食管癌护理查房

,食管癌护理查房,外六科 梁越,1,目录,疾病相关知识介绍,病史汇报,护理诊断,护理措施,疾病新进展,2,疾病相关知识,3,食管生理性狭窄,食管入口处,气管分叉处,膈肌裂孔处,4,食管分段,腹段（2cm）,5,临床分段,6,7,病因,亚硝胺、 如真菌，某些真菌能促使亚硝胺及其前体形成,如钼、铁、锌、氟、硒等； 维生素A、B2、C等,1,2,3,4,8,病理分型,1,4,2,3,鳞状细胞癌（多见）,腺癌,腺角化癌,小细胞未分化癌,添加标题,9,临床分型,髓质型,蕈伞型,溃疡型,缩窄型,10,临床病理分期,11,临床表现,中晚期,外侵症状,早期表现,进行性吞咽困难 难咽干的食物 半流质 水和唾液不能咽下,1.侵犯食管外组织持续胸背痛 2.侵犯喉返神经声音嘶哑 3.压迫颈交感神经节Horner综合征 4.侵入主动脉大呕血 5.侵入气管食管气管瘘,不明显，无吞咽困难，可有三感一痛三感：1.咽下食物哽噎感 2.食物通过停滞感 3.食管内异物感一痛：胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛,12,食道癌,转移途径,分类,直接浸润,淋巴转移,Text1,血行转移,13,辅助检查,14,辅助检查,早期食管癌线表现： 食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或中 断 小的充盈缺损 局限性管壁僵硬，蠕动中断 小龛影 中晚期食管癌线表现： 明显的不规则狭窄和充盈缺损。,对临床高度怀疑而又未能明确诊断者，应尽早作食管镜检，并取活组织检查 。,早期病例阳性率可达90%-95%,了解食管癌浸润层次、向外扩展深度有无纵隔、腹腔脏器或淋巴结转移对估计手术切除可能性有意义,A,C,B,D,线检查,食管镜检查,带网气囊食管脱落细胞检查,或EUS检查,15,治 疗,（1）内镜治疗 食管原位癌可在内镜下行黏膜切除，术后5年可达86%100%。（2）手术治疗 是食道癌首选治疗方法。左胸后外侧切口，适用于中、下段食管癌；右胸前外侧切口，适用于中、上段食管癌。 左胸后外侧切口 胸腹联合切口 劲胸腹三切口,16,治疗,（三）放射治疗：食管癌放射治疗包括根治性和姑息性两大类。颈段和上胸段食管癌手术的创伤大，并发症发生率高，而放疗损伤小，疗效优于手术，应以放疗为首选。（四）药物治疗：1.化学药物治疗,目前虽应用于本病的化学药物较多，但确有疗效者不多。2.中药治疗;3.生物基因治疗,17,病史汇报,18,病史介绍,姓名：余道堰 住院号：17083591年龄：64岁 性别：男床号：24床 科别：普胸外科 入院日期：2017年8月30日12：01专科情况：约于2月前无明显诱因下出现进食时胸骨后不适感，伴灼痛，可放射至后背，反酸，无恶心呕吐，无嗳气，时有上腹胀，无腹痛，未引起重视，症状持续不能缓解，为进一步诊治，来我院脾胃病科诊治，行胃镜示食管溃疡，病理未回，拟以“食管癌待排”收住脾胃病科。,19,病史介绍,PE: T 36.2 P 75次/分 R 18次/分 BP 152/95mmHg既往史：高血压病史20年余，最高180/110mmHg以上；冠心病心脏支架置入史4年余。,中医辨证：患者以进食哽噎为主症符合中医“噎膈”范畴，病因患者忧思恼怒，忧思损伤脾胃，脾失健运，痰湿内停，痰气互结，交阻于食道，上下不通而湿发噎膈。舌红、苔薄、脉弦滑，证见痰气阻隔。,20,21,西医诊断：食管癌待排中医诊断：噎膈/痰气交阻,入院诊断,高血压病3级（很高危）,冠心病支架置入术后,22,23,9.10 10:50,9.09 16:04手术,2017 9.03 15:00,患者因病理报告示：“距门齿33cm”鳞状细胞癌。由我科医生会诊后遵医嘱转入我科拟手术治疗。入科后予入科相关知识介绍，指导其深呼吸、吹气球、爬楼梯等方法锻炼其肺功能。,患者在全麻下行“左经胸食管癌根治术”，手术顺利，因麻醉复苏延迟转入ICU进一步治疗。,患者病情平稳，由ICU转入我科。神情，遵医嘱予心电监护、氧气持续应用。保留颈内静脉导管、尿管、胃管、营养管、胸引管、纵膈引流管各一根。其各项护理评估单为：ADL评分10分；Braden评分为15分；管道评分为17分。予基础护理及专科护理，做好压疮护理。,24,25,9.13 08:00,9.10 20:15,9.10 19:20,患者测T：38.8 ，遵医嘱予消炎痛栓1枚纳肛st.，后复测T：38.3 ，夜间T正常。,测Bp：176/106mmHg,遵医嘱予硝苯地平10mg舌下含服后降至160/105mmHg。遵医嘱予硝酸甘油静脉泵入，于夜间测Bp:120/78mmHg,予微量泵停止泵入。,患者一般情况良好,26,护理诊断,27,术前护理诊断,P1 知识缺乏： 与食管癌术前准备的有关知识有关。 P2 焦虑 ：与获知癌症、担心手术有关。,28,术后护理诊断,P3 低效型呼吸形态： 与呼吸道分泌物增多和切口疼痛有关；P4舒适的改变 ：与手术创伤、管道间断渗液和各种管道留置活动受限有关P5生活自理能力下降 ：与手术创伤、管道留置、体质虚弱有关；P6 有管道滑脱危险： 与术后管道留置过多和长期卧床有关；P7有皮肤完整性受损的可能 ：与长期卧床有关；P8体温升高：与患者术后发热有关P9有引流效价降低的风险：与患者翻身活动管道打折扭曲有关P10营养失调:低于机体需要量 与癌肿消耗及术后禁食有关P11潜在并发症：出血、感染、急性心肌梗死、血栓形成、动脉夹层、肺不张、肺炎、吻合口瘘、乳糜胸等。,29,护理措施,30,2017.9.03 15:00P1 知识缺乏 与缺乏食管癌手术前准备的相关知识有关,I1 应给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食；I2 注意口腔卫生；吸烟者，术前2周劝其严格戒烟,避免被动吸烟，去人群密集的地 方；指导其进行肺功能锻炼，如吹气球、爬楼梯等。I3 呼吸训练：深呼吸和有效咳嗽:病人进行数次深而缓慢的腹式呼吸，深吸气未屏气，然后缩唇(撅嘴)，缓慢呼气，在深吸一口气后屏气35秒，身体前倾，从胸腔进行23次短促有力咳嗽，张口咳出痰液，咳嗽时收缩腹肌，或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。I4 胃肠道准备：术前8小时禁食水，以防因麻醉或手术引起呕吐而致窒息或吸入性肺炎。I5 完善术前检查：向病人讲解检查的意义及注意事项，并协助其完成检查。2017.09.09 7：00 O1: 患者知晓相关知识并能自行做深呼吸和有效咳嗽,患者接受手术,31,2017.9.03 15:00 P2焦虑 与获知癌症、担心手术有关,I1 介绍病室环境及同病室的病友，消除陌生感；I2 介绍住院章制度、责任护士、病区护士长、管床医生及科主任；I3 用通俗易懂的语言讲解与疾病有关的知识及手术治疗的重要性，介绍手术前、中和后的注意事项；I4 经常与病人交流和沟通，及时发现引起情绪或心理变化的诱因，对症实施心理疏导，建立良好的护患关系。2017-9-9 7：00 O2：患者焦虑症状减轻,32,2017.9.10 10:50P3低效型呼吸形态 与呼吸道分泌物增多和切口疼痛有关,I1 指导患者深呼吸及有效咳嗽；I2 遵医嘱正确使用化痰的药物；I3 术后遵医嘱雾化吸入，雾化吸入时取半卧位，结束后鼓励 患者咳嗽咳痰；I4 保持氧气持续的湿化，防止痰液干燥；I5 协助患者拍背咳痰。2016-11-16 16:00O3：患者能及时清除呼吸道分泌物,33,2017.9.10 10:20 P4舒适的改变 与手术创伤、管道间断渗液和各种管道留置活动受限有关,I1 心理护理 加强心理护理和有关食管癌术后的健康宣教，向患者讲解止痛的重要性，消除对疼痛的恐惧、焦虑，及时报告疼痛，及时止痛以利于早期活动，减少术后并发症。I2 安排舒适体位；协助患者勤翻身，勤更换衣物，保持床单位的整洁。I3 妥善固定各种管道，防止活动时挣脱管道；胸引管渗出切口敷料一旦渗湿，及时通知医生为其更换敷料。I4 倾听患者主诉，多与患者沟通和交流，及时了解患者的心声，并与其耐心的解释。2017.09.13 16:00O4：疼痛较前减轻,34,2017.9.10 10:50P5生活自理能力下降 与手术创伤、管道留置、体质虚弱有关；,I1 协助患者生活护理和基础护理，为其做口腔护理和会阴擦洗每天2次，必要时增加次数。I2 定期修剪指甲和剃胡须，保持面部清洁。I3 妥善固定管道，保持床单位清洁干燥，勤更换衣服I4 加强营养，提高机体抵抗力，促进疾病早日康复2017.9.13 16:00O5患者可在床上自行活动,35,2017.9.10 10:50P6 有管道滑脱的危险 与术后管道留置过多和长期卧床,I1 保持胃肠减压管通畅，每日更换负压吸引器；水封瓶应置于病人胸部水平下60100cm ；I2 引流量大于600ml及时更换引流瓶；观察水柱波动情况以及引流液的量、颜色等。I3 外出检查时，必须夹闭引流管；I4 管道如不慎从胸腔滑脱，立即用手指捏住伤口处皮肤，消毒处理后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生进一步处理。如引流瓶连接处脱落或引流瓶打破，立即双钳夹闭导管或立即将胸侧引流管折曲，按无菌操作更换整个装置。I5 翻身时必须妥善固定引流管，勿将管道压折、扭曲、挣脱等，保持引流通畅。 2017.9.13 16:00 O6:管道未滑脱的现象,36,2017.9.10 10:50P7 有皮肤完整性受损的可能 与长期卧床有关,I1 指导并协助患者翻身，必要时予翻身枕支撑身体，嘱其活动四肢，并予肢体按摩，防止出现深静脉血栓；I2 每日更换清洁的衣服，保持皮肤清洁干燥；I3 保持床单位清洁无屑，及时更换床单位。I4 必要时予气垫床应用2017.9.13 16:00O7：患者未出现压疮,37,2017.9.10 10:50 P8体温升高：与患者术后发热有关,I1 指导家属并协助其物理降温，遵医嘱及时用药，必要时遵医嘱予急查血常规。I2 密切观察生命体征，q4h测量体温，记录24h出入量。I3 保持床单位清洁干燥，病房空气新鲜，做好基础护理。I4 更换各种管道时无菌操作，经常查看，保持管道引流通畅。2017.9.13 16:00O8 患者现体温正常,38,2017.9.10 10:50P9 有引流效价降低的风险：与患者翻身活动管道打折扭曲有关,I1嘱患者低坡卧位，妥善固定引流管，并有2次固定，标识明显。I2定时挤压引流管，病人翻身时避免引流管牵拉受压扭曲滑脱。I3告诉患者及家属移动时应夹闭引流管，意外脱管时的处理方法.I4每日更换引流瓶，并注意重力引流。I5加强巡视，观察引流液的量、性质、颜色及水柱波动的情况。2017.9.13 16：00O9 患者各引流管均在位,39,2016.11.13 10:20 P10 营养失调 ：低于机体需要量 与癌肿消耗及术后禁食有关,I1 遵医嘱予肠外营养支持，按时、准确、及时用药，保证机体能量的需求；I2 待肠功能恢复后，遵医嘱予肠内营养乳剂鼻饲，必要时加入蛋白粉、牛奶、果汁、蔬菜汁等，保证营养的全面摄入；I3 鼻饲期间嘱患者取半坐卧位或适当下床活动，促进肠蠕动，减轻腹胀的症状。2016-11-16 16:00O10：患者未出现营养失调,40,2017.9.10 10:50P11潜在并发症：出血、感染、肺不张、急性心肌梗死、血栓形成、动脉夹层、肺炎、吻合口瘘、乳糜胸等。,I1观察引流管出血量、生命体征等情况，及时发现异常，报告医生协助处理。I2乳糜胸多于术后2-10天发生，观察引流液的色、质、量。由于术前禁食，乳糜液不一定呈乳白色，往往为清亮透明液体，需仔细观察。I3吻合口瘘多发生于术后5-10天，观察患者有无临床表现：呼吸困难、 胸腔积液和全身中毒症状，如高热、寒战甚至休克等。I4一旦吻合口瘘发生时，胸腔引流液明显增多，颜色成微黄色或暗红色，且有不同程度的混浊，有时可出现纤维物质和食物残渣。若发现上述症状应立即通知医生病协助处理。I5 密切倾听患者主诉，如有胸痛、胸闷或伴有左肩部放射痛甚至伴有恶心、呕吐等不适症状，立即汇报值班医生协助处理。同时密切观察患者血压变化。2017.9.13 16:00O11无并发症出现,41,疾病新进展,42,早期诊断新进展,放大内镜一种具有高清晰/高分辨的电子内镜，装备了可变焦的镜头与解剖显微镜相同的观察水平，观察食道黏膜的微结构的变化,磁共振内镜将磁共振与内镜诊断技术相结合。,色素内镜在常规内镜的基础上喷洒色素溶液于食道黏膜上，病变组织会与色素溶液发生化学反应从而易于分辨。可发现大量的癌前病变及微小癌、原位癌,荧光内镜将具有自然荧光物质经口服或注射后，在食道黏膜会产生特殊荧光，经内镜导入激光或紫光，激发组织产生自身荧光，用光纤探头采集此内源性荧光进行光谱分析。,43,他汀类药物可减少食管癌死亡率,杂交微创食管切除术（HMIO）,2017欧洲内科肿瘤学会（ESMO）年会将于9月812日在西班牙马德里隆重召开。根据即将在ESMO 2017大会上展示的MIRO试验的长期结果，对于需要接受手术的食管癌患者，杂交微创食管切除术（HMIO）相较开胸食管切除术能够带来更好的转归。来自瑞士Kantonsspital St. Gallen的Ulrich Gller教授在评论此项试验时称：“这是一项精心设计且成功实施的极其重要的研究，该研究表明HMIO是一种很好的肿瘤手术方法，可以显著减少术后并发症。根据这些研究结果，HMIO应该成为中下段食管癌患者的新手术标准。,他汀类药物(羟