中国社区获得性肺炎诊断和治疗指南

首都医科大学附属北京中医医院呼吸科,社区获得性肺炎,药物,药物,患者,患者,疾病,疾病,病原体,病原体,抗菌药物,患者,患者,病原体,发病场所基础状况人群构成,病原体种类特定病原体危险因素病原体耐药,从患者、病原体、抗菌药物三方面规范社区与院内呼吸道感染的诊疗,抗菌药物分类及特点PK/PD特性,区分社区与院内感染给予规范化治疗方案,Who(患者区分)：了解患者基本情况，区分患者为社区或院内呼吸道感染,What(治疗方案)：评估抗菌药物特点，合理选择抗菌药物,Where(治疗场所)： 对患者进行病情及致病菌评估，决定患者治疗场所,内容简介,肺炎概述适用范围诊断病情严重程度评价及分级诊治标准病原学特征病原学检查的意义及方法抗生素治疗策略静脉/口服替换、停药指征无反应性肺炎预防,细菌种类的变迁：G+球菌比例，G-杆菌比例新的病原体不断出现或被检出，如军团菌、卡肺。 难治性肺炎增加，免疫功能低下，细菌耐药或病原不清。 老年性肺炎比例增高，易于漏诊，病死率高。免疫功能低下者增多（DM、COPD、肿瘤等）。 医院获得性肺炎，条件致病菌感染，真菌感染增多。 不合理使用抗生素导致细菌耐药。,目前肺炎的某些特点,肺炎分类-按解剖分类,1、肺泡炎变 Cohn孔 肺段或叶炎变 。 肺实质炎变，不累及支气管。2、致病菌：多为肺炎链球菌。3、胸部X线显示肺叶或肺段的实变阴影。,大叶性(肺泡性)肺炎,大叶性肺炎,肺炎分类-按解剖分类,1、病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症。2、多继发于其他疾病,如支气管炎、支扩、上呼吸道病毒感染、长期卧床的危重患者。3、病原体 ： 肺炎球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等。4、常可闻及湿罗音,无实变体征。5、X显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影,边缘密度浅而模糊，无实变征。,小叶性(支气管性)肺炎,支气管肺炎,肺炎分类-按解剖分类,1、由细菌、支（衣）原体、病毒或卡氏肺囊虫等引起。2、累及支气管壁及周围组织,有肺泡壁增生及间质水肿。4、病变在间质，呼吸道症状轻,异常体征少。5、X线表现一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影,从肺门向外伸展,可呈网状,其间有小片肺不张阴影。,间质性肺炎,间质性肺炎,细菌性肺炎非典型病原体所致肺炎病毒性肺炎真菌性肺炎其他病原体所致肺炎理化因素所致肺炎,肺炎分类-按病因分类,中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655.中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。1999;22(4):201-203.,概 念,肺炎分类-按患病环境分类,国内外研究显示：社区感染发生率显著高于院内感染,德国医院调研结果显示：入院患者社区感染发病率是10.0%，约为院内感染的3倍,发病率,我国一所三甲医院调研显示：入院患者社区感染发病率约为院内感染的12倍,发病率,Rtiden H et al. Infection.1997; 25 (4):199-203 王临润等.浙江预防医学.2005;17(2):19-20.,本研究就浙江大学医学院附属第一医院2003年16月份呼吸内科病房785例住院患者进行分析, 了解社区获得性感染和医院获得性感染的发生率和死亡率。,1994年，德国第一个国家级研究在72家医院的内科，外科，妇科/产科和ICU开展，对14966例患者进行了医院和社区获得性感染患病率分析。,社区与院内肺炎发病场所及时间的差异,1.中华医学会呼吸病学分会中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655. 2.中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。1999;22(4):201-203.,发病场所,3.王晶等.中国实用内科杂志. 2007 ;27(13):1040-1042. 4.于落雨等，中华医院感染学杂志.2000;10(3):186-187,社区获得性肺炎通常发生于非住院患者中，或症状出现前，长期居住看护病房超过14日的患者1年龄增长对患者致病菌构成存在影响3,社区与院内肺炎患者状况差异,院内获得性肺炎高发于久住ICU、气管插管和机械通气患者中2常伴随多种基础疾病，如慢性肺部疾病或其他基础疾病、恶性肿瘤等1,社区获得性肺炎,院内获得性肺炎(HAP/HCAP),1、蔡柏蔷.协和呼吸病学.中国协和医科大学出版社.M.2011年.第1版.831-10242、Antoni Torres et al. Am J Respir Crit Care Med. 2010;181: 782787.,发病场所,3 Gutierrez F et al. Journal of Infection (2006) 53, 166e174,社区获得性肺炎适用范围,成人社区获得的感染部分看护院/养老院获得的感染,CAP诊断依据,新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。发热。肺实变体征和(或)闻及湿性哕音。白细胞（WBC）10109/L或19%)作为重症社区呼吸道感染患者接受入院治疗,CURB-65 评分系统,以重症肺炎入院治疗，特别是CURB-65 评分 = 4 或5时应考虑入住ICU,*对人、地点、时间的认知障碍.,Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-82,PSI评分协助CAP患者选择治疗场所,PSI评分同样可根据患者病情以选择适当的治疗场所,危险I期,E.Polverino et al. Minerva Anestesiol 2011;77:196-11,两种评分系统与患者死亡率,CURB-65 PSI,PCT *水平与CAP患者严重程度正相关,Schuetz P et al. Virulence. 2010 Mar-Apr;1(2):88-92.,PCT与PSI评分相关性高，随PSI评分升高而增加,重度CAP患者PCT水平约是轻度患者的6倍,对14,199成人住院CAP患者进行分析数据，对患者进行严重程度分层，研究相关预测因素与患者严重程度之间关系。,*PCT：血清降钙素原,应用PCT指导下呼吸道感染患者抗菌药物使用,Schuetz P et al. Virulence. 2010 Mar-Apr;1(2):88-92.,容易发展为重症肺炎的基础情况,65岁恶性肿瘤酗酒营养不良糖尿病慢性心竭慢性肾衰COPD、支扩慢性肝病脑血管疾病,细菌学检查的评价,门诊治疗者可不行细菌学检查住院患者应行细菌学检查根据指征行相应的细菌学检查（后详）应在使用抗菌素之前采取标本痰涂片意义很大细菌学检查结果的判定及意义,病原学,50%病人病原菌不明没有任何一项能检出所有的病原菌 每种诊断方法都有自身的局限性痰染色和培养检查可能不一致部分是混合感染，多种细菌，细菌和非典型 病原体 ( 3-40%) , 细菌和病毒诊断前用过抗生素治疗不常见的病原体感染（真菌、伯氏柯克斯体）病毒感染类似CAP表现的非感染性疾病还不认识的病原体,细菌学检查的指征,CAP的病原学诊断,痰细菌学检查标本采集、送检和实验室处理,采集：尽量在抗生素治疗前采集标本。嘱患者先行漱口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰患者检查分枝杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸入导痰。真菌和分枝杆菌检查应收集3次清晨痰标本；对于通常细菌，要先将标本进行细胞学筛选。对于厌氧菌、肺孢子菌，采用BALF(支气管肺泡灌洗液)标本进行检查的阳性率可能更高。送检：尽快送检，不得2 h。延迟送检或待处理标本应置于4 0C保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列)，保存的标本应在25个低倍视野，或二者比例t 4倍变化(增高或降低)；肺炎链球菌尿抗原检测(免疫层析法)阳性(JL童除外)。,检测结果诊断意义的判断-有意义,合格痰标本培养优势菌中度以上生长(卅)；合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)；3 d多次培养到相同细菌；血清肺炎衣原体IgG抗体滴度1：5 12或IgM抗体滴度1：16(微量免疫荧光法)；血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1：320或间接荧光试验IgG抗体1：l 024,检测结果诊断意义的判断-无意义,痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等)；痰培养为多种病原菌少量(65岁3个月内用过-内酰胺类抗生素酗酒免疫抑制疾病（包括皮质激素治疗）多种内科疾病接触日托儿童,特异性病原感染的危险因素,铜绿假单胞菌结构性肺疾病（支气管扩张）皮质激素治疗（10 mg/d强的松)过去1个月广谱抗生素治疗7d营养不良白细胞减少的免疫抑制,特异性病原感染的危险因素,金黄色葡萄球菌严重CAP病人近期的流感感染糖尿病肾功能衰竭,社区获得性肺炎诊疗策略,社区获得性肺炎需根据患者病情分级分层，早期经验治疗,中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655.,院内获得性肺炎诊疗策略,院内获得性肺炎则应根据检测结果及病情评估尽早目标抗菌治疗,疑似院内获得性肺炎患者,收集下呼吸道标准以进行培养或微生物学检测,根据流行病学数据针对性开始经验性治疗,2-3天：确定培养结果，评估临床疗效,48-72小时后临床改善,否,是,培养阴性,培养阳性,培养阴性,培养阳性,其它病原体、诊断、感染部位或并发症,调整治疗方案其它病原体、诊断、感染部位或并发症,停用抗菌药物,降阶梯治疗,.ATS/IDSA Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388416, 2005,抗菌素治疗策略,分级经验性治疗注意某些特殊感染的罹患诱因不推荐针对单一病原体的治疗推荐强有力的治疗起病后8小时内用药,IDSA/ATS门诊经验性抗菌素治疗,门诊患者分三类：1、既往体健且前3个月中未使用过抗生素大环内酯类 多西环素2、有合并症；免疫抑制状态或使用免疫抑制药物；或前3个月内用过抗生素治疗 呼吸氟喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星750mg）内酰胺类联合大环内酯类3、对大环内酯类具高耐药（MIC16ug/mL）肺炎链球菌感染率较高（25%）的地区，无合并症的患者，可考虑使用以上第2点中所列举的可选药物,IDSA/ATS住院经验性抗菌素治疗,住院非ICU病人的治疗 作用于呼吸道的氟喹诺酮类 内酰胺类联合大环内酯类住院ICU病人的治疗 内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林-舒巴坦钠） 联合阿奇霉素或 联合作用于呼吸道的氟喹诺酮类 对青霉素过敏的患者推荐使氟喹诺类或氨曲南,特别关注,考虑绿脓杆菌感染一种抗肺炎链球菌的、抗假单胞菌的内酰胺类药物（氧哌嗪青霉素-他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南）联合环丙沙星或联合左氧氟沙星750mg或者 上述的内酰胺联合氨基糖苷类药物和阿奇霉素或者上述的内酰胺联合氨基糖苷类药物以及抗假单胞菌的氟喹诺酮类（对青霉素过敏的患者推荐使用氨曲南代替上述的内酰胺类药物）考虑CA-MRSA感染，加用万古霉素或利奈唑胺。,2007年IDSA/ATS成人CAP指南推荐的初始经验抗菌治疗药物,CAP患者,病房非ICU,最近使用抗菌药物,最近未使用抗菌药物,单用呼吸喹诺酮或新大环内酯 -内酰胺类,新大环内酯-内酰胺类或单用呼吸喹诺酮,门诊,既往体健且最近未使用抗菌药物,有基础疾病*或最近使用过抗菌药物,大环内酯耐药肺链感染率较高地区,大环内酯类多西环素,单用呼吸喹诺酮或新大环内酯-内酰胺类,*药物选择基于抗菌药物的特性 (莫西沙星,左氧氟沙星750mg),Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007,不同CAP人群初始治疗需覆盖非典型病原体情况,轻度CAP 儿童研究表明，治疗由肺炎支原体感染引起的轻度CAP可减少肺炎死亡率，缩短症状持续时间 成人中尚缺乏特异性治疗的证据住院非ICU患者,推荐内酰胺类联合大环内酯类或单用氟喹诺酮类 研究发现，推荐的疗法比单用头孢菌素类显著减少病死率，表明覆盖非典型病原体疗效更佳住院ICU患者，确保联合应用以达到抗菌谱覆盖肺炎链球菌和军团菌的效果,以上表明，CAP初始经验治疗覆盖非典型病原体非常重要,几点说明和注意事项,对于既往健康的轻症且胃肠道功能正常的患者应尽量推荐用生物利用度良好的口服抗感染药物治疗。我国成人CAP致病肺炎链球菌对青霉素的不敏感率(包括中介与耐药)在20左右，青霉素中介水平(MIC：0.1-1.0 mgL)耐药肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素，但需提高剂量，如青霉素G 240万U静脉滴注，1次4-6 h。高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头孢曲松、头孢噻肟、厄他培南、呼吸喹诺酮类或万古霉素。我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍60，且多呈高水平耐药，因此，在怀疑为肺炎链球菌所致CAP时不宜单独应用大环内酯类，但大环内酯类对非典型致病原仍有良好疗效。支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。除上述推荐药物外，亦有人提倡联合喹诺酮类或大环内酯类，据认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜。,疑有吸入因素时，应优先选择氨苄西林舒巴坦钠、阿莫西林克拉维酸等有抗厌氧菌作用的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等，也可选用莫昔沙星等对厌氧菌有效的呼吸喹诺酮类药物。对怀疑感染流感病毒的患者一般并不推荐联合应用经验性抗病毒治疗，只有对于有典型流感症状(发热、肌痛、全身不适和呼吸道症状)、发病时间2 d的高危患者及处于流感流行期时，才考虑联合应用抗病毒治疗。对于危及生命的重症肺炎，建议早期采用广谱强效的抗菌药物治疗，待病情稳定后可根据病原学进行针对性治疗，或降阶梯治疗。抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在诊断CAP后2周。对于非典型病原体，疗程应略长，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为1014 d，军团菌属感染的疗程建议为1021 d。重症肺炎除有效抗感染治疗外，营养支持治疗和呼吸道分泌物引流亦十分重要。,CAP初始治疗后评价、处理与住院患者出院时机的掌握,初始治疗后4872 h应对病情和诊断进行评价有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善，白细胞恢复和胸部x线所示病灶吸收一般出现较迟。凡症状明显改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍可维持原有治疗。症状显著改善后，胃肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近、或对致病原敏感的制剂口服给药，采用序贯治疗。,病情平稳的标准,体温心率次分呼吸频率次分收缩压或（空气氧）能经口进食神志状态正常,无反应性肺炎的定义,Mandell LA et al. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772中华医学会.中华结核呼吸杂志.2006;29:10:651-655.,无反应性肺炎定义为经初始治疗72小时后，发热、咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛等症状和心率、呼吸、氧饱和度、肺部啰音均未稳定，病情仍未缓解甚至加重，出现脓毒症、感染性休克所有社区获得性肺炎患者中，对初始治疗反应不充分的比例大约在6%15%之间,初始治疗72 h后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效2,/html/paper/1671-4954B/201