支气管肺炎

图片版权：伊一,支气管肺炎,1,案例,患儿男性，4岁7月，间断发热伴咳嗽一周。于一周前无明显诱因出现咳嗽，阵发性咳嗽，喉中有痰，不易咳出，无喘息，无呼吸困难，伴发热，体温最高达39.3，无寒战抽搐，无皮疹，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，在当地医院给予输注入青霉素类药物3天，患儿体温仍反复，咳嗽无减轻，就诊于我院。体格检查：T36.5，P：92次/分，R：28次/分，BP：97/60mmhg,咽充血，扁桃体一度肿大，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，胸部正位片显示：双肺纹理模糊伴点状阴影。,2,目录,概述,病因,病理生理,辅助检查、 临床表现,治疗要点,护理诊断、问题措施,3,病理分类,病程分类,临床表现典型与否分类,病因分类,病情分类,发生的地区分类,支气管肺炎（儿童最常见）、大叶性肺炎、间质性肺炎等。,急性肺炎（病程1个月内）；迁延性肺炎（病程1-3个月）；慢性肺炎（病程3个月以上,典型肺炎（肺炎链球菌、金葡菌、肺炎杆菌等）非典型肺炎（常见病原体、为肺炎支原体、衣原体、军团菌、病毒等）（SARS）,感染性肺炎（病毒性、细菌性、支原体、衣原体、真菌性、原虫性肺炎）；非感染性肺炎（吸入性、坠积性、嗜酸性粒细胞肺炎等）,轻症肺炎（以呼吸系统症状为主，无全身中毒症状）；重症肺炎（除呼吸系统严重受累外，其他系统也受累，全身中毒症状明显）,社区获得性肺炎；院内获得性肺炎,概述,4,概述,肺炎是指不同病原体及其他因素所引起的肺部炎症。临床上以发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定的湿啰音为主要表现。严重者可出现循环、神经、消化系统的相应症状。肺炎是儿童时期的常见病，一年四季均可发病，以冬春寒冷季节及气候骤变时多见，多由急性上呼吸道感染或支气管炎向下蔓延所致。本病不仅发病率高，病死率也高，占我国住院儿童死因的第一位，是我国儿童保健重点防治的“四大疾病”之一。,5,概述,支气管肺炎是儿童尤其是婴幼儿常见的感染性疾病，是儿童住院的最常见原因，2岁以内儿童多发。支气管肺炎又称小叶性肺炎，四季均可发病，以冬春寒冷季节多见，但夏季并不例外，甚至有些华南地区反而在夏天发病较多。支气管肺炎最常由细菌、病毒或霉菌及肺炎支原体等病原引起，也可由病毒、细菌“混合感染”。病毒性肺炎以间质受累为主，细菌性肺炎以肺实质损害为主。居室拥挤、通风不良、空气混浊、阳光不足、冷暖失调等均可使机体免疫力降低，易患肺炎。,6,2.病原体 常见的病原体为病毒和细菌。病毒以呼吸道合胞病毒最多见，其次是腺病毒、流感病毒，副流感病毒等；细菌以肺炎链球菌多见，其他有链球菌、葡萄球菌、革兰阴性杆菌、厌氧菌等。发达国家儿童肺炎以病毒感染为主，发展中国家以细菌为主。病原体常由呼吸道入侵，少数由血行入肺。,病因,7,病因,1.好发因素 婴幼儿机体的免疫功能不健全，（此年龄阶段的婴幼儿由于免疫系统的防御功能尚未充分发展，容易发生传染病、营养不良、佝偻病等疾患）加上呼吸系统解剖的生理特点（如气管、支气管管腔狭窄，黏液分泌少，纤毛运动差，肺弹力组织发育差，血管丰富易于充血，间质发育旺盛，肺泡数少，肺含气量少，易为黏液所阻塞等。）这些内在因素不但使婴幼儿容易发生肺炎，并且发病比较严重。,8,病理生理,病原体侵入肺后，炎症使肺泡壁充血水肿而增厚，支气管黏膜水肿管腔狭窄，造成通气和换气功能障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留。通气不足引起PaO2和SaO2降低及PaCO2增高，换气功能障碍则主要引起低氧血症。为代偿缺氧，患儿出现呼吸与心率增快，为增加呼吸深度，呼吸辅助肌也参与活动，出现鼻翼煽动和三凹征。重症者可产生呼吸衰竭。缺氧、二氧化碳潴留及病原体毒素和炎症产物吸收产生的毒血症，从而造成一系列病理生理改变。1酸碱平衡失调与电解质紊乱 呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒、混合性酸中毒、低钾性碱中毒。 2循环系统 中毒性心肌炎、心力衰竭。3神经系统 脑水肿、中毒性脑病。4消化系统 中毒性肠麻痹，消化道出血。,9,临床表现,1.一般肺炎一般肺炎主要临床表现为发热、咳嗽、气促，肺部固定性的中、细湿啰音。典型的临床表现：（1）全身症状 起病急骤或迟缓，骤发的有发热、呕吐、烦躁及喘憋等症状。发病前可先有数天轻度上呼吸道感染症状，热型不定，多为不规则发热，亦可为弛张热或稽留热。早期体温多在3839，亦可高达40左右，大多为弛张型或不规则发热，新生儿可不发热或体温不升，弱小婴儿大多起病迟缓，发热不高，咳嗽与肺部体征均不明显，常见呛奶、呕吐或呼吸困难，呛奶有时很显著，每次喂奶时可由鼻孔溢出。腋温38.5，伴三凹征，尤其胸壁吸气性凹陷和呼吸增快（除外因哭吵、发热等所致者）应视为病情严重。,10,临床表现,（2）咳嗽 咳嗽及咽部痰声一般在早期就很明显。早期为干咳，极期咳嗽可减少，恢复期咳嗽增多、有痰。新生儿、早产儿可无咳嗽，仅表现为口吐白沫等。（3）气促 多发生于发热、咳嗽之后，呼吸浅表，呼吸频率加快（2个月龄内60次/分钟，212个月50次/分钟，15岁40次/分钟，大于5岁30次/分钟），重症者呼吸时呻吟，可出现发绀，呼吸和脉搏的比例从1：4上升为1：2左右。,11,临床表现,（4）呼吸困难 常见呼吸困难，口周或指甲青紫及鼻翼扇动，重者呈点头状呼吸、三凹征、呼气时间延长等。有些患儿头向后仰，以便较顺利地呼吸，若使患儿被动地向前屈颈时，抵抗很明显，这种现象应和颈肌强直区别。呼吸困难对肺炎的提示意义比呼吸增快更大。（5）肺部固定细湿啰音 胸部体征早期可不明显或仅呼吸音粗糙或稍减低，以后可闻及固定的中、细湿啰音或捻发音，往往在哭闹、深呼吸时才能听到。以背部两侧下方及脊柱两旁较多，于深吸气末更为明显。叩诊正常或有轻微的叩诊浊音或减低的呼吸音。但当病灶融合扩大累及部分或整个肺叶时，可出现相应的肺实变体征。如果发现一侧肺有明显叩诊浊音和（或）呼吸音降低则应考虑有无合并胸腔积液或脓胸。,12,临床表现,2.重症肺炎重症肺炎除呼吸系统严重受累外，还可累及循环、神经和消化等系统，出现相应的临床表现：（1）呼吸衰竭 由于严重的缺氧及毒血症，月龄2月5岁儿童出现胸壁吸气性凹陷或鼻翼扇动或呻吟之一表现者，提示有低氧血症，为重度肺炎，需及时进行血气分析。肺炎患儿出现烦躁不安提示很可能缺氧，而缺氧者可以无发绀。（2）循环系统 较重肺炎患儿常见心力衰竭，表现为：安静状态下呼吸频率突然加快，超过60次/分钟；心率突然加快，大于160180次/分钟；骤发极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰，指（趾）甲微血管充盈时间延长；以上三项不能用发热、肺炎本身和其他合并症解释者。心音低钝，奔马律，颈静脉怒张；肝脏显著增大或在短时间内迅速增大；少尿或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿。亦有学者认为上述症状只是肺炎本身的表现，不能用其他原因解释者即应考虑心力衰竭，指端小静脉网充盈，或颜面、四肢水肿，为充血性心力衰竭的征象。有时四肢发凉、口周灰白、脉搏微弱则为末梢循环衰竭征象。,13,临床表现,（3）神经系统 在确认肺炎后出现下列症状与体征者，可考虑为缺氧中毒性脑病：烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视；球结膜水肿，前囟隆起；昏睡、昏迷、惊厥；瞳孔改变：对光反应迟钝或消失；呼吸节律不整，呼吸心跳解离（有心跳，无呼吸）；有脑膜刺激征，脑脊液检查除压力增高外，其他均正常。在肺炎的基础上，除外高热惊厥、低血糖、低血钙及中枢神经系统感染（脑炎、脑膜炎），如有、项提示脑水肿，伴其他一项以上者可确诊。（4）消化系统 严重者发生缺氧中毒性肠麻痹时表现为频繁呕吐、严重腹胀、呼吸困难加重，听诊肠鸣音消失。重症患儿还可呕吐咖啡样物，大便潜血阳性或柏油样便。 ( 5)弥散性血管内凝血（DIC） 可表现为血压下降，四肢凉，脉速而弱，皮肤、黏膜及胃肠道出血。,14,辅助检查,外周血检查（）外周血白细胞计数和分类计数 对判断细菌或病毒有一定价值。细菌性肺炎白细胞计数升高，中性粒细胞增多，并有核左移现象，胞浆可有中毒颗粒。病毒性肺炎的白细胞计数大多正常或偏低，亦有少数升高者，时有淋巴细胞增高或出现变异型淋巴细胞。支原体感染者外周血白细胞计数大多正常或偏高，分类以中性粒细胞为主，但在重症金黄色葡萄球菌或革兰阴性杆菌肺炎，白细胞计数可增高或降低。（）C反应蛋白（CRP） 细菌感染时血清CRP值多上升，而非细菌感染时则上升不明显。（）前降钙素（PCT） 细菌感染时可升高，抗菌药物治疗有效时，可迅速下降。但对于肺炎患儿，不能单独或联合应用这些指标来预测细菌或病毒感染，需结合临床病史及其他实验室检查综合判断。,15,辅助检查,病原学检查采集痰液、血液、气管分泌物、胸腔穿刺液、肺穿刺液等做细菌培养和鉴定；鼻咽拭子或气管分泌物做病毒分离鉴定；免疫学方法进行病原特异性抗原检测；冷凝集实验、病原特异性抗体测定、聚合酶链反应或特异性的基因探针检测病原体的胸部线检查早期可见肺纹理增粗，以后出现大小不等的斑片状阴影，可融合成片，以双肺下野、中内带多见。可有肺气肿及肺不张。,16,治疗,采用综合治疗，原则为控制炎症、改善通气功能、对症治疗、防止和治疗并发症。控制感染（1）抗菌药物治疗 原则：根据病原菌选用敏感药物：在使用抗菌药物前应采集合适的呼吸道分泌物进行细菌培养和药物敏感试验，以便指导治疗；在未获培养结果前，可根据经验选择敏感的药物；选用的药物在肺组织中应有较高的浓度；早期用药；联合用药；足量、足疗程。重者患儿宜静脉联合用药。,17,治疗,肺炎链球菌肺炎：首选青霉素或阿莫西林，青霉素高度耐药或存在危险因素者首选万古霉素或头孢曲松或头孢噻肟。葡萄球菌肺炎：MSSA、首选苯唑西林，氟唑西林，备选第一代第二代头孢菌素，首选万古霉素或联合应用利福平。流感嗜血杆菌肺炎：首选阿莫西林加克拉维酸或氨苄西林加舒巴坦，备选第代头孢菌素或新大环内脂类抗生素。肠杆菌肺炎：首选头孢曲松或头孢噻肟。族链球菌肺炎：首选青霉素或阿莫西林或氨苄西林。肺炎支原体肺炎：首选大环内脂类抗生素类如红霉素、罗红霉素及阿奇霉素抗生素一般用至体温正常后的天，临床症状、体征消失后天。葡萄球菌性肺炎易复发及产生并发症，体温正常后继续用药周，总疗程周。支原体肺炎至少用药周。,18,治疗,（）抗病毒治疗 流感病毒：奥斯他韦、扎那米韦和帕那米韦是神经氨酸酶的抑制剂，对流感病毒A型、B型均有效。金刚烷胺和金刚乙胺是M2膜蛋白离子通道阻滞剂，仅对A型流感病毒有效。利巴韦林（病毒唑）可滴鼻、雾化吸入、肌注和静脉点滴，可抑制多种RNA和DNA病毒；-干扰素（IFN-），57天为一疗程，亦可雾化吸入。更昔洛韦即丙氧鸟苷，是儿童巨细胞病毒感染的一线用药。,19,治疗,对症治疗（1）气道管理 有缺氧症状时应及时吸氧。及时清除鼻痂、鼻腔分泌物和吸痰，以保持呼吸道通畅，改善通气功能。气道的湿化非常重要，有利于痰液的排出，雾化吸入有助于解除支气管痉挛和水肿。分泌物堆积于下呼吸道，经湿化和雾化仍不能排除，使呼吸衰竭加重时，应行气管插管以利于清除痰液。严重病例宜短期使用机械通气（人工呼吸机）。接受机械通气者尤应注意气道湿化、变换体位和拍背，保持气道湿度和通畅。（2）腹胀的治疗 低钾血症儿童，应补充钾盐。中毒性肠麻痹时，应禁食和胃肠减压，亦可使用酚妥拉明加5%葡萄糖20ml静脉滴注，最大量10毫克/次。,20,治疗,（3）其他 高热患儿可用物理降温，如温水擦浴；冷敷，冰袋放在腋窝、腹股沟及头部；口服对乙酰胺基酚或布洛芬等。若伴烦躁不安可给予氯丙嗪、异丙嗪肌注，或苯巴比妥肌注。糖皮质激素可减少炎症、渗出，解除支气管痉挛，改善血管通透性和微循环，降低颅内压。使用指征为：严重憋喘或呼吸衰竭；全身中毒症状明显；合并感染中毒性休克；出现脑水肿。上述情况可短期应用激素，可用琥珀酸氢化可的松或用地塞米松加入瓶中静脉点滴，疗程35天。,21,常见护理诊断/问题,体温过高与肺部感染有关,潜在并发症心力衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹,22,护理措施,、改善呼吸功能（1）休息：保持室内空气清新，室温控制在18-22，湿度55%-65%，嘱患儿卧床休息，减少活动，注意被褥要轻暖，穿衣不要过多，以免引起不安和出汗，穿衣不要过多，以免引起不安和出汗，内衣应宽松，以免影响呼吸，勤换尿布，保持皮肤清洁，使患儿感觉舒适，以利于休息。治疗护理应集中进行，尽量使患儿安静，以减少机体氧耗量。（2）氧疗：烦躁、口唇发绀等缺氧表现的患儿应及早給氧，以改善低氧血症。一般采取鼻前庭导管給氧，氧流量为0.5-1L/min,氧浓度不超过40%，缺氧明显者用面罩或头罩給氧，氧流量为2-4L/min,氧浓度不超过50%-60%，出现呼吸衰竭时应使用人工呼吸器，吸氧过程中应经常检查导管是否通畅，患儿缺氧状态是否改善，发现异常及时处理。（3）遵医嘱给予抗生素治疗，促进气体交换,23,护理措施,2.保持呼吸道通畅 及时清除患儿口鼻分泌物，经常变换体位，以减少肺部淤血，促进炎症吸收，根据病情采取相应体位，以利于肺的扩张及呼吸道分泌物的排出。指导患儿进行有效咳嗽，排痰前协助转换体位，帮助清除呼吸道分泌物。病情许可的情况下，可进行体位引流。必要时，可进行雾化吸入使痰液变稀薄利于咳出，用上述方法不能有效咳痰者可用吸痰器吸出痰液，但吸痰不能过频。否则可刺激粘液产生过多，密切监测生命体征和呼吸窘迫程度以帮助了解疾病的发展情况。3.降低体温 密切监测体温变化，采取相应的护理措施。衣被不可过厚，以免影响机体散热。可用温水擦浴，及时更换被汗液浸湿的衣被。每4小时测量体温一次，并准确记录，如有超高热或有热性惊厥史者需1-2小时,24,护理措施,测量一次，退热处置1小时后复测体温，随时注意有无新的症状或体征出现，以防惊厥发生或体温骤降。体温超过38.5，给予物理或药物降温。4.补充营养及养分 给予足量的食应将头部抬高或抱起，以免呛入气管发生窒息，进食有困难者可遵医嘱静脉补充营养，鼓励患儿多饮水，使呼吸道粘膜湿润，以利于痰液的咳出，并助于粘膜病变的修复，同时防