一例社区获得性肺炎的发散

社区获得性肺炎,刘捷克,太和县中医院集团界首市中医院,1,基本信息,姓名：李赛赛,性别：男,年龄：25岁,发病季节：冬至,职业：电子厂工人,户籍：本地,2,主诉：发热半月余现病史：患者半月前受凉后出现发热，最高体温38.2，无畏寒寒战，无四肢酸痛，无头晕头痛，无恶心呕吐等不适，伴有咳嗽，为刺激性干咳，偶有咳痰，痰白粘，不易咳出，无痰中带血等。于当地卫生院治疗（具体方案不详）1天后，外出务工（3天），期间自觉持续低热，无明显规律性，多次测体温均为37.4，有夜间盗汗2次，稍感倦怠乏力，无午后潮热，12.13于界首市人民医院就诊，查胸片示：支气管感染，予“左氧氟沙星片”,病史简介,3,“肺力咳合剂”口服后，咳嗽、咳痰较前好转，仍有持续低热，体温仍波动在37.4。昨于界首市人民医院复诊，查胸部CT提示：双肺感染，为明确病因，特来我院门诊就诊，现为求进一步诊治，门诊拟“肺部感染”收入我科。追问病史，发病来曾于防疫站行痰找抗酸杆菌3次，均阴性。病程中饮食可，夜眠一般，二便如常，近三月体重下降约3斤。,4,体格检查,既往史、个人史及家族史,既往体健，否认“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”、“慢性支气管炎”及“肺结核”等病史。有吸烟史3年，每天3-4支，目前戒烟中。否认酗酒史。,体格检查,T37.3 P64次/分 R20次/分 BP110/70mmHg 神清，精神可，口唇不绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心率：64次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，肝肋下未及，剑突下压痛（-），双下肢无水肿，NS（-）。,5,辅助检查,2016-12-12,界首市人民医院胸片示：支气管感染,2016-12-20,界首市人民医院胸部CT示：双肺感染,6,2016-12-12,7,12-20胸部CT (2-4层面),8,胸部CT（5-8层面）,9,初步诊断,支气管肺炎,10,辅助检查,2016-12-22,我院血常规+CRP： WBC 3.28*109/L 、NE% 38.7% 、RBC 3.83*1012/L 、HB 140 g/L、PLT 227*109/L、超敏C反应蛋白 0.5 mg/L、CRP 5.0 mg/L；,2016-12-24,复查血常规+CRP：WBC 3.62*109/L、NE% 43.7% 、RBC*3.55*1012/L 、HB 133.00 g/L、PLT 208*109/L、C-反应蛋白 10109/L或小于4109/L，伴或不伴细胞核左移。,3、胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。符合1、3及2中的任何一项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性非间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。,26,CAP严重程度评估,1、如果处于院外或不方便进行生化检查的医疗机构，推荐CRB-65，即意识障碍、呼吸、血压及年龄是否超过65岁，具体评分每项1分： 意识障碍； 呼吸频率30 次/min； 收缩压90 mmHg或舒张压60 mmHg； 年龄65岁。评分： 0分:低危，门诊治疗；1-2分：中危，建议住院或严格随访下院外治疗； 3分：高危，应住院治疗。2、CURB-65以其简洁、敏感性高，易于临床操作而较为常用，与CRB-65相比，多一项尿素氮7 mmon/l，其余相同。平复死亡风险时每项1分： 0-1分低危，原则上门诊治疗； 2分中危，建议住院或严格随访下院外治疗； 3-5分高危，应住院治疗。3、此外还有PSI评分、CURXO评分及SMART-COP评分。4、重症CAP诊断标准（1）主要标准： 需要气管插管性机械通气治疗； 脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。（2） 呼吸频率30 次/min； 氧合指数250 mmHg； 多肺叶浸润； 意识障碍和（或）定向障碍； 血尿素氮 ； 收缩压90 mmHg需要积极的液体复苏。符合以上1项主要标志或3项次要标准可诊断重症CAP。,27,CAP病原学诊断方案选择,28,确定病原体的方法,1、痰培养2、经纤维镜或人工气道吸引(受口腔部细菌污染的机会较咳痰少)3、防污染样本毛刷4、支气管肺泡灌洗5、经皮细针吸检和开胸肺活检6、血和胸腔积液培养7、尿抗原试验（军团菌和肺炎链球菌抗原）8、血清学检查（测定特异性IgM抗体滴度，支、衣原体、嗜肺军团 菌和病毒感染等，多为回顾性诊断）,方法虽多，但仍有高达40%-50%的肺炎不能确定致病菌,29,经验性治疗,1、首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用的同时进行鉴别诊断。2、门诊轻症CAP，尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗。3、对于需住院治疗的CAP患者推荐单用-内酰胺类或联合多西环素/大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类。与联合用药相比，呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少且不需要皮试。4、对于需入住ICU的无基础病青壮年重症CAP患者，推荐青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、厄他培南联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类静脉治疗，老年或有基础病者推荐联合用药。5、对有误吸风险的CAP患者优先选择氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、莫西沙星、碳青霉烯类有抗厌氧菌活性的药物，或联合甲硝唑、克林霉素等。6、年龄 65岁或有基础疾病的住院CAP患者，应进一步评估ESBL感染风险，高风险患者经验性治疗可选择头霉素类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等,30,7、对于怀疑病毒感染者，应积极抗病毒治疗，不必等病原学检查结果，同时应注意继发细菌感染的可能。8、抗感染治疗一般可于热退2-3天且主要呼吸道症状明显改善后停药，但应视病情严重程度、缓解速度、并发症以及不同病原体而异，不必以肺部阴影吸收程度作为停用药物的指征。 通常轻、中度CAP疗程5-7天，重者适当延长； 非典型病原体疗程延长至10-14天； 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，疗程可延长至14-21天。9、获得病原学结果后，进行有针对性的抗感染治疗，即目标性治疗。,31,辅助治疗,1、 监测血氧，出现低氧血症者推荐鼻导管或面罩吸氧以维持血氧饱和度在90%以上。2、对于急性呼吸衰竭，尤其合并COPD者，建议采用无创通气（NIV）。3、 存在ARDS者建议气管插管后，采取小潮气量机械通气，重症CAP合并ARDS，常规机械通气不能有效改善时，可考虑体外膜肺氧合（ ECMO ）。4、糖皮质激素 降低合并感染性休克CAP患者的死亡率；推荐琥珀酸氢化可的松200mg/d，感染性休克纠正后及时停药，用药一般不超过7天,32,33,34,35,36,重症肺炎的诊断标准,符合下列1项主要标准或3项次要标准者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时收住ICU治疗。,主要标准：（1）需要气管插管行机械通气治疗；（2）脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准：（1）呼吸频率30次min;（2）氧合指数250 mmHg（1mmHg=0.133kPa）；（3）多肺叶浸润；（4）