神经症

11神经症Neuroses,1,定义,神经症:神经症是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍。本障碍有一定人格基础，起病常受心理社会（环境）因素影响。症状没有可证实的器质性病变作基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，病程多迁延。各种神经症性症状或其组合可见于感染、中毒、内脏、内分泌或代谢和脑器质性疾病，称神经症样综合征。,2,共同特点：1.起病可与精神应激或心理社会因素有关。2.无任何可证实的器质性基础。（功能性障碍）3.病人对自己的病有相当的自知力（无法摆脱的精神痛苦），一般均能主动求治。4.患者病前多有一定的素质和人格基础。5.无精神病性症状（幻觉、妄想）。6.一般社会适应能力良好。7.主要表现有癔症症状（如分离型，转换型各种症状）、广泛性焦虑、惊恐发作、恐怖、强迫、抑郁、疑病和神经衰弱等症状。病程迁延 (除癔症和惊恐发作外)。,3,许又新编著的神经症一书中是这样描述的：神经症是一种精神障碍，主要表现为持久的心理冲突，病人觉察到或体验到这种冲突并因之而深感痛苦(complaint disorder)且妨碍心理功能或社会功能，但没有任何可证实的器质性病理基础。神经症的流行病学：神经症是门诊的常见疾病。神经症总患病率国外报告在5%左右； 我国1982年调查发现患病率为2.2%，初发年龄为2029岁，4049岁患病率最高，一般女性多于男性。神经症在精神科各类疾病中患病率最高。,4,神经症的流行病学,神经症是门诊的常见疾病。神经症总患病率国外报告在5%左右； 我国1982年调查发现患病率为2.2%，初发年龄为2029岁，4049岁患病率最高，一般女性多于男性。神经症在精神科各类疾病中患病率最高。,5,神经症的流行病学,美国人在生活中某段时间患焦虑障碍（除疑病症外的其他神经症）恐惧障碍: 8-10%GAD: 5%OCD: 1-3%惊恐障碍: 1-3%40%焦虑障碍病人在其一生中有过抑郁发作, 且符合DSM-IV抑郁症的诊断标准。,6,神经症的病因,（一）生物学因素GABA 受体-苯二氮卓受体-氯通复合体去甲肾上腺素神经核团(蓝斑核及相关脑干核团)5-羟色胺系统, 特别是中缝核及其相关区域（二）心理社会因素（成长期及目前）：神经症患者较他人遭受更多的生活事件。 其生活事件有以下几个特点：1.应激事件的强度往往不十分强烈2.应激事件对患者具有某种特殊意义，造成内心冲突3.患者对事件引起的心理困境往往有一定的认识，但不能将理念化为行动。4.应激事件更多地来自患者内在的心理欲求，过于压抑自己适应环境，又对现实不满。即许多痛苦来源于患者的个性。,7,神经症的发病机制,心理社会因素 1. 精神分析理论：当本我的冲动与超我发生冲突时，自我如果不能运用理性机制来调节它们的冲突以及缓解冲突引起的焦虑，就不得不采用一些心理防御机制来应对，如压抑、投射、反向形成、固着等。当自我力量不足以抵御或缓解这些焦虑时，就会产生神经症性的冲突。由于本我要寻求表现的本能冲动处于潜意识领域，自我就很难意识到其冲突的真正对象，因此就体验到莫名的恐惧、焦虑。焦虑被精神分析理论认为是神经症最基本的核心症状。当焦虑转换为躯体症状时，则表现为癔病的转换性症状；焦虑被分离出意识时，则表现为癔症的分离性症状；被转向外部世界的对象时，则表现为恐惧症；被隔离开时，则表现为强迫症；如果被直接体验，则表现为焦虑症。,8,2. 行为主义理论：病态的行为反应是通过条件反射学习而形成的。经典条件反射，（如社交恐惧）操作条件反射，（如学校恐惧）加上不恰当的泛化和辨别（条件反射形成后）：许多异常行为是由于不恰当的泛化或辨别能力缺乏造成的。（如恐惧症）既然病态的行为反应是通过后天习得和强化形成的，也可以通过建立新的刺激与新的条件反射，来取代病态行为。,9,3. 认知心理学理论：认知理论不仅注意外部世界对人的刺激作用, 也注意由此产生的情绪、行为反应, 更注意刺激与反应的中间过程认知。Beck的认知学说认为, 认知产生了情绪以及行为。异常的认知产生了异常的情绪反应由于神经症患者常常做出不现实的估计与认知，以致出现不合理、不恰当的反应，这种反应超过一定限度与频度，便出现疾病。(如抑郁症、焦虑症);在情绪障碍中, 认知歪曲是原发的, 情绪障碍是继发的。,10,各种神经症的认知特征,11,4. 人本主义理论：人本主义心理学认为，每个人与生俱来地拥有自我实现和自我完善的能力，只是由于环境因素有形无形、有意无意地干扰与阻碍，才会使得这些潜力得不到合理的发挥，使个人的性格形成与认识格局出现歪曲和畸变。 临床所见的神经症，究其本源，都不过是自我完善潜力遭到压抑、发生扭曲的外在表现而已。如当个人的自我观念与外界价值观念发生冲突时，便会引起内心的焦虑。为了应付焦虑，人们不得不采取心理应付机制，这些心理应付机制限制了个人对其思想与感情的自由表达，削弱了自我实现。 神经症的心理治疗也就是要求治疗师从完全平等的伙伴关系出发，和患者一道创造一种有益的、合理的气氛，通过真诚的理解、无条件的尊重与理解来帮助病人恢复真实的自我, 释放自我实现潜能，使已趋混乱迷惘的心理活动恢复和谐与理性。,12,5.森田理论：患者的内向性和疑病倾向，总是使其把精神能量投向自身，形成精神交互作用。神经质:内向性性格、自我反省、自我批判的倾向, 做事小心谨慎, 有极强的完善欲, 感觉过敏、易沉思。神经质者总是把问题归咎于自己。疑病性基调: 对自身状况比较敏感, 总是以疑病的方式对身体、心理变化进行解释的倾向, 是产生神经质的基本原因。精神交互作用:如果注意集中于某一感觉上，那么在这种感觉就会增敏，结果增敏的感觉使注意越发集中、固着于这种感觉上。这种感觉和注意相互增强，产生感觉过敏的过程，称之为精神交互作用。,13,神经质,疑病基调,注意集中,感觉增敏,注意狭窄,恶性循环,14,神经症的常见类型 恐怖症恐怖症（phobia）或称恐怖性神经症，是以恐怖症状为主要临床相的神经症。特征为：1.患者对某种客观事物或情境产生强烈恐怖，明知过分、不合理、不必要、又无法控制，伴有明显的焦虑不安及植物神经症状。2.一定有回避行为，越是回避说明病情越重。3.因为要回避则常影响正常生活。健康人和恐怖症病人最重要的区别是健康人面对现实，而恐怖症病人回避现实。,15,一、临床表现：1.社交恐怖（social phobia）：国内临床上见到的恐怖症中，以社交恐怖症最常见.1730岁发病在社交场所感到害羞、局促不安、尴尬、笨拙、迟钝，怕成为人们耻笑的对象，进一步影响他的姿势或操作。因此，这类患者不敢在公开场所讲话或书写、吃饭。常见的有赤面恐怖，有的病人害怕看别人的眼睛，怕与别人的视线相遇，称对视恐怖。社交恐怖症的预后良好，中年后会自行缓解，因为社交的特殊动机随年龄增长而相应减弱了。,16,2. 场所恐惧症：对某些特定环境的恐惧，如高处、广场、密闭的环境和拥挤的公共场所。 因此这类患者常喜欢呆在家里不敢出门，免得在公共场所感到焦虑不安或烦躁。但在我国临床并不常见。这类病人多出生于稳定而且成员关系密切的家庭，母亲对病人的过分保护很常见。病前人格多系害羞、被动、依赖者。3.单一恐惧症（simple phobia）：对某一具体的物件、动物等有一种不合理的恐惧。如动物或昆虫（蜘蛛、蛇）或鲜血、锐器。还有对自然现象产生恐惧（黑暗、雷雨、风等）。,17,二、治疗：1.心理治疗：鼓励患者面对现实，发挥主动性，配合医生进行行为疗法的训练。 行为疗法是治疗本病的最重要的手段，常用系统脱敏疗法，暴露或冲击疗法，肌肉松弛训练等。认知行为治疗等2.药物治疗：抗焦虑药和抗抑郁剂常用于治疗恐怖症，其疗效主要在于解除焦虑和抑郁。,18,一、一般资料1、一般情况：杨晓，女性，25岁，未婚，中专文化，私人企业工作，来自农村，姐2人，父母健在，家庭经济状态一般。2、个人成长史：家住农村，自幼身体健康，未患过严重疾病。从小性格内向，怕见人，特别爱面子，争强好胜。父母对我要求极严甚至苛求。父亲动起怒来特可怕。记得有一次因放学回家晚了，父亲以为在外贪玩，我还未来得及解释，就不分青红皂白打了我一个耳光，瞬间脸上出现红红的手掌印，疼得像火烧似的，至今想起那件事还很害伯。父母很正统、很古板，对我的禁忌很多，不准我和男孩子交往。父亲认为女孩子在外蹦蹦跳跳、打打闹闹是不正经的，还容易上坏人的当。所以除了学校和家，我很少在外玩耍，从不和男生交往中学时，见到男女生之间的往来很反感。”,案例,19,3、精神状态：着装整洁，貌龄相称，谈话中总是低着头说话，不敢正视人，偶尔抬头看人，便立即躲闪，并表现出局促不安、紧张脸红。明知这种反应是不必要的，但不能克制并因此而感到痛苦，迫切希望治疗。4、身体状态自幼体健，未患过严重疾病，但上班后害怕与人交流，怕别人注视自己，与人讲话紧张，伴心慌、脸红、气促，好像全身发抖；自己单独时候无任何反应。5、社会功能：不敢与人交往，说话时紧张不敢正视别人的眼睛，上班时注意力不集中，以至影响工作和人际关系，回避社交场合，产生辞职的想法。,20,二、主诉：与人交往时紧张，不敢正视别人，害怕别人看到自己不自然的表情2年，严重影响正常工作和生活。 三、个人陈述：毕业后进了一家文化传播媒体广告公司，负责电脑设计工作，与人沟通较少。近2年来不愿与人交往，说话时不敢直视，眼睛躲闪，像做了亏心事。一说话脸就发烧，低头盯住脚尖。心怦怦跳，肌肉起鸡皮疙瘩，好像全身都在发抖。她不愿与单位男同事接触，觉得男人讨厌自己，在别人眼中是个：“很内向、很古怪的人”。开会时常常因为紧张，对领导开会具体内容不清。更糟糕的是，现在在女同事、亲友、邻居面前说话也“不自然”了。由于这些毛病，开始很少去社交场所，包括同学聚会、同事婚礼等，都要找借口推辞，很少与人接触。工作中负责电脑设计排版，最近效率明显降低，仍然不愿和同事交流。同事说她工作一般还那么清高，自己感觉很痛苦，曾力图克服这个问题，也看了不少心理学科普图书，按照社交技巧去指导自己；用理智说服自己，用意志控制自己，但作用就是不大，主动来寻求帮助。,21,四、 观察和他人反映：父母反映：杨晓从小个性内向，孤僻，不合群，对事敏感，家庭和睦，姐姐对她百依百顺，过度宠爱，使她更加娇嫩。她上小学三年级之前学习成绩名列前茅，周围亲戚及外人夸奖她，同学之间的仰视，使她渐渐形成了以自我为中心的个性特点，认为自己是完美的人，比其他同龄人都强，应该得到夸奖和宠爱。有一次在班会上，因不慎讲错一句话，引得同学们哄堂大笑，回家后开始变得沉默寡言，持续好长时间。自此，学习成绩开始下滑。,22,五、 心理测验结果：（1）做SAS量表（标准分为75分），说明焦虑症状明显；（2）做SDS量表（标准分为65分），说明抑郁情绪明显；（3）做SCL-90自评量表，结果显示：躯体化1.6、强迫症状2.1、人际关系敏感1.8、抑郁2.1、 焦虑2.2 、恐怖3.1 、其他1.2。由上可以看出，杨晓最显著的是恐怖因子分值高，其次是焦虑、抑郁、强迫因子分值较高。,23,焦虑症焦虑症（anxiety）,以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征，常伴有自主神经紊乱、肌肉紧张与运动不安，其紧张惊恐的程度与现实情况很不相称临床上分为广泛性焦虑症（generalized anxiety disorder）惊恐发作(惊恐障碍，panic attack)。,24,广泛性焦虑症,一、临床表现： 又称慢性焦虑症，占焦虑症的57%，主要表现为：1.心理症状：客观上并不存在某种威胁或危险的结局，而患者总是担心、紧张和害怕。此外，尚有易激惹、对声音过敏、注意力不集中、记忆力不好。焦虑常伴有运动性不安。2.躯体症状：植物神经功能以交感神经系统活动过度为主，如口干、上腹不适、恶心、吞咽困难、胀气、肠鸣、腹泻、胸紧、呼吸困难或呼吸迫促、心悸、胸痛、尿频、尿急等，此外有头晕、出汗、面色潮红等。,25,3.运动症状：与肌紧张有关。有紧张性头痛，常表现为顶、枕区的紧压感，肌肉紧张痛和强直，特别在背部和肩部；易疲乏，睡眠障碍，常表现为不易入睡，入睡后易醒，常诉有噩梦、夜惊，醒后很恐惧，不知为何害怕。运动性不安,26,惊恐障碍,又称急性焦虑症。典型的表现是，患者正在进行日常活动，如看书、散步、开会时，突然出现强烈的恐惧感，伴濒死感、失控感，这种紧张心情使患者难以忍受，常常大声呼救。伴有明显的植物神经症状，如心悸（92.3%），有剧烈的心跳、心慌、呼吸困难（84.6%）、胸闷、胸痛、四肢发麻，甚至不能控制的发抖、出汗。发作一般520分钟，很少超过1小时，即可自行缓解。发作之后，患者自觉一切如常，但不久又可突然再发。解释：患者对自己的躯体感受过度敏感，并将其灾难化，从而形成恶性循环。,27,二、治疗：（一）心理治疗：有精神因素为诱因的，指导病人正确对待病因。鼓励病人正确地安排学习和工作，不宜全休在家。解释、保证认知治疗、行为治疗（二）药物治疗：1. 苯二氮卓类：具有抗焦虑作用。长程：安定；中程：阿普唑仑； 短程：三唑仑。 急性焦虑发作时可静注或肌注安定10mg。2. B-受体阻滞剂： 心得安3. 抗抑郁药物：阿米替林和多虑平有明显的抗焦虑作用。,28,朱先生今年44岁，是一家公司老总。11年前的一天，他睡前突觉心慌、气短、胸闷，感觉似已濒临死亡。经查，除心律达200次/分以外，并无异常，很快就出院了。可半年后这种情形再次发生，以为“不行了”的朱先生甚至叫来秘书交代了遗言。因为住在比较偏远，自己又深信已患上“严重心脏病”，朱先生干脆在一家大医院旁租了房子住下，“免得发作时来不及抢救”，他又到各大医院做了血糖、CT、24小时心电监护等各种检查，却仍没查出病因。,案例,29,男性，今年40岁半月内：四次发作，心悸、呼吸急促、恐惧和抽搐经查：心律170次/分以外，血压180。余无异常，急诊治疗回家。,30,强迫症 强迫性神经症是以强迫观念和强迫行为为特征的疾病，其共同特点如下：1.患者意识到这种强迫观念、意向和动作是不必要的，但不能为主观意志加以控制。2.患者因反强迫而苦恼和不安。3.患者可仅有强迫观念或强迫动作，或既有强迫观念又有强迫动作，强迫动作可以是为了减轻焦虑不安而作出的仪式性活动。4.患者自知力保持完好，求治心切。,31,一、临床表现：（一）强迫观念：1.强迫性怀疑：对已经完成的事仍然放心不下。2.强迫性回忆：对往事反复回忆。3.强迫性穷思竭虑：对一些缺乏实际意义的问题无休止地加以思索，如“树上的叶子为什么会落下”等。4.强迫性对立思维：患者脑中总是出现一些对立的思想，如看到“快乐”时，则出现对立词“伤悲”。5.强迫恐惧：对自己的恐惧。害怕丧失自控能力，害怕发病，害怕会做违反习俗甚至伤天害理的事。,32,（二）强迫意向 感到一种强有力的内在驱使，而且就要行动起来的冲动感。 但此种病人决不会出现他所担心的行为。（三）强迫行为1. 强迫性洗涤：怕不清洁而罹患某种传染病，患者接触了某物，则要反复洗手，明知手已清洁，无须再洗，但无法控制，并可发展为洗衣服及洗澡，否则心情不宁。2. 强迫计数：患者不可克制地计数，如见到电杆、窗子，都要计数，不计数则感到烦躁，难以克制。3. 强迫性仪式动作：患者要做一定的动作，以此象征吉凶祸福。4.强迫性缓慢：可单独存在，也可以伴有继发性强迫动作。上述的强迫症状均伴有继发性焦虑症状。,33,强迫行为,强迫行为可分为二种： （1）屈从性强迫行为：动作和观念在内容上一致。强迫怀疑引起反复检查核对行为。 （2）对抗性强迫行为：为了对抗淫秽内容的强迫观念，反复背诵道德箴(zhen音“针”）言或政治口号。 临床上大致分三组： 检查者（1/4）：男性为多70%。 洗涤组（1/2）：实际上并不干净，女性多，70%左右。 没有强迫动作的强迫症病人（1/4）,34,二、治疗：1.心理治疗：解释性心理治疗，加强病人对本病认识。 心理分析治疗、认知治疗、森田疗法等 行为疗法：系统脱敏、厌恶疗法。2.药物治疗：本病常伴有焦虑或抑郁，如情绪改善则强迫症状也可获得一定程度的好转。氯丙咪嗪对强迫症状有特殊效果，10-20mg，2-3次/天，对照研究表明，对伴有抑郁症状者效果更明显。,35,躯体形式障碍,主要特征是病人反复陈述躯体症状，不断要求给予医学检查，无视反复检查的阴性结果，不相信医生的无躯体疾病的再三保证。包括疑病症、躯体化障碍躯体化障碍是一种以多种多样、经常变化的躯体症状为主的神经症。症状可涉及身体的任何系统或器官，最常见的是胃肠道不适（如疼痛、打嗝、返酸、呕吐、恶心等），异常的皮肤感觉（如瘙痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等），皮肤斑点，性及月经方面的主诉也很常见，常存在明显的抑郁和焦虑。常为慢性波动性病程，常伴有社会、人际及家庭行为方面长期存在的严重障碍。女性远多于男性，多在成年早期发病。,36,疑病症，又称疑病性神经症，本病患者担心或相信患有一种或多种严重躯体疾病的持久的先占观念，病人诉躯体症状，反复就医，虽经反复医学检查阴性和医生的解释没有相应疾病的证据也不能打消病人的顾虑，常伴有焦虑或抑郁。1.疑病的心理障碍2.疼痛：是本病最常见症状，约有2/3病人有疼痛症状。3.躯体症状：表现广泛而多样，涉及身体许多不同区域。二、治疗：心理治疗为主，药物治疗为辅。,37,一个女病人眉头紧皱，满脸忧愁，缓缓地向医生诉说她的病情：半年前的一天，她突然感到心脏跳得特别快，胸部发闷，心想可能心脏有毛病了，赶紧到医院检查。检查后，医生说她心脏没有问题。她不相信，又到另一家医院检查。结果医生还是维持“原判”。她认定这些医生水平低、技术差或不负责任，这么严重的心脏病居然检查不出来。就这样半年转了十多家医院。而她感觉到自己的“心脏病”越来越严重了。“可能是我的心脏病没治了，要不各家医院怎么都不肯收治呢？”越想越怕，越怕越紧张，越感到心脏脉搏跳动得快。以至心悸气促、两腿发软、头昏脑胀，站立不稳。她坚持认为自己有严重的心脏病，诉说了自己的许多不适症状。接诊她的有丰富经验的李医生在耐心听了她的述说、详细翻阅了她在各医院的检查诊断，认真给她作了各项检查后，确定她的心脏器官确实没有病变，各医院的诊断是正确的。但李医生判断这位女子又确实有病，不过不是心脏病，则而是心理疾病疑病症,38,神经衰弱,症状可分为三组： （一）与精神易兴奋相联系的