支气管哮喘

内科学,1,内科学（第7版）,主编 王庸晋 宋国华,2,第二篇 呼吸系统疾病第三章 支气管哮喘（Bronchial asthma）,韩扣兰 盐城卫生职业技术学院,3,学习目标,掌握：支气管哮喘的临床表现及诊断依据熟悉：支气管哮喘的分级及治疗预防了解：支气管哮喘的常见病因及发病机制能够对临床支气管哮喘患者进行诊断，并进行分级治疗加强哮喘患者的教育与管理，提高生活质量,4,内容提要,概述流行病学病因和发病机制病理临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗,5,概 述,支气管哮喘：（简称哮喘）是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病全球哮喘病防治创议：（Global Initiative for Asthma，GINA）目前已成为防治哮喘的重要指南,6,流行病学,全球约有1.6亿患者儿童患病率青壮年发达国家发展中国家城市农村约40%的患者有家族史,7,常见病因,遗传因素：气道高反应性、IgE调节和特应性反应相关的基因环境因素：特异和非特异性吸入物、感染、食物、药物、气候变化、运动、妊娠等,8,发病机制,免疫-炎症反应神经机制气道高反应性,9,临床医学概论支气管哮喘,免疫-炎症反应 抗原通过抗原呈递细胞激活T细胞细胞因子激活B细胞,发病机制,10,发病机制,神经机制,受体M2受体VIP受体,受体M1和M3受体 P物质受体,收缩气道平滑肌的受体,舒张气道平滑肌的受体,11,发病机制,气道高反应性表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应气道炎症是导致气道高反应性的重要机制之一,12,临床医学概论支气管哮喘,遗传倾向,环境因素,气道炎症,气道高反应性,气道狭窄,临床症状,水肿支气管痉挛黏液分泌,呼吸道感染过敏原运动精神,免疫学发病机制,神经调节机制,发病机制,13,病 理,早期表现支气管黏膜肿胀、充血、分泌物增多气道内炎症细胞浸润气道平滑肌痉挛等后期表现基底膜增厚支气管平滑肌增生血管增生,14,临床表现,症状呼气相延长，呼气相的哮鸣音咳嗽喘息胸闷呼吸困难,15,临床表现,体征广泛呼气性哮鸣音呼气音延长轻度或非常严重时可不出现,16,实验室和其他检查,痰液检查肺功能检查通气功能检测支气管激发试验支气管舒张试验呼气峰流速（PEF）及其变异率测定,17,实验室和其他检查,皮肤过敏原试验嗜酸性细胞计数血清IgEX线检查血气分析,18,诊 断,（一）诊断标准 1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应有下列三项中至少一项阳性：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；昼夜PEF变异率20%符合14条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘,19,诊 断,（二）分期及分级 急性发作期 支气管哮喘 非急性发作期 （慢性持续期）,轻度中度重度危重,间歇性轻度持续中度持续重度持续,20,诊 断,（二）分期及分级 1.病情严重程度的分级,21,诊 断,（二）分期及分级 1.病情严重程度的分级,22,诊 断,（二）分期及分级 1.病情严重程度的分级,23,诊 断,（二）分期及分级 1.病情严重程度的分级,24,诊 断,2.控制水平的分级,25,诊 断,3.哮喘急性发作时病情严重程度的分级,26,诊 断,3.哮喘急性发作时病情严重程度的分级（续表）,27,诊 断,（三）鉴别诊断左心衰竭引起的喘息样呼吸困难慢性阻塞性肺疾病（COPD）上气道阻塞变态反应性肺浸润,28,治 疗,脱离变应原：立即使患者脱离变应原的接触是防治哮喘最有效的方法 药物治疗 1.支气管舒张药 （1）2肾上腺素受体激动剂 （2）抗胆碱药：异丙托溴胺、泰乌托品 （3）茶碱类：氨茶碱和控（缓）释茶碱,短效：沙丁胺醇、特布他林长效：福莫特罗、沙美特罗,29,治 疗,药物治疗 2.抗炎药 （1）糖皮质激素 （2）LT调节剂：孟鲁司特、扎鲁司特 （3）其他药物：酮替酚和新一代组胺H1受体拮抗剂：阿司咪唑、 曲尼斯特、氯雷他定,吸入：倍氯米松、布地奈德 口服：泼尼松、泼尼松龙 静脉：琥珀酸氢化可的松,30,治 疗,急性发作期的治疗轻度：每日吸入糖皮质激素（200500g BDP）；出现症状时吸入短效2受体激动剂，可间断吸入。效果不佳时可加用口服2受体激动剂控释片或小量茶碱控释片（200mg/d），或加用抗胆碱药如异丙托溴胺气雾剂吸入,31,治 疗,急性发作期的治疗中度：吸入剂量一般为每日5001000g BDP；规则吸入2受体激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效2受体激动剂。亦可加用口服LT拮抗剂，若不能缓解，可持续雾化吸入2受体激动剂（或联合用抗胆碱药吸入），或口服糖皮质激素（60mg/d）。必要时可用氨茶碱静脉注射,32,治 疗,急性发作期的治疗重度至危重度：持续雾化吸入2受体激动剂，或合并抗胆碱药；或静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇。加用口服LT拮抗剂。静脉滴注糖皮质激素如琥珀酸氢化可的松或甲泼尼龙或地塞米松（剂量见前）。待病情得到控制和缓解后（一般35天），改为口服给药,33,治 疗,注意维持水、电解质平衡，纠