溶血性贫血

溶 血 性 贫 血(Hemolytic anemia，HA),、,1,知识复习,红细胞在电镜下呈双凹圆盘状D约7.5m（相当于毛细血管的直径），中央较薄，约1m，周缘较厚，约2m，成熟的红细胞无细胞核，亦无细胞器，胞质内充满Hb，使其呈红色，Hb具有结合与运输O2与CO2的功能，红细胞具有形态的可变性，当他们通过小于自身直径的毛细血管时，可改变形状。这是因为红细胞固定在一个可变形的圆盘状的网架结构上，即红细胞骨架，其主要成分为血影蛋白和肌动蛋白。成熟的红细胞无任何细胞器，不能合成新的蛋白和代谢所需的酶，所以随着时间的延长，Hb和膜骨架蛋白变性，红细胞变形性降低，这些老化的RBC在经过脾脏和肝脏时被巨噬细胞吞噬清除，RBC的平均寿命约为120D，与此同时每天都有新的未完全成熟的RBC从骨髓进入血液（这些细胞内尚残留部分核糖体，经染色后呈细网状，称为网织红细胞），其在血流中大约经过1D后完全成熟，核糖体消失，网织红占RBC总数的0.5%-1.5%。在骨髓造血功能发生障碍的病人，网织红计数降低，如果贫血患者网织红计数增加，说明治疗有效。,2,3,定 义,溶血性贫血是由于红细胞破坏率增加（寿命缩短），超过骨髓造血的代偿能力而发生的贫血。 骨髓有68倍的红系造血代偿潜力。如红细胞破坏速率在骨髓的代偿范围内，则虽有溶血，但不出现贫血，称为溶血状态（或溶血性疾病）。 正常红细胞的寿命约120天，只有在红细胞的寿命缩短至1520天才会发生贫血。,4,溶血性疾患细胞破坏速率在骨髓的代偿范围内，则虽有溶血，但不出现贫血，称为溶血性疾患。,5,溶血性黄疸 黄疸的有无除决定于溶血的程度外，还和肝脏处理胆红素的能力有关，因此溶血性贫血不一定都有黄疸。,6,分 类,一、按病因二、按发病机制三、按溶血部位,7,8,9,10,11,发病机制,红细胞膜缺陷（镰状红细胞性贫血）红细胞酶缺陷（G6PD）珠蛋白异常(地中海贫血)机械因素（挤压伤）,12,红细胞膜支架,形态,单核巨噬S破坏,红细胞膜通透性,各离子进出红细胞数量及速度改变,稳定性受破坏,红细胞膜化学成分改变,膜表面吸附抗体、补体,损伤细胞膜,膜性能变异,红细胞易受破坏,红细胞膜异常,膜获得性缺陷,红细胞对补体敏感,13,无氧糖酵解磷酸己糖旁路,红细胞能量代谢异常,Heinz bodies,红细胞变形性降低被脾索阻滞而清除,红细胞酶异常,是红细胞内变性珠蛋白的包涵体,14,珠蛋白分子结构异常,分子间易聚集，形成结晶,红细胞硬度增加,珠蛋白肽链合成速度降低,自聚成不稳定的病态聚合体,血红蛋白异常,海洋性贫血,异常血红蛋白病,15,烧伤,红细胞变为球形,易被破坏,人工瓣膜人造血管,对红细胞产生机械损伤,DIC在微血管内形成纤维蛋白条索,红细胞通过时破裂,机械因素,16,17,18,临床表现,急性溶血多为血管内溶血，发病急骤。寒战、发热、头痛、呕吐、四肢腰背疼痛及腹痛、血红蛋白尿、甚至休克。黄疸贫血,19,临床表现,慢性溶血多为血管外溶血，发病缓慢，症状较轻。特征：贫血、黄疸、脾大。可并发胆石症、肝功能损害。再生障碍性危象。,20,临床表现,再生障碍性危象 在慢性溶血过程中，由于某些诱因如病毒性感染，患者可发生暂时性红系造血停滞，持续一周左右，称为再生障碍性危象。,21,实验室检查,红细胞破坏增加的检查胆红素代谢（非结合胆红素升高）尿分析（尿 胆原升高）血清结合珠蛋白（降低）血清 游离 血红蛋白（升高）,22,红细胞破坏增加的检查尿血红蛋白（阳性）乳酸脱氢酶（升高）外周血涂片（破碎和畸形红细胞升高）红细胞寿命测定（缩短）,23,红细胞生成代偿增生的检查网织红细胞计数（升高）外周血涂片（出现有核红细胞）骨髓检查（红系造血增生）红细胞肌酸（升高）,24,25,自身免疫性溶血性贫血血象,自身免疫性溶血性贫血骨髓象,26,红细胞寿命缩短的检查红细胞形态改变吞噬红细胞现象和自身凝集反应海因小体红细胞渗透性增加红细胞寿命缩短,27,28,29,核膜或纺锤体的残留物,30,破碎红细胞溶血性贫血,31,32,30岁男性，Hb103/L，HCT31.5%，MCV64fL地中海贫血,33,靶形红细胞,34,35,诊断程序,证实溶血部位？病因,36,是否溶血,溶血性贫血实验室检查步骤一(肯定溶血证据),37,溶血性贫血实验室检查步骤二(确立溶血部位),确定溶血部位,38,找寻病因,选择：Coombs、Hams/蔗糖/热溶血、Hb电泳+抗碱Hb测定、酶活性测定、RBC形态观察、病史（服药、感染、自身免疫病）,39,确定溶血病因的检查：1. 病史：感染、化学、物理因素2. 抗人球蛋白试验(Coombs试验)：免疫性溶血3. 球形红细胞：遗传性球形红细胞增多症4. 其他特殊畸形红细胞： 遗传性椭圆形红细胞增多症、DIC、海洋性贫血5. 血红蛋白电泳：海洋性贫血6. 高铁血红蛋白还原试验：G6PD7. 酸化血清溶血(Ham试验) CD55 CD59、 糖水试验、热溶血试验：PNH,40,41,鉴别诊断,1.有贫血、网织红细胞增多者： 失血、缺铁贫或巨幼贫恢复早期 2.有贫血、无黄疸者： 无效性红细胞生成 3.有黄疸而无贫血者： 家族性溶血性黄疸（Gilbert)4.有幼红细胞性贫血者： 骨髓转移瘤,42,治 疗,1.去除病因：停用药物、控制感染 2.肾上腺皮质激素 适应症：主要免疫性溶贫、其它如G6PD缺乏症急性溶血、不合输血后溶血、PNH3.脾切除术： 适应症：遗传性球形红细胞增多症、难治性自身免疫性溶贫、某些血红蛋白病,43,4.免疫抑制剂：环孢素A、环磷酰胺 适用于难治性自身免疫性溶血性贫血5.输血： 200-400ml/次 自身免疫性溶贫、PNH必须输洗涤红细胞,地中海贫血、 G6PD缺乏