脓毒症和感染性休克指南

重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南2012,钱凤飞,1,指南制订背景,1.2002年10月，西班牙巴塞罗那-欧洲危重医学学会15届年会；2.欧洲重症医学会（ESICM）、国际脓毒症论坛（ISF）、美国重症医学会（ASCCM）3.发表了“巴塞罗那宣言”，倡导启动一项全球性计划，即SSC运动（surviving sepsis campaign）;,2,指南制订背景,SSC:拟通过系列活动，包括向公众和专业人士普及和宣传脓毒症的相关知识，提高公众对脓毒症的关注度，以及编写临床处理指南等活动，力争达到5年内使严重脓毒症和感染性休克的病死率至少降低25%。,3,指南制订背景,第一版严重脓毒症和（或）感染性休克处理指南于2004年颁布，并于2008年进行了修订和更新；在近年来新出现的临床证据基础上，通过对前两版指南成功经验的总结，于今年年初发表了指南的更新版（2012版）,4,流行病学,严重脓毒症和感染性休克的发病率和死亡率居高不下，并呈现逐年增高的趋势，每年全球患病人数高达数百万，其中至少有1/4的患者最终不治而死亡，因此，对人类的健康构成了重大威胁。,5,SIRS诊断,体温38or36 心率90次/分 呼吸20次/分或PCO24.25Kpa 白细胞计数12109/L或者4109/L 或者不成熟的中性粒细胞数10%具有以上二项以上即可诊断为SIRS,6,SIRS 临床发病过程,局 部 促炎介质,促炎介质过度产生,原始病因感染因子非感染因子,局 部 抗炎介质,抗炎介质过度产生,全身反应全身炎症反应综合征 （SIRS）代偿性炎症反应综合征（CARS）混合性抗炎反应综合征（MARS）,SIRS和CARS 稳态,SIRS占优细胞调亡,CARS占优免疫功能障碍,SIRS占优 MODS,SIRS占优 休克,7,是机体过多释放炎症介质 是机体对各种刺激炎症反应 是炎症介质增多引发的介质病变,SIRS 本质,8,由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的过度激烈全身炎症反应，并对组织具有损伤的病理生理过程及一组临床表现,脓毒症Sepsis,9,概 念,脓毒症：是宿主对感染的全身不良反应；若感染导致了急性器官功能障碍，则为严重脓毒症； 严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍或组 织灌注不良 组织灌注不良：脓毒性休克、乳酸升高或少尿 脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血压,10,证 据 等 级,A 随机对照研究B 降级的随机对照研究或升级的非随机 对照研究C 非随机对照研究D 个案报告或专家意见,11,推 荐 程 度,1 强 （recommend ）2 弱 （suggest ）,12,内 容,初始复苏感染的诊断抗菌药物治疗病因治疗血管收缩药正性肌力药皮质类固醇活化蛋白C,血制品的使用机械通气镇静、镇痛和肌松剂血糖控制肾脏替代治疗预防深静脉血栓形成预防应激性溃疡选择性肠道净化治疗,13,初始复苏,推荐对脓毒症诱导的组织低灌注患者进行程序化和量化的复苏(组织低灌注定义为经初始液体复苏后持续存在低血压或血乳酸4mmol/L) 前6小时的液体复苏目标 （ 1 C ） 中心静脉压 8-12mmHg 动脉平均压 65mmHg 尿量 0.5 mL kg-1 hr -1 中心静脉（上腔静脉） 70%或混合静脉血氧饱和度 65%若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬 液使 Hct30%，使用多巴酚丁胺（最大剂量20ug kg-1 min -1)乳酸水平升高患者的复苏目标是使乳酸水平正常,14,感染的诊断,1.若不显著延迟（45分钟）抗菌药物应用的启动，给药前应适当留取培养标本。2.可采用1,3BD葡萄糖（G实验）、半乳甘露聚糖（GM试验）监测和抗甘露聚糖抗体检测，进行侵袭性念珠菌病的鉴别诊断。3.及时进行影像学检查，以明确感染源。,15,抗菌药物治疗,对于识别为感染性休克和无休克的严重脓毒症患者，应于识别后1小时内静脉给予有效的抗菌药物。初始经验性抗菌治疗应包括1个或更多个对所有可能的病原体（包括细菌、真菌或病毒）具有活性、能穿透到假定感染组织形成足够浓度的药物，并且每日评估抗菌药物组合降阶梯的可能。对于初始似有感染而后续无感染证据的患者，可利用降钙素原（PCT）或类似生物标志物水平的降低，来辅助决定是否停用经验性应用的抗菌药物。,16,抗菌药物治疗,对于粒细胞缺乏的严重脓毒症患者，以及难治性多药耐药病原菌（例如，不动杆菌和铜绿假单胞）感染的患者，应经验性应用联合抗感染治疗。经验性联合治疗不超过35天。一旦了解细菌对药物的敏感性，应该降阶梯到最恰当的单药治疗。抗菌药物治疗疗程为710天。对于部分临床反应慢、感染灶未能引流、金黄色葡萄球菌菌血症、某些真菌和病毒感染、或免疫功能缺陷（包括粒细胞缺乏）的患者，采用更长的疗程可能是恰当的。,17,感染源控制,应在作出诊断后12小时内进行控制感染源的干预；须在进行感染源控制时采用生理损害最轻的有效干预手段；在血管内导管可能为感染原因时，应去除导管,18,感染的预防,建议采用选择性口腔去污和选择性消化道去污方法预防呼吸机相关性肺,19,液体治疗,进行严重脓毒症和感染性休克复苏时，应该选择晶体液反对对严重脓毒症和感染性休克患者使用羟乙基淀粉进行液体复苏；当需要大量的晶体液体时，可使用白蛋白对严重脓毒症和感染性休克患者进行液体复苏,20,缩血管药治疗,启动缩血管治疗，以达到平均动脉压65mmHg的目标；推荐以去甲肾上腺素(210ug/min)为首选缩血管治疗药物；建议在需要更多药物才能维持足够血压时，加用肾上腺素或以其替代去甲肾上腺素；可在应用去甲肾上腺素时加用血管加压素，0.03u/L，以升高平均动脉压或减少去甲肾上腺素的用量；仅建议在高度选择的病例中以多巴胺作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物。不推荐将低剂量多巴胺用作肾功能保护目的,21,脓毒症血流动力学特点,低血管阻力低血容量高心排血量高氧耗,22,多巴胺（Dopa）,1. 常规剂量：220ug/kg/min 2. 注意！ 当 Dopa1520ug/kg/min,如果外周血管 阻力指数(SVRI):(a) SVRI显著降低应使用：去甲肾上腺素(NE) (b) SVRI显著增高应使用：肾上腺素(Epi)3. 临床观察 : 四肢皮温,湿冷,尿量,23,多巴胺,小剂量多巴胺(肾脏剂量多巴胺)的确具有选择性扩张肾血管和增加尿量的作用目前众多研究认为：多巴胺对肾脏并无直接保护作用!严重感染患者应用小剂量多巴胺,具有利尿作用。但仅仅是一过性增加肌酐清除率,对急性肾衰竭无预防作用,24,Dopa与NE比较,试验设计：前瞻随机双盲对照试验病例：低SVRI、高CI的感染性休克患者分组：Dopa 2.525ug/kg/minNE 0.55ug/kg/min,From Chest，1993，103：1826,25,Dopa与NE比较,预定的治疗目标: MAP 80mmHg, CI4 L/min/m2 尿量明显增加, 持续6h结果:Dopa组 31, 而 NE组 93达到治疗目标本文结论:NE能更迅速和有效的恢复血流动力学,26,去甲肾上腺素(NE),既往认为NE可引起严重的肾血管痉挛,导致急性肾衰竭该结论源于Girbes 的报道,即大剂量NE动脉内注射可诱导动物发生急性肾衰竭目前尚无NE导致急性肾功能衰竭的临床研究报道近年来临床研究表明, NE可改善感染性休克患者血流动力学状态, 显著增加尿量和肌酐清除率,改善肾脏功能,27,去甲肾上腺素(NE),药理作用: 强兴奋受体，弱兴奋受体临床效应：强烈的缩血管和正性肌力常规剂量：220ug/min (up to 200)应用指征： SVRI明显降低的感染性休克(暖休克) 药物过敏!,28,NE vs NE+Dopa,Patients with septic shock Vaso NE: 0.18 ug/kg/min Dopa: 2.5 ug/kg/minGroup NE+Dopa NE alone,From Intensive Care Med, 1998, 24:564,29,NE vs NE+Dopa in septic patients,NE+Dopa NE aloneMAP89.581.2CI4.73.9*PAWP12.813.2Uvol(ml/2h)391234*Unaex28.5 15.2*(mmol/2h)FEna (%)5.23.8*Ccr (ml/min)42.239.4,30,结论,NE + 小剂量Dopa 动脉压、心输出量明显增加 尿量, 尿钠排泄明显增加肌酐清除率无明显影响,31,正性肌力药治疗,推荐在以下情形时使用多巴酚丁胺，或与缩血管药物同时使用：（1）.心脏充盈压升高和心输出量低下；（2）.尽管获得了足够的血容量和足够的血压水平，组织低灌注征象依然存在；不推荐采用心脏指数增加到超常水平的策略。,32,皮质醇激素的治疗,若通过充分的液体复苏和缩血管药物治疗能够使血流动力学稳定，则不建议静脉应用氢化可的松治疗成人感染性休克。对于血流动力学不稳定的患者，可单独静脉使用氢化可的松200mg/d;应用氢化可的松时应采用连续输注而不是间断重复注射；在不需要缩血管药物时应逐渐减少氢化可的松的剂量,33,血制品的使用,1.一旦组织低灌注解除，也不存在循环耗竭（例如，心肌缺血、严重低氧血症、急性出血或缺血性心脏病）情况，推荐仅在Hb70g/L时,才给予红细胞悬液输注，使Hb达70-90g/L ；2.对于成人严重脓毒症和感染性休克患者，不建议静脉应用免疫球蛋白。,34,机械通气,对脓毒症所致的急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 患者，推荐将机械通气潮气量设定为按预测体重6ml/Kg。 （1 B推荐监测ALI/ARDS患者的吸气末平台压，并将最初平台压高限设置为30cmH2O。在评估平台压时应考虑患者的胸廓顺应性。为尽可能降低平台压和潮气量，允许ALI/ARDS患者存在高碳酸血症(PaCO2高于正常，称“允许性高碳酸血症”)。对已存在代谢性酸中毒者应限制这种高碳酸血症，而对高颅内压患者应禁止使用。,35,设定PEEP以防止呼气末肺塌陷（1 C） 通常防止肺塌陷PEEP需5cmH2O，对于中度或重度ARDS患者，采用较高水平而不是较低水平PEEP的策略推荐设定PEEP以防止呼气末肺泡萎陷。PEEP的设定取决于两个因素：胸廓与肺的顺应性，及缺氧程度和维持充分氧供时的吸氧浓度。PEEP5cmH2O是防止肺泡萎陷的下限。建议在有严重顽固性低氧血症时采用肺复张手法对需使用可能引起肺损伤的高吸气氧含量(FiO2)和平台压的ARDS患者，如果改变体位无过高风险，应考虑使其采取俯卧位。,机械通气,脓毒症导致的ALI/ARDS,36,机械通气,床头抬高以减少吸入危险、预防呼吸机相关性肺炎（1 B） 30-45度（2 C）建议对部分ARDS患者仔细考虑应用无创性面罩通气的益处，并认为益处大于风险时，采用无创性面罩机械通气无创通气应用指征（2 B）：轻中度型呼衰；血流动力学稳定；容易唤醒，能自主咳痰制定呼吸机撤离程序，对患者定期进行自主呼吸实验(低水平PSV、CPAP 5cmH2O左右、T管试验)以评估脱机可能性。对于满足脱机标准者考虑拔除气管导管；对于不存在组织低灌注证据的患者，推荐采用保守性而不是任意的液体治疗策略。,37,镇静、镇痛和肌松剂,接受机械通气的脓毒症患者应使用具有镇静目标的镇静治疗方案（1 B） 间断给药或持续给药，每日停药一段时间，唤醒患者并重新调整给药方案 （1 B） 尽量避免使用肌松剂，因停药后其作用仍有可能维持较长时间（1 B）,38,血糖控制,推荐进行流程化的血糖管理，当连续两次血糖水平 180 mg/dl 时启动胰岛素治疗，上限目标为180 mg/dl 而非110 mg/dl每1-2小时测定血糖，直到血糖水平和胰岛素输注剂量均达稳定状态，以后每4小时监测血糖（1 C）,39,肾脏替代治疗,连续肾脏替代治疗与间断血液透析对于急性肾衰疗效相当（2 B） 血流动力学不稳定的患者建议使用连续肾脏替代治疗（2 D）,碳酸氢钠,组织灌注不良所致乳酸性酸中毒pH7.15 时不建议使用碳酸氢钠（1 B）,40,预防深静脉血栓形成,重度脓毒症患者应接受预防深静脉血栓形成治疗（1 A） 每日1次低分子肝素有肝素应用禁忌症者（例如，血小板减少症、严重凝血性疾病、活动性出血、新近颅内出血等）建议使用机械预防手段，在风险减轻时应改用药物预防。 如弹力袜高危患者应联合使用药物和机械预防（2 C） 既往曾有DVT病史 创伤 骨科手术后极高危患者建议首选低分子肝素而不是普通肝素（2 C）,41,预防应激性溃疡,建议重度脓毒症患者使用H2受体阻断剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡，以防止其所致上消化道出血（1 B）,选择性消化道净化治疗,建议使用，但有争议。虽然多项研