动脉粥样硬化性疾病一级预防讲稿

动脉粥样硬化的一级预防,1,内容提要,动脉硬化的概述动脉硬化的危害动脉硬化的防治中药对动脉硬化的贡献,2,间质金属蛋白酶C反应蛋白 (肝),内皮细胞功能异常,泡沫细胞,脂纹,中层病变,粥瘤,纤维斑块,复合病变/破裂,内皮损伤一氧化氮内皮素-1血管舒张,脂质堆积粘附分子 (ICAM, VCAM)单核细胞粘附巨噬细胞摄取LDL,炎症反应持续活跃的巨噬细胞/脂质堆积白细胞聚集细胞因子 (IL-6, TNFa, IFNg ),氧化 LDL高半胱氨酸吸烟高龄高血糖高血压,动脉粥样硬化的病理生理学,35-45岁 45-55 岁 55-65岁 65岁,3,CRP=C反应蛋白；; LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇.Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,单核细胞,LDL-C,黏附分子,巨噬细胞,泡沫细胞,氧化的LDL-C,斑块破裂,平滑肌细胞,CRP,“LDL-C斑块事件”链动脉粥样硬化性疾病的共同发病机制,事件,4,稳定斑块和不稳定斑块,中膜,脂质核心,纤维帽,血管内腔,内膜,纤维帽,血管内腔,脂质核心,稳定斑块,不稳定斑块,T淋巴细胞,巨噬细胞泡沫细胞（组织因子）,激活的内膜肌细胞(HLA-DR+ ),正常的内膜肌细胞,5,Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H,不稳定型心绞痛,心肌梗死,猝死,稳定型 (劳力性)心绞痛,不稳定斑块的进展过程,稳定斑块的进展过程,不稳定斑块,斑块破裂,血栓形成,稳定斑块,斑块体积增加,管腔狭窄,斑块：心脑血管疾病的重要发病机制,6,斑块形成阶段（六个阶段）,I IV: 脂质积累阶段，由细胞内到细胞外： V: 围绕脂核纤维化，形成粥样斑块;VI: 复杂斑块期 (斑块破裂，血栓形成，出血，导致临床事件.,7,我国心脑血管病情况,目前，我国冠心病患者已超过1000万。每年新发脑卒中120150万，死于脑卒中的达80100万，残障者更多。全国每20秒钟就有一名心血管疾病患者死亡，每13秒钟有一名脑卒中患者死亡。目前心脑血管病死亡人数已占总死亡人数的40。当前心血管疾病以其发病率第一、致残率第一、死亡率第一的特点，已成为威胁我们健康的头号杀手。,8,中国非卒中，非冠心病心血管死亡率变化趋势35-74岁，年龄校正后,9,男性,女性,4574岁人群年龄校正后的脑卒中死亡率 (1/100,000),10,中国冠心病死亡率变化趋势35-74岁，年龄校正后,urban-m,urban-w,rural-m,rural-w,发病率/十万,11,动脉粥样硬化性疾病,动脉粥样硬化性疾病包括：冠心病、脑卒中、腹主动脉瘤和外周动脉疾病，是心血管疾病致残致死的主要原因。动脉粥样硬化性疾病的发生发展是一个漫长的过程，无症状动脉粥样硬化早在儿童时期就已经存在，男性约60%、女性约45%首发症状即为急性心肌梗死，70%首发症状即为脑卒中 。一系列儿童和青年动脉粥样硬化早期干预研究和动物研究证实，在症状出现前的早期病理阶段有效控制致病因素，将延缓或阻止无症状动脉粥样硬化发展成临床心血管疾病，即心血管疾病一级预防。,12,ACC/AHA 1997年制定了第一个心血管病及中风一级预防指南，并于2002年作了更新 2006年ACC/ASA联合发布了脑卒中一级预防指南， 2006年WHO公布的心血管疾病预防指南 2007年欧洲心脏病学会更新的心血管疾病预防指南都强调了心血管一级预防。,13,动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识的形成,我国目前尚没有动脉粥样硬化性疾病一级预防指导性文件，为推动我国心血管疾病防治战线前移，提高中国医生对心血管疾病一级预防的重视，合理规范应用一级预防治疗措施，由中国医师协会心血管内科医师分会发起，联合心血管专家、神经科专家、外周血管病专家、肾内科专家共同讨论，最终形成动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识,14,加强动脉粥样硬化性疾病一级预防将心血管疾病防治战线前移,据2002年世界卫生组织（WHO）报告，全球因心血管疾病所致死亡中，大约50%归因于高血压，31%归因于高胆固醇，14%归因于吸烟，大约65%的心血管死亡归因于此三个危险因素的综合作用。,15,2004年全球52个国家参与的Interheart研究结果公布，再次证明，个体未来心肌梗死的发病危险90%可以由目前已知的9种传统心血管危险因素预测：高胆固醇、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果、精神紧张、大量饮酒 。,16,综合分析显示，英美两国人口死亡率大幅降低的关键因素是将心血管疾病的治疗战线迁移，加强了心血管疾病的一级预防,17,在欧美发达国家心血管疾病死亡人数下降的同时，我国心血管疾病的发病率死亡率却急剧增加。2006年心血管疾病年报公布数据显示，目前我国每年新发脑卒中200万人，现患脑卒中700万人；每年新发心肌梗死50万人，现患心肌梗死200万人，下肢动脉硬化症患病率2.1%-22.5%。估计目前全国心血管病死亡人数达300万人。每年用于心血管病的直接医疗费用已达1300亿元。,18,动脉粥样硬化性疾病一级预防的主要措施,目前公认的心血管危险因素包括：年龄、性别、种族、家族史、高胆固醇、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果、精神紧张、大量饮酒。除年龄、性别、家族史和种族不可改变，其他9种心血管危险因素都是可以改变的，因此也是可以预防的。除上述已知的危险因素，血小板的激活是动脉粥样硬化性心血管事件的最终共同环节，因此抗血小板治疗也是一级预防的重要内容。,19,一、血脂异常干预胆固醇每升高1%，冠心病风险升高2%。反之，胆固醇每降低1%，冠心病风险降低2%。亚太地区队列研究发现：胆固醇每增加1mmol/l，缺血性脑卒中风险增加25%。我国流行病学研究资料表明：血脂异常是我国冠心病发病的重要危险因素，人群归因危险度为11.4%。有充分的循证医学证据证实降脂治疗在冠心病、脑卒中一级预防中的重要作用。,20,共识1、血脂测定正常人群，每2-5年检测一次血脂；40岁以上人群至少每年进行一次血脂检测。 2、所有血脂异常患者首先进行治疗性生活方式改变。3、 LDL是降脂治疗的首要目标，首选他汀类药物。在LDL达标时，非HDL成为降脂治疗的次级目标（LDL-C的目标值+0.78mmol/l），当TG5.65mmol/l（500mg/dl）时,首要目标是降低TG，首选贝特类药物4、根据危险分层决定治疗方案和血脂目标值（参照2007中国成人血脂异常防治指南） 低危：无高血压且其他危险因素3个。TC6.2 mmol/l，LDL4.14 mmol/l。 中危:高血压或其他危险因素3个。TC5.18 mmol/l，LDL3.37mmol/l。 高危:糖尿病或合并其他心血管危险因素。TC4.14 mmol/l，LDL5%的患者中，HbA1c水平每升高1%，心血管危险增加21%。,26,糖尿病多重危险因素综合干预获益大于单纯控制血糖。Steno-2入选高危的2型糖尿病患者，针对多种危险因素综合强化治疗（调脂、降压、降糖及抗血小板），平均随访13.3年，与单纯控制血糖相比，全因死亡绝对风险下降20%，心血管死亡的绝对风险下降13% 糖耐量异常患者通过生活方式干预和药物治疗可以预防糖尿病的发生。瑞典MalmoIGT研究和中国大庆IGT研究，分别证明生活方式干预可使糖尿病发病危险降低50%和30%-50%。,27,共识1、健康人45岁开始或超重者定期检测血糖，正常时3年检查一次。有高血压或冠心病患者常规进行糖耐量试验（OGTT）检测,正常时每3年检测一次。（2007中国糖尿病防治指南）2、IGT患者首先进行生活方式改变，无效口服二甲双胍或阿卡波糖。3、糖尿病患者空腹血糖55岁，女65岁）、吸烟、血脂异常、糖耐量异常、腹型肥胖、早发心血管病家族史（男55岁，女65岁）,39,Early morning BP surge,清晨高血压的风险,6:00,0:00,12:00,18:00,Muller et al. N Engl J Med 1985;313:13151322; Marler et al. Stroke 1989;20:473476.,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,卒中 (per 2 h),0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,心肌梗死 (per h),Stroke (n=1,167),Myocardial infarction (n=2,999),Time of the day,40,高血压合并冠心病患者降压治疗,130/80,缺血性心脏病心衰,130/80,STEMI,不稳定性心绞痛或NSTEMI,130/80 or 120/80,稳定性心绞痛,not 60 mm Hg,slowly,130/80,合并冠心病危险因素,特别注意,降压速度,降压治疗目标血压(mm Hg),冠心病不同阶段,Rosendorff C et al. Circulation 2007;115:2761-88.,not 60 mm Hg,not 60 mm Hg,not 60 mm Hg,not 6%-10%患者。 ESC2007年心血管病预防指南建议阿司匹林用于糖尿病和10年心血管风险10%的高血压患者。 美国2003JNCVII高血压治疗指南、2007ESC/ESH欧洲高血压治疗指南、2005年中国高血压防治指南、2007年中国糖尿病防治指南和2008年ADA糖尿病防治指南均建议10年心血管风险10%-20%的高危患者应用阿司匹林进行一级预防。,44,关于阿司匹林一级预防的合适剂量，2008年ACCP第8版抗栓和溶栓治疗循证临床实用指南和2009年美国预防工作特别服务小组更新阿司匹林一级预防指南均建议为75-100mg/日。,45,共识阿司匹林75-100mg/d作为以下人群的一级预防措施45岁以上健康男性和55岁以上健康女性，没有胃肠道出血的高危因素10年心脑血管事件危险6%-10%的中危患者，未服用NSAIDs药物10年心血管病危险10%或合并下述三项及以上危险因素，包括血脂异常、吸烟、肥胖、年龄50岁、早发心血管疾病家族史（男55岁，女65岁高血压患者50岁以上或高血压合并靶器官损害（包括血肌酐中度增高）、糖尿病或10年心脑血管事件风险10%，且血压控制满意（150/90mmhg）糖尿病患者40岁以上，或30岁以上有1项心血管危险因素，包括冠心病家族史、吸烟 、高血压、超重或肥胖、白蛋白尿、血脂异常30岁以下人群应用阿司匹林进行心血管疾病一级预防证据不足80岁以上的老人应用阿司匹林进行一级预防要慎重,46,六、心房颤动由于心房颤动时,心房丧失有效的机械收缩,易在左心房,尤其是左心耳形成附壁血栓。血栓脱落可导致动脉系统栓塞,尤其是脑栓塞,发生率高达25%，可致残或致死。校正其他危险因素后，房颤可使脑卒中风险增加3-4倍。因此房颤患者的抗栓治疗是重中之重。,47,共识：1、 任何1个高危因素（既往有缺血性脑卒中, TIA,或体循环血栓栓塞史,二尖瓣狭窄,人工瓣膜）或至少2个中危因素（年龄75岁,高血压,心力衰竭, EF 35% ,糖尿病）的患者应用华法林，使INR 达2.03.0。2、 只有1个中危因素的患者可以口服华法令( INR 2.03.0)或者阿司匹林(81325mg/d)。3、 低危（女性, 65年龄50%的比例约占总数的5%-10%，其中颈动脉狭窄80%的比例约占1%。一系列关于颈动脉狭窄自然病程的研究，最长随访时间为10-15年，显示颈动脉狭窄在50%-99%且无症状患者，每年卒中风险为1%-3.4% 。2006AHA/ASA卒中一级预防指南建议，颈动脉狭窄患者常规筛查导致卒中的各种危险因素，并给予强化治疗。如无禁忌症，所有颈动脉狭窄患者推荐应用小剂量阿司匹林。高危颈动脉狭窄患者如手术风险6000步,速度是每分钟100步。3、控制体重，维持BMI在18-24mg/kg24、戒烟,52,九、肾功能损害和肾脏疾病慢性肾脏病（CKD）与心血管病两者关系密切。CKD患者易出现CVD的合并症，是CVD的高危因素；而CVD又是影响CKD患者预后的重要因素。2006 WHO心血管疾病预防指南将肾衰或肾功能受损定义为心血管高危状态，提出无需进行危险分层来制定治疗决策。随着肾功能损害程度加重，冠心病的各种临床事件发生率逐渐增加，预后不良加剧。大量临床研究证实，对微量白蛋白尿进行积极干预可以逆转或延缓肾病进展，降低心血管疾病并发症及相关病死率。,53,血糖和血压控制是DN防治的基础治疗措施，UKPDS等大型临床试验已证明，严格控制血糖、血压可以有效减少糖尿病微血管并发症。目前血糖控制的靶目标为HbA1c7%（ADA糖尿病防治指南），血压控制的靶目标为130/80mmHg（ADA，ESC/ESH）。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素II受体1拮抗剂（ARB），是目前惟一有大量循证医学证实的DN防治的有效干预措施。2007ADA糖尿病治疗指南和2007ESC/ESH高血压治疗指南相关建议如下：1型DM伴不同程度蛋白尿者，不论有无高血压，首选 ACEI 治疗延缓肾病进展；2型DM伴高血压患者伴MAU，ACEI/ARB均可延缓进展至大量蛋白尿; 2型DM伴高血压、大量蛋白尿、肾功能不全者，应用ARB可延缓肾病的进展；如果一类药物不能耐受，可选择另一类替代。,54,共识1、2型糖尿病、高血压患者一经确诊检测微量白蛋白尿，每年复查一次。2、有微量白蛋白尿患者： 首先进行治疗性生活方式改变 严格控制血糖、血脂、血压。HbA1c7%，血压130/80mmHg，血胆固醇4mmol/l。3、除禁忌症，有微量白蛋白尿或轻中度慢性肾功能不全患者首选ACEI或ARB治疗。,55,中医药在动脉粥样硬化的作用,1、中医药的历史意义2、中医药在现代医疗的地位3、复方丹参滴丸对动脉粥样硬化疾病治疗的理论基础,56,冠心病二级预防的两个ABCDE,A ACEI and AspirinB - blocker and BloodpressureC Cigarette quitting and Choles-terol-loweringD Diet and Diabetes-controlE Exercise and Education,57,冠心病二级预防的第三个ABCDE,A（ARBS），用于对ACEI治疗有禁忌或不能耐受者B（BMI control），减轻体重，在18.524.9之间C（Chinese medicine）,在西药治疗基础上加用活血化瘀类中药.D（Drink and food）,也包括某些维生素、抗氧化剂E（Emotion）,抑郁、易怒、紧张在高血压、冠心病发病中具有非常重要的作用。,58,复方丹参滴丸心脏保护作用靶点,血管保护,血流变学改善,59,复方丹参滴丸多靶点药理作用,增加冠脉血流量；增加心肌耐缺氧，保护缺血心肌；抗血小板聚集，防止血栓形成；抑制动脉粥样斑块形成及内膜增生；改善微循环；降低全血粘度及血栓指数；,60,复方丹参滴丸对心脏的保护,复方丹参滴丸可以减轻心肌细胞缺氧时钙离子超载，改善心肌细胞能量代谢。复方丹参滴丸可以通过下调FasFasL蛋白表达，以减少细胞凋亡，从而减轻心肌细胞的缺氧损伤。复方丹参滴丸可以明显降低AMI患者血清TnT浓度