吸： 频率：1620次/分 潮气量：300700ml/m,2,定义,呼吸异常： 指呼吸的频率、节律与深度的改变。呼吸困难： 当感到空气不足或呼吸急促，并出现呼吸用力，呼吸肌及辅助呼吸肌参与呼吸运动，通气增加，呼吸频率、深度与节律都发生变化时称为呼吸困难。,3,呼吸困难的发生机制,呼吸力学的改变呼吸的神经调节气体交换的影响,4,呼吸的神经调节,脑干呼吸中枢调节全部呼吸肌的活动。呼吸中枢受大脑皮层与各种反射刺激的调节。,5,呼吸的神经调节,肺内感受器的反射：呼吸道和肺泡壁上的传入神经末梢受刺激时能对呼吸运动进行调节。肺扩张时，呼吸道牵张感受器受刺激，抑制吸气中枢。呼气时此反射不存在，又发生吸气。肺顺应性降低时，吸气时牵张感受器所受刺激加强，减低吸气深度，缩短呼吸周期，加快呼吸频率，出现浅而速的呼吸。肺萎陷可引起吸气中枢兴奋，增强吸气运动，称为吸气兴奋反射，呼吸运动增强。,6,呼吸的神经调节,化学感受器反射：动脉血氧分压降低时，颈动脉体和主动脉体化学感受器兴奋，反射性地加强呼吸运动。氧分压愈低呼吸频率愈高，表现为气促或呼吸困难。动脉二氧化碳分压增高也通过外周化学感受器、及延髓的中枢化学感受器，反射性地加强呼吸运动。脑脊液PH值降低能刺激中枢化学感受器。,7,呼吸的神经调节,其他感受器的反射：吞咽、颈动脉受压可反射性地抑制呼吸；腔静脉和右心房压力性刺激可反射性地加强呼吸；肺静脉压升高时先使呼吸暂停，然后出现浅速呼吸；肺栓塞时也反射性地引起长时期的浅速呼吸；,8,呼吸的神经调节,高级神经中枢的调节：高热时呼吸加速，是由于刺激下丘脑体温调节中枢，同时也刺激外周化学感受器，加速水分蒸发促进散热，也表现为呼吸困难。大脑皮层高级神经活动能对呼吸肌进行调节：如讲话、唱歌、情绪、思维、行走等。,9,呼吸力学的改变,肺的通气是通过呼吸器官内压力的变化而产生的。吸气时，吸气肌收缩的力量要克服胸壁和肺组织的弹性阻力和以呼吸道气流摩擦阻力为主的非弹性阻力两种。呼吸系统疾病常使弹性阻力或非弹性阻力增大，加重呼吸肌的工作量，导致呼吸困难。,10,呼吸力学的改变,胸壁和肺组织的弹性阻力：如在肺间持纤维化、广泛炎症、肺充血、肺水肿等肺组织僵硬，弹性阻力大，吸气时须用更大的力量，出现吸气性呼吸困难。肺气肿时静态顺应性高而动态顺应性低，吸气较易而呼气较慢而长，表现为呼气性呼吸困难。肥胖、硬皮症、胸廓畸形、腹腔内压力增高等都可降低胸廓的顺应性而产生呼吸困难。,11,呼吸力学的改变,非弹性阻力：主要包括气道摩擦阻力和在呼吸运动中呼吸器官组织变形遇到的粘性阻力。若肺弹性减退、回缩力小，呼吸道阻力增加，或呼吸道外压力超过呼吸道内压力时，管腔受压，则出现呼吸困难。,12,气体交换的影响,气体交换功能紊乱以致不能保持人体需要时，会出现呼吸困难。每分钟通气量=潮气量呼吸频率/分每分钟肺泡通气量=（潮气量-无效腔）呼吸频率/分病理情况下若呼吸浅速，潮气量小则肺泡通气量低，不能有效地进行气体交换，就出现呼吸困难。,13,肺泡-毛细血管间气体交换的效率高低决定于肺泡每分通气量V与肺泡周围毛细血管每分血流量Q之比。正常时V/Q=0.8。任何病理情况导致V/Q比例失调即会影响气体交换功能，引起缺氧与呼吸困难。,气体交换的影响,14,呼吸困难的病因,呼吸系统疾病：上呼吸道疾病：喉内异物、喉水肿、白喉、喉癌支气管、肺疾病：慢阻肺、肺肿瘤、肺炎、重症结核、肺不张、肺水肿、肺梗塞等。胸膜疾病：大量胸水、气胸、胸膜广泛增厚等。纵隔疾病：纵隔炎症、气肿、肿瘤等。胸壁限制性疾病：胸廓畸形、肋骨骨折重症肌无力等,15,呼吸困难的病因,循环系统疾病：先天性心脏病：右向左分流：大血管完全错位、肺动脉狭窄、法乐氏四联症。左向右分流：房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭。后天性心脏病：风心病、高心病、冠心病、心肌炎、心肌病等。,16,呼吸困难的病因,血源性疾病：重度贫血、输血反应、白血病。中毒性疾病：酸中毒、尿毒症、药物中毒。神经精神系统疾病：脑炎、脑水肿、脑血管意外、癔病等。其它：大量腹水、气腹等。,17,呼吸困难的临床表现,呼吸频率24次/每分钟称为呼吸加快，见于呼吸系统疾病、心血管疾病、贫血、发热等。 10次/每分钟称为呼吸减慢，是呼吸中枢受抑制的表现，见于安眠药中毒、颅内压增高等。,18,呼吸困难的临床表现,呼吸深度呼吸加深见于酸中毒，呼吸中枢受刺激，出现深而慢的呼吸。呼吸变浅见于肺气肿、呼吸肌麻痹等。,19,呼吸困难的临床表现,呼吸节律 最常见的是潮式呼吸或陈-施（Cheyne-Stokes)呼吸。这是呼吸中枢兴奋性降低的表现，反映病情严重，见于中枢神经系统疾病和脑部血液循环障碍。,20,呼吸困难的临床表现,年龄性别男性和儿童常为腹式呼吸，女性为胸式呼吸。呼吸型式的突然改变提示疾病，如急性腹膜炎而以胸式呼吸为主，胸膜炎限制胸式呼吸。老年人多考虑肺气肿、冠心病、肿瘤等。儿童则注意呼吸道异物、先心病及急性感染等。,21,呼吸困难的临床表现,职业环境接触各类粉尘的职业首先想到矽肺，纺织工人则为绵尘肺。接触有毒气体或毒物要考虑中毒或呼吸道损伤。高原地区考虑高山病等。,22,呼吸困难的临床表现,起病缓急缓慢发生者包括慢性心肺疾病如肺气肿、肿瘤、肺纤维化、冠心病、先心病等。发生较急者有肺水肿、呼吸系急性感染、肺不张、迅速发生的胸水等。突然发生严重呼吸困难者有呼吸道异物、气胸、大块肺梗塞、成人呼吸窘迫综合症等。,23,呼吸困难的临床表现,病人姿式心衰者必须坐起才易呼吸，称为端坐呼吸；一侧大量胸水病人常喜卧向患侧，而一侧大量气胸病人则采取患侧向上的卧姿；肺气肿病人往往静坐吹气，肺水肿病人则常惊恐躁动；大面积心梗病人常扪胸苦痛。,24,呼吸困难的临床表现,体力活动主要见于心衰的早期，也可见于慢阻肺等。也可见于冠心病，所谓心绞痛的等同症状。,25,呼吸困难的临床表现,呼吸时限吸气性呼吸困难多见于上呼吸道不完全阻塞，也见于肺顺应性降低的病理情况如，肺间质纤维化、肺水肿等。呼气性呼吸困难则多见于下呼吸道不完全阻塞如慢支、哮喘、肺气肿等。混合性呼吸困难见于胸腔积液、气胸、心衰等。,26,吸气性与呼气性呼吸困难的鉴别,27,呼吸困难的临床表现,基础疾病：呼吸困难常在原有的疾病或特殊条件的上发生。心脏病人发生心衰、肺水肿时呼吸困难；糖尿病人在酮症酸中毒是发生深大呼吸；近期胸腹手术史应想到肺不张；长期卧床者应考虑肺炎；广泛腹部或盆腔手术后突然呼吸困难要考虑肺栓塞；原有心绞痛者应首先考虑大面积心梗。,28,呼吸困难的临床表现,伴发情况发热、咳嗽则考虑支气管、肺的疾病；咯铁锈色痰为肺炎；大量粉红色泡沫痰为肺水肿；伴胸痛者为肺炎、胸膜炎、气胸；伴有神经系症状应注意脑及脑膜疾病；伴上腔静脉综合症者考虑纵隔肿块；触及皮下气肿者应想到高压性气胸。,29,呼吸困难的诊断要点,病史体检实验室检查,30,呼吸困难的诊断要点,病史发病急缓，与体力活动、体位及季节关系有无心肺疾患、异物吸入、肾脏病及糖尿病史咳痰及痰的性质,31,呼吸困难的诊断要点,体检检查心肺，注意胸廓形状和扩张程度、肺气肿征，呼吸音强度、罗音、心脏大小、心率、节律及心脏杂音等。颈部及胸壁浅静脉有无曲张。有无紫绀。,32,呼吸困难的诊断要点,实验室检查胸部X线检查动脉血气分析心电图血糖、肾功能等支气管镜、漂浮导管检查、肺扫描,33,呼吸困难的鉴别诊断线索,呼吸困难 急性 慢性 突发性 发作性 肺气肿、慢支、慢性肺瘀血气胸 肺栓塞 心性哮喘 支气管哮喘,34,呼吸困难的鉴别诊断,上呼吸道疾病：特点是吸气性呼吸困难，伴声嘶或失音，吸气带喘鸣，呼吸深大，频率不快，吸气时呼吸肌运动加强，可出现胸骨上窝与肋间肌凹陷。常见病：咽后壁脓肿、喉部异物、白喉、急性喉炎、喉水肿、喉癌等。诊断较易。,35,呼吸困难的鉴别诊断,支气管疾病急性支气管炎：成人中严重者少见，婴幼儿可表现为急性细支气管炎，伴全身中毒症状与严重的呼吸道阻塞，造成呼吸困难。表现为咳嗽、咯痰、伴哮鸣音，肺部细湿罗音，X线检查无异常。,36,呼吸困难的鉴别诊断,支气管疾病慢性支气管炎：多为中年以上，有慢性反复咳嗽咯痰史，逐渐导致阻塞性肺功能损害，呼气性呼吸困难逐渐加重。常合并肺气肿或发展为肺心病。应注意排除其他慢性慢性呼吸系统疾病。,37,呼吸困难的鉴别诊断,支气管疾病支气管哮喘：特点是阵发性发作，常有明显的季节性或接触某种致敏物质史。发作间隔无明显气短，体力劳动不受限。支气管阻塞：慢性者无症状，急性或大支气管阻塞可引起呼吸困难，并有心动过速、紫绀甚至休克。X线检查，完全阻塞表现为肺不张，部分阻塞可产生局限性肺气肿。,38,呼吸困难的鉴别诊断,肺部疾病肺炎：根据病史、肺部实变体征、血白细胞增多及X线改变不难诊断。肺不张：急性大块肺不张可有呼吸困难，甚至休克；缓慢发生者多无明显症状。体征因肺不张的范围大小与部位而异。X线可明确诊断及部位。如疑有肿瘤可作支气管镜检查。,39,呼吸困难的鉴别诊断,肺部疾病慢阻肺：早期无症状，随后再现劳力性呼吸困难，晚期则在休息时也有呼气性呼吸困难，并用辅助肌帮助呼吸，呼气延长，带哮鸣，肺功能检查表现为阻塞性肺功能损害及残气量增大。晚期可发生呼吸衰竭或肺心病。,40,呼吸困难的鉴别诊断,肺部疾病肺结核：广泛的肺结核病变如慢性纤维空洞性结核、大块干酪性肺炎、部分急性粟粒性肺结核可有呼吸困难。,41,呼吸困难的鉴别诊断,肺部疾病肺癌：支气管肺癌发生呼吸困难时已到晚期，主要由于支气管腔阻塞，发生大块肺不张、阻塞性肺炎等。或由于胸膜转移而产生大量胸水。或纵隔转移引起上腔静脉综合征。根据X线表现诊断不难。,42,呼吸困难的鉴别诊断,肺部疾病肺栓塞或肺梗塞：栓子多来自体循环静脉血栓，特别是下肢，或有持久性房颤者。常见于老年人、长期卧床或手术后病人。突然发生呼吸困难、胸痛、紫绀，甚至休克。随后有发热、咯血、胸膜摩擦音、肺部湿罗音。X线表现肺动脉高压，中、下叶的楔状、圆形或不规则阴影。肺血管造影可确诊。,43,呼吸困难的鉴别诊断,肺部疾病急性肺水肿：主要发生于急性左心衰、肺炎、吸入刺激性气体、颅脑损伤、高山缺氧等。病人突然发生胸闷、咳嗽、呼吸困难、发绀、咳出大量白色或粉红色泡沫样痰、烦躁不安、大汗、双肺弥漫性湿罗音；X线呈双侧从肺门向外延伸的蝶状斑片影。,44,呼吸困难的鉴别诊断,肺部疾病成人呼吸窘迫综合征：是一类继发于休克、创伤、严重感染等疾患的急性呼吸衰竭综合征，主要由于弥漫性肺毛细血管膜损害及继发性肺表面活性物质丧失，肺不张、肺水肿、出血，引起肺分流增加，动脉血氧分压下降。病人突然发生呼吸困难、深度紫绀、吸氧不能奏效，而病人无心肺疾病史。肺泡动脉氧分压增大有诊断意义。,45,呼吸困难的鉴别诊断,胸膜疾病自发性气胸：多骤然发病、患侧胸痛，呼吸困难视患肺受压程度而异，高压性气胸可出现休克。气管向健侧移位，患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、叩诊呈鼓音、呼吸音减弱或消失。X线可确诊。,46,呼吸困难的鉴别诊断,胸膜疾病胸腔积液：急速形成的大量胸腔积液可发生呼吸困难，缓慢发生者呼吸困难不明显，少量积液可无症状。渗出液或脓液可有全身症状，漏出液则无全身症状而有原发病症状。癌性者胸痛明显而持续。大量胸膜渗液的最常见病是结核与癌症。,47,呼吸困难的鉴别诊断,胸膜疾病胸膜肿瘤：良性胸膜瘤少见多无呼吸困难；恶性以间皮瘤多见，可引起广泛胸膜增厚及大量血性胸水。转移性常来自肺癌、乳腺癌和胃癌等。胸水常生长迅速，常为血性，有时可找到癌细胞。,48,呼吸困难的鉴别诊断,纵隔疾病急性纵隔炎：由于食管或气管穿孔、颈部感染自淋巴道扩散或直接蔓延。多在24小时内发病，有胸骨下疼痛、吞咽困难、高热、寒颤；有纵隔积气征。X线见纵隔增宽、气肿、有液平的包块影。,49,呼吸困难的鉴别诊断,纵隔疾病纵隔气肿：多并发于自发性气胸，也可由外伤、气管、支气管穿孔及腹腔游离空气进入纵隔引起。表现为胸骨后疼痛、呼吸困难、紫绀、心动过速，颈部及前胸部皮下捻发感，心浊音缩小或消失。X线可确诊。,50,呼吸困难的鉴别诊断,纵隔疾病纵隔肿瘤：以神经原性最多，次为畸胎类与囊肿，而胸腺瘤、支气管囊肿胸骨后甲状腺肿等少见。不论良性或恶性都可引起压迫症状，出现呼吸困难，并有胸痛、咳嗽及上腔静脉综合征。X线检查对诊断有重要意义。,51,呼吸困难的鉴别诊断,心源性疾病：呼吸困难是心功能不全的重要症状之一，特别是左心功能不全。临床特点：有重症心脏病史；呼吸困难与体力劳动关系明确；呼吸困难与体位关系明确；肺底部中小湿罗音及原发心脏病的体征；静脉压正常或升高，臂舌循环时间延长。,52,呼吸困难的鉴别诊断,心源性疾病：充血性心力衰竭：呼吸困难是最早出现的主要症状。急性左心衰竭表现为阵发性呼吸困难，常在睡眠中发生，也可因劳累、分娩、精神因素等诱发。可肺水肿。慢性左心衰竭常由于高心病、风心病、冠心病等所致。表现为呼吸困难、咳嗽、咯血、乏力等。查体有左心增大、肺动脉瓣第二音亢进，奔马律，双肺底湿罗音。,53,呼吸困难的鉴别诊断,心源性疾病急性右心衰竭见于肺栓塞导致的急性肺原性心脏病，主要表现为突然发生的呼吸困难、紫绀、心动过速、颈静脉怒张等。慢性右心衰竭出现在慢性肺心病、某些先心病或由左心衰竭发展而来，常有明显的肺动脉高压。有明显的体循环瘀血表现。,54,呼吸困难的鉴别诊断,心源性疾病心包积液：不论何种原因引起的急性或慢性心包炎产生大量积液时可压迫支气管或肺而引起呼吸困难，其原因以结核与恶性肿瘤最常见。临床表现与全心衰类似，心界明显增大，心音遥远，根据心电图、 X线及心脏超声可确诊。心包穿刺可明确病因。,55,呼吸困难的鉴别诊断,中毒性疾病化学毒物中毒：CO吸入与血红蛋白结合，使其失去携氧能力而缺氧。亚硝酸盐和苯胺中毒使血红蛋白变为高铁血红蛋白。氰化物中毒对细胞色素氧化酶抵制阻碍细胞呼吸导致组织缺氧。,56,呼吸困难的鉴别诊断,中毒性疾病药物中毒：吗啡、巴比妥为中枢抑制剂，抑制呼吸中枢，呼吸变慢而浅，出现缺氧与呼吸困难。酸中毒：PH降低刺激外周化学感受器及呼吸中枢，增加通气量，表现为深而大的呼吸。见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症及各种代谢性酸中毒。,57,呼吸困难的鉴别诊断,贫血：重症贫血因血红细胞减少，携氧能力下降而致呼吸困难，以体力劳动后更甚。大出血或休克也可因缺血及血压下降刺激呼吸中枢而引起呼吸困难。,58,呼吸困难的鉴别诊断,呼吸运动受限制：膈上移或胸廓呼吸运动神经麻痹可限制呼吸运动。高度腹胀、大量腹水、气腹、腹内巨大肿瘤、膈下脓肿、位于右叶顶部的大型肝包虫囊肿或阿米巴脓肿都可使膈上移，限制呼吸运动。胸廓呼吸运动神经麻痹如脊髓灰质炎等。,59,呼吸困难的鉴别诊断,神经精神性疾病重症脑部疾病：脑炎、脑血管意外、颅脑损伤、脑水肿、脑肿瘤等直接累及呼吸中枢，呼吸异常。间脑及中脑上部组织病损时，失去对调整中枢的控制而出现潮式呼吸