中暑个案

中暑患者的护理查房,急诊观察病区 xxx,主要内容,病史汇报护理问题护理措施,2,患者信息,姓名：朱*性别：男年龄：18岁住院号：xxxxxx主诉：发热伴意识不清8h诊断：中暑,3,患者信息,现病史：患者07月20日下午16:20左右在室外跑步运动后40分钟左右，突发摔倒在地，呼之不应，10分钟左右至当地医院测T39.8，伴抽搐、出汗、有恶心、呕吐咖啡色液体，予物理降温后急转我院。急诊予冰毯应用，并予4 冰盐水灌肠3次后体温降至38.7 。,4,患者信息,既往史：患者既往体健，无药物过敏史家庭支持：良好心理社会：担心预后,5,入院查体,T ：38.7， P：100次 /分， R：32次/Bp107/59mmHg。患者浅昏迷，GCS评分E1V2M4，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光感敏，颜面部皮肤潮红。 带入胃管一根，置入55cm，尿管一根，各管路在位通畅；妥善固定。患者烦躁不安，予四肢约束具应用，皮肤粘膜完整。导管滑脱风险评分14分，Braden评分9分， Barthel评分0分，Autar评分5分；,6,安置平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止误吸。,患者,吸氧2L/min，心电监护，T：38.7，予冰毯应用。,遵医嘱予以脱水降颅压，改善脑代谢，营养心肌等治疗，完善相关检查,7,07-20 23:22 患者浅昏迷（GCS评分E1V2M4） ，烦躁不安，予约束具应用，T38.7，予冰毯应用。 07-21 01:00 神志模糊，T :37.6， P:86次 /分， R:23次/分， Bp:108/65mmHg GCS评分E3V4M5 02:30 T:37.2 ，遵医嘱暂停冰毯应用。 05:00 患者神志清（GCS评分E4V5M6 ），解除约束，拔除胃管，患者进食米粥无不适； 14:00 T:36.9 15:30 患者解稀便2次，遵医嘱予蒙脱石散6g口服，患者未再解稀便。 18:40 遵医嘱拔除尿管，患者自解小便一次。 19:10 T:38.2，患者寒战，指导饮温水，盖被保暖 19:40 T:38.1，患者自诉浑身发热，予减少盖被，温水擦浴 20:10 T:37.0 07-22 患者诉颈部肌肉酸痛，指导卧床休息; 07-25 患者颈部酸痛症状缓解; 08-07 患者各项指标基本恢复正常，出院，予出院指导。,治疗经过,8,相关检查,9,体温统计,10,出入量统计,11,评分表,12,护理诊断,体温过高与中暑有关；意识障碍与中暑后脑功能障碍有关；有误吸的危险与患者呕吐、留置胃管有关；有管路滑脱的危险与患者意识障碍、躁动有关；自理能力缺陷与患者意识障碍、躁动有关；有皮肤完整性受损的危险与患者意识模糊，躁动有关；活动无耐力；潜在并发症尿路感染、脏器损害等； 焦虑与担心疾病预后有关；知识缺乏缺乏预防中暑的相关知识；,13,护理措施,一般护理高热护理冰毯的护理管道护理腹泻护理皮肤护理安全护理生活护理用药护理并发症预防心理护理健康教育,14,密切观察患者病情变化，监测意识、生命体征变化。动态评估意识障碍的程度。观察有无肌肉酸痛、无力、肾功能异常等症状。鼻导管吸氧2升/分。病室温度保持在22-24左右。保持床单元整洁舒适。,护理措施,一般护理,15,按时测量体温。遵医嘱应用冰毯、冰帽，注意肢体末梢保暖。温水擦浴。必要时遵医嘱予药物降温。及时更换汗湿衣物及床单。,07-21 02:30 T37.2，遵医嘱暂停冰毯应用。07-22 10:00 患者体温异常得到及时处置。07-23 10:00 患者体温恢复正常。,高热护理,护理措施,16,妥善固定胃管、尿管、吸氧管，做好交接班。翻身时注意保护各管路，避免受压、扭曲、牵拉。向患者家属讲解管道护理的注意事项。掌握拔管指征。,07-21 05:00 患者神志 清，拔除胃管,经口进软食。 18:40 拔除尿管，患者小便自解。,管道护理,护理措施,17,1. 将冰毯铺于患者肩部到臀部。毯上不铺任何隔热用物，以免影响效果。2、使用冰帽时，双耳及后颈部应垫上干毛巾或棉布，以免发生冻伤。,07-21 02:30患者停用冰毯。 患者应用冰毯过程中未发生冻伤及压疮。,冰毯的护理,护理措施,18,3、监测患者体温、心率、呼吸，血压的变化。定时翻身擦背，以每1小时翻身1次。4、密切观察患者情况，如发生寒战、面色苍白和呼吸脉搏血压变化时应立即停止使用。,07-21 02:30患者停用冰毯。 患者应用冰毯过程中未发生冻伤及压疮。,冰毯的护理,护理措施,19,妥善固定胃管、尿管、吸氧管，做好交接班。翻身时注意保护各管路，避免受压、扭曲、牵拉。向患者家属讲解管道护理的注意事项。掌握拔管指征。,07-21 05:00 患者神志 清，拔除胃管,经口进软食。 18:40 拔除尿管，患者小便自解。,管道护理,护理措施,20,观察大便的量、颜色、性状。遵医嘱应用蒙脱石散止泻。保持肛周皮肤清洁干燥。遵医嘱留取大便常规标本。,07-21 17:00 患者未再腹泻。07-22 16:40 患者排成型黄软便一次。,腹泻护理,护理措施,21,告知患者家属可能出现压疮的危险性，讲解注意事项及配合要求；挂警示标识，班班交接；保持床单元及病人衣裤平整、干燥、清洁，每两小时翻身拍背一次，避免局部长时间受压；保持皮肤清洁及适度湿润，避免潮湿刺激.约束带松紧适宜，定时松解,皮肤护理,07-21 05:00患者神志转清，Braden评分21分，皮肤完整无破损。,22,加强巡视，必要时遵医嘱给予镇静药物床栏应用；烦躁时予约束具应用，定时松解；避免用力按压患者肢体；对患者家属进行安全宣教；专人陪护,安全护理,07-23 10:00患者住院期间无受伤。,23,评估患者自理能力及活动能力情况；巡视病房，了解患者需求，协助生活所需；教会患者及家属应用床头铃；留陪一人。,生活护理,07-23 10:00患者生活需要得到满足。07-26 10:00 Barther评分100分。,24,安置患者平卧位，头偏向一侧；保持患者呼吸道通畅，及时清除口鼻腔分泌物，给予口腔护理；妥善固定胃管，防止移位；鼻饲前评估胃内潴留情况、选择合适的体位，合理掌握鼻饲的量、速度及温度床边备负压吸引装置。,潜在并发症：误吸,07-21 10:00患者未再呕吐，自主进食，未发生误吸。,25,留置尿管期间给予会阴护理2次/日；观察尿液的颜色、量 、性状；予饮水2000ml/天；患者排尿功能恢复后及时予拔除尿管。,潜在并发症：尿路感染,26,动态观察意识障碍程度变化；观察有无肌肉酸痛、无力等横纹肌溶解等症状；观察生化指标的改变；准确记录24小时出入量；发现异常及时汇报医生，并配合处理。,潜在并发症：脏器损害,27,1、哌拉西林舒巴坦钠2、复方甘露醇3、依达拉奉、奥拉西坦4、异甘草酸镁、还原谷胱甘肽5、泮托拉唑,1、抗感染2、减轻脑水肿3、改善脑代谢4、保肝5、护胃,用 药 护 理,28,加强与患者的沟通交流；倾听患者的主诉，给予心理疏导；安慰与鼓励患者，指导树立战胜疾病的信心。,心理护理,07-21 患者清醒能主动配合治疗。07-25 患者住院期间