胸腔积液夏晓东

1,胸 腔 积 液,2,一、前言,胸膜腔：位于肺和胸壁之间的潜在间隙 脏层和壁层胸膜表面覆盖薄层液体 液体形成和吸收处于动态平衡,3,一、前言,胸腔积液定义：(pleural effusion) 任何因素使胸腔内液体形成过快或吸收过缓，简称胸水,4,内容,胸水正常循环机制 常见病因和发病机制 临床表现 实验室检查和特殊检查 诊断与鉴别诊断 治疗,5,壁层胸膜 脏层胸膜 （体循环） （体循环 肺循环）,PC,淋巴管微孔,支气管动脉,肺动脉,肋间动脉,二、胸水正常循环机制,胸膜腔,胸水形成,胸水吸收,6,壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜,正常情况下液体进出胸膜腔的压力对比(cmH2O),35,29,29,29,胸腔内负压5,胶体渗透压5,体循环 肋间动脉,支气管动脉、肺动脉,7,三、胸水形成的发病机制及其病因,8,四、临床表现（之一）,共有症状 呼吸困难：胸廓顺应性下降、膈肌受压、 纵隔移位、肺容量下降 咳嗽：干咳为主（与积液对胸膜的刺激有关） 胸痛：与胸水量、呼吸有关,9,2. 不同液体量的症状积液量少：呼吸困难不明显， 胸痛明显，深呼吸时加重 （与呼吸时两层胸膜摩擦有关） 积液量多：呼吸困难、胸闷明显； 胸痛缓解 （因积液量增多，两层胸膜隔开）,临床表现（之二）,10,3. 不同病因胸膜疾病的症状,结核性胸膜炎：结核毒性症状， 胸痛，随胸水增多而减轻， 多见于年轻人恶性胸腔积液：持续胸痛、原发肿瘤症状， 多见于中老年人类肺炎性胸腔积液：发热、咳脓痰、胸痛,临床表现（之三）,11,5. 体征：与积液量有关,少量积液：无明显体征 或有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音中至大量积液： 望：胸廓饱满 触：触觉语颤减弱 叩：浊音 听：呼吸音减低或消失原发病的体征：肺结核、肿瘤、肺炎、结缔组织疾病、肝硬化、心脏疾病,临床表现（之四）,12,()少量积液：,300 500 ml积液X线见肋隔角变钝,五、影像学检查,13,()中等量积液：,站立时，向外侧、向上的弧形积液影,14,() 大量积液时:,整个患侧积液影，纵隔推向健侧,15,() 局限性包裹积液:,多位于后外侧胸壁或前壁，下多于上； 不随体位改变、边缘光滑饱满,16,(5) 叶间积液,以斜裂多见，表现为梭形或椭圆形阴影， 边缘清，密度均匀。,胸腔积液：右水平裂积液,17,(6) 液气胸:,积液有气液平面,18,影像学检查（之二）,CT检查 不仅发现胸液，还可显示纵隔及肺内的病变,19,其他检查,超声检查： 根据液性暗区鉴别胸腔积液或胸膜增厚 胸水定位穿刺经皮胸膜活检：胸腔镜活检支气管镜,20,六、实验室检查,胸水检查目的： 明确胸水性质（渗出液、漏出液） 利于病因诊断,21,（一）常规：,漏出液：色 泽：澄清 凝固性：不凝 比 重：1.018,22,（二）细胞学检查,.白细胞,23,.红细胞,胸水红细胞 5000106/L，呈淡红色 多由恶性肿瘤、结核病等引起 血胸：红细胞 10 0000106/L 胸水/外周血 HCT 50% 提示创伤、肿瘤,24,3.间皮细胞 漏出液、癌性胸液：间皮细胞5； 结核性胸液： 间皮细胞54.脱落细胞癌性胸液约有60可检出癌细胞 反复多次检查可提高检出率,25,（三）蛋白质：,渗出液：30g/L 胸水/血清蛋白比值0.5 Rivalta试验阳性 漏出液：30g/L 胸水/血清蛋白比值1.24mmol/L 胆固醇不高 见于胸导管破裂假性乳糜胸： 呈淡黄或暗褐色 胆固醇5.18mmol/L 甘油三酯正常 见于陈旧性结核性胸膜炎、癌性胸液,27,（五）葡萄糖,漏出液： 葡萄糖含量通常3.35mmol/L渗出液： 葡萄糖含量通常200U/L 胸水/血清LDH0.6 恶性胸液或并发细菌感染: LDH500U/L腺苷脱氨酶（ADA） 结核性胸液: 45U/L 癌性胸液: 常20 ug/L 胸水/血清 CEA1 良性胸水：CEA5 ug/L 胸水/血清 CEA500106/L 蛋白量：30g/L ；李凡他试验：(+) Light 标准： 1、胸水/血清蛋白比值0.5 2、胸水/血清LDH比值0.6 3、胸水LDH值200u/L或血清高限值2/3,33,3、明确病因：,漏出液：心力衰竭（静水压增高） 低蛋白血症 渗出液：结核性胸膜炎 癌性胸腔积液 类肺炎性胸腔积液,34,两种常见胸腔积液的鉴别诊断,35,类肺炎性胸腔积液和脓胸,定义： 指由肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液，若呈脓性则称脓胸特点： (1)有以上疾患的临床或影像学表现； (2)急性脓胸常有高热、胸痛、咳嗽、咳痰； (3)慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗症状 (4)胸水呈草黄色或脓性，白细胞增高(10x109/L)、 以中性粒为主，可找到病原菌,36,八、治疗,1、结核性胸膜炎 (1) 抗结核治疗 (2) 糖皮质激素的使用指征及作用 指征：全身毒性症状严重、大量胸水 作用：减轻毒性症状、胸水渗出及胸膜粘连 用法：30mg/日，逐减量，疗程约46周,37,结核性胸膜炎治疗,(3) 胸穿抽液治疗：诊断性穿刺：明确病因胸穿抽液作用： 减轻结核中毒症状，加速退热 解除肺脏和心血管受压 防止纤维蛋白沉着致胸膜粘连和增厚抽液量：首次700mL；往后1000mL,38,（4）胸穿抽液副反应：,复张后肺水肿： 症状：剧咳、咳大量泡沫痰、气促 体征：两肺满布湿罗音 治疗：吸氧、激素、利尿剂、控制液体量胸膜反应： 症状：抽液时出现，头晕、冷汗、心悸、 面色苍白、脉搏缓细 治疗：停止抽液，平卧， 应用阿托品甚或肾上腺素 密切观察血压，注意是否引发休克,39,2、类肺炎性胸腔积液和脓胸的治疗