心脏起搏器的临床应用

心脏起搏器的临床应用,同济医院心内科,1,心脏活动,电活动机械活动电活动是机械活动的基础机械活动是电活动的目的,2,心脏起搏器的最佳适应证,电活动异常机械活动正常或基本正常,3,传统适应证,二度II型以上AVBSSS血流动力学异常的表现症状性心动过缓,4,其它适应证,必须使用某些药物，而该药可导致心动过缓颈动脉窦高敏严重的血管迷走性晕厥（心脏抑制型）双束支阻滞,5,起搏器类型,临时起搏器体表心内膜永久起搏器,6,永久起搏器的组成,脉冲发生器电 极,7,NBG起搏器五位字母代码命名,8,永久起搏器类型,单腔起搏器：AAI、VVI双腔起搏器：VDD、DDD三腔起搏器：CRT四腔起搏器：CRT,9,起搏器选择原则,SSS无AVBAAIAVB无SSSVDD、DDDSSS + AVBDDDAVB+房性心律失常VVI,10,起搏器重要参数可程控,起搏频率输出电压：2.5-7.5V脉宽：0.4-1.0ms感知灵敏度：1.5-2.5mv(V) 0.5-1.5mv(A)A-V间期,11,电极放置途径,临时体表电极股静脉和锁骨下静脉穿刺心内膜永久头静脉切开锁骨下静脉穿刺,12,心室电极定位不可程控,X线：右室心尖部伞状 室间隔螺旋心腔内心电图：rS或RS型，ST上抬4-6mv电极参数阈电压：4mv,13,心房电极定位不可程控,X线：右心耳J型电极(10-1点)心腔内心电图：P波振幅高大、双向，P-R段明显上抬电极参数阈电压：2.5mv,14,脉冲发生器和电极参数比较,脉冲发生器 电 极起 搏 输出电压 阈电压感 知 感知灵敏度 R波、P波高度,15,起搏心电图VVI,钉样信号后紧跟宽大畸形QRS波自身心率较快时无起搏， 自身心率较慢时起搏钉样信号脉冲信号：II导联较清楚，与QRS主波反向呈不典型CLBBB图型,16,17,起搏心电图AAI,钉样信号后紧跟起搏 P 波和正常下传的QRS波自身心率较快时无起搏， 自身心率较慢时起搏V1导联起搏 P 波呈负向,18,19,DDD有四种工作模式,心房率不慢，A-V较短VATA-V较长，无AVBAAI心房率慢+AVBDDD：P波和QRS波之前各有一个钉样信号,20,21,22,23,VVI/心室起搏的缺点,起搏器综合征：丧失房室顺序收缩, 左右心室收缩不同步，CO下降心功能不全：左右心室收缩不同步Af丧失房室顺序收缩，心房压室房逆传，落入心房易颤期AAI优于VAT、DDD和VVI,24,起搏器选择原则,SSS无AVBAAIAVB无SSSVDD、DDDSSS + AVBDDDAVB+房性心律失常VVI,25,MVP心室起搏最少化,AAI、DDD替代VVIVVI减慢心率，纯保护作用无永久AVB，延长A-V间期AAI自动搜索A-V间期,26,生理性起搏,维持适当的心率合适的房室顺序：AAI/DDD替代DDD/VVI频率变时功能：频率应答左右心室同步：高位室间隔起搏、双心室起搏替代右室心尖部起搏,27,起搏器功能障碍,感知功能障碍：R/P与感知灵敏度感知过敏（误感知）感知不良起搏功能障碍阈电压与输出电压电极脱位：有钉样信号，无P/QRS电能耗竭：频率减慢或全无,28,起搏器并发症,多见于VVI起搏器综合征：丧失房室顺序收缩, 左右心室收缩不同步，CO下降Af丧失房室顺序收缩，心房压室房逆传，落入心房易颤期PMT囊袋感染、囊袋血肿、心脏穿孔,29,起搏器治疗进展,慢性收缩性心功能不全肥厚型梗阻性心肌病,30,CRT/CRT-D Cardiac Resynchronization Therapy-ICD心脏再同步化治疗,31,慢性收缩性心功能不全,发病率高5年存活率与恶性肿瘤相似,32,年 龄 增 长,慢性心衰发生危险,2 %,10 %,CHF的发病率随年龄增长而明显增加,33,寿命延长，老年性心脏病增加高血压、糖尿病、冠心病等增加心肌梗死患者的生存率上升慢性心衰患者的生存率上升,慢性心衰患者正在不断增加,34,慢性心衰: 比大多数癌症危害更大!,Stewart et al. Eur J Heart Failure 2001, 3(3): 315,随访时间（月）,随访时间（月）,累计生存率,女性,男性,乳房癌心梗肠癌子宫癌心衰肺癌,心梗膀胱癌前列腺癌肠癌心衰肺癌,35,慢性心衰的治疗,药物：ACEI/ARB、-B、醛固酮拮抗剂、利尿剂、强心剂等非药物：CRT、干细胞移植、心脏辅助装置、人工心脏、心脏移植等,36,2006 年中国CRT类适应证,缺血性或非缺血性心肌病充分抗心衰药物治疗后，心功能为级或不必卧床的级窦性心律LVEF35%LVEDD55mmQRS波120ms伴心脏不同步,37,CRT患者存在的电-机械活动异常,P R 间期延长，左室收缩滞后，舒张期二尖瓣返流或左房提前收缩，左室充盈不够左右心室不同步，室间隔矛盾运动使心衰雪上加霜,38,CRT治疗慢性心衰的机理,缩短PR间期，减少舒张期返流纠正左、右心室收缩不同步改善房室间、左右室间及左室内收缩不同步雪中送炭,39,心室收缩不同步的评价,ECG：QRS波增宽UCG：尚无统一指标室间不同步: 脉冲多普勒:室间机械延迟(IVMD)-QRS起点到主、肺动脉瓣血流频谱起始时间差40ms; 组织多普勒成像：室间隔和右室游离壁收缩达峰时间差室内不同步:M超:间隔-后壁运动延迟(SPWMD)130ms; 组织多普勒成像: 左室不同节段收缩达峰时间差; 组织同步化成像(TSI):不同颜色代表不同的收缩达峰时间，红色代表该区域收缩不同步,40,CRT术后近期观察指标,ECG：QRS波变窄UCG：心室收缩不同步改善,41,CRT术后远期观察指标,LVEFLVEDD临床症状（心功能）6分钟步行距离,42,CS造影右前斜,43,CS造影后前位,44,CS造影左前斜,45,术后右前斜,46,术后后前位,47,术后左前斜,48,围手术期注意和护理,术前避免或停用阿司匹林/华法林等术中囊袋仔细止血术后囊袋引流情况，2-3天后拔引流条术后1kg沙袋压迫6-8小时后，0.5kg沙袋间断压迫2-3天心电监护24小时休息为主，可下地行走，避免术侧上肢过度用力和大幅度活动术后根据UCG程控合适AV和VV间期预防使用抗生素，术后7-10天伤口拆线,49,2006 年中国CRT 类适应证,缺血性或非缺血性心肌病充分抗心衰药物治疗后，心功能为级或不必卧床的级窦性心律LVEF35%LVEDD55mmQRS波120ms伴心脏不同步,50,CRT经典适应证衍生的情况,适合CRT的患者均应考虑CRT-D? 房颤患者如何QRS波正常者如何心功能、级如何,51,2008年ACC/AHA/HRS 心脏节律异常装置治疗指南(CRT/CRT-D),I类：EF 35%、QRS120ms、窦律、NYHA III或理想药物治疗后能活动的NYHA IV级IIa类：EF35%、QRS120 ms 的房颤患者或经常需要心室起搏的心衰患者,52,CRT用于心功能、级的心衰,2008年 REVERSE研究(JACC)2009年REVERSE欧洲亚组(Eur Heart J)2009年MADIT-CRT研究(N Engl J M),53,小 结,预防性CRT-D治疗可以降低无或仅有轻微症状、QRS波增宽的缺血型或非缺血型心肌病心衰的风险,54,标准心衰治疗,特殊治疗措施,纠正危险