感染性心内膜炎患者

感 染 性心 内 膜 炎,1,定义： 心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。分类：病程进展：急性 亚急性瓣膜情况：自体瓣膜 人工瓣膜获得途径： 卫生保健相关、社区获得静脉药瘾,2,自体瓣膜心内膜炎(native valve endocarditis),3,链球菌和葡萄球菌各占自体瓣膜心内膜炎病原微生物的65%和25%。急性：主要为金葡球，少数肺炎球菌、 淋球菌，A族链球菌。亚急性：草绿色链球菌，其次D族链球 菌、表皮葡萄球菌、真菌、立 克次体和衣原体为少见致病微 生物。,病 因,4,一、亚急性： 至少占2/3，发病与下列因素有关：血流动力学因素： 有器质性心脏病：心脏瓣膜病：二尖瓣、主动脉瓣先天性畸形：室缺、动脉导管未闭、法 乐氏四联征、主动脉缩窄,发病机制,5,SIE易发生在器质性心脏病基础上，可能与下列因素有关：1、实验证实：温特力(Venturi)效应：细菌性气溶胶通过温特力琼脂管喷射到气流中，可形成特征性的菌落分布，即在出口小孔前方出现最大的沉淀物环。 根据此效应可解释细菌或病原微生物侵犯的部位常在血液所经狭窄孔道的前方。,6,2、血流压力阶差有明显关系。 压力阶差大，流速快，温特力效应明显 压力阶差小，流速慢，温特力效应不明显,7,赘生物常见部位： 高速射流和湍流的下游，狭窄口外 的内膜(如MI的瓣叶心房面，AI瓣 叶心室面，室间隔缺损的间隔右室 侧）。 可能与该处侧压下降和内膜灌 注减少，有利于微生物沉淀、生长 有关。,8,非细菌性血栓性心内膜炎：,细菌定居表面,结节样无菌性赘生物（非细菌性血栓性心内膜炎）,血小板聚集形成微血栓和f蛋白沉着,结缔组织胶原暴露,内膜内皮受损,湍流区瘢痕处心内外因素,9,暂时性菌血症： 各种感染创伤所致菌血症，如循环中的细菌定居于无菌性赘生物上，即可发生感染性心内膜炎。,10,细菌感染无菌性赘生物：1、发生菌血症的频繁程度和循环中细菌 的数量；2、细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白 的能力，草绿强、大肠弱，一旦细菌 定居即迅速大量繁殖，进一步聚集新 的血小板和沉淀纤维蛋白层，使感染 的赘生物增大，厚的纤维蛋白层覆盖 于赘生物外，阻止吞噬细胞进入，为 其内细菌的生存、繁殖提供良好的庇 护所。,11,二、急性： 主要累及正常瓣膜，发病机制不清，可能由于病原菌来源于皮肤、肌肉、骨骼或肺等处的活动性感染灶，循环中含菌数量大、细菌毒力强，具高度侵袭性和粘附于内膜的能力有关，因而利于细菌直接感染正常瓣膜，主动脉瓣受累常见。,12,、局部心内感染和扩散；、赘生物碎片脱落致栓塞；、血源性播种病灶；、免疫系统激活所致影响，脾肿大， 肾小球肾炎，关节炎，腱鞘炎，心 包炎，微血管炎，,病 理,13,一、症状：发热，除老年、心肾衰竭者外， 几乎均有。亚急性：全身不适，乏力，食欲不振，体重 下降等非特异症状，弛张热6周 者，亦无特异性其它：动脉栓塞、贫血、脾肿大。,16,一心脏：1、心力衰竭：主要由瓣膜关闭不全引起， AI，MI2、心肌脓肿：常见于急性，可发生于心脏 任何部位，以瓣周组织特别 是主动脉瓣环多见，可致房 室和室内传导阻滞3、AMI大多由冠脉栓塞所致4、化脓性心包炎不多见，主要见于急性5、心肌炎,并发症,17,二、细菌性动脉瘤：3-5%，多见于亚急性三、转移性脓肿四、神经系统：1/3可有神经系统受累表现，脑栓塞、动脉瘤、出血、中毒性脑病、脑脓肿、化脑五、肾：肾栓塞和肾梗塞，肾小球性肾炎,18,一、常规检验：尿液：镜下血尿，轻度蛋白尿 肉眼血尿肾梗塞 RBC管型，大量蛋白尿血液： 亚急性者贫血，WBC正常或轻度 急性者溶血，WBC，核左移,实验室和其他检查,19,二、免疫学检查：高丙种球蛋白血症，循环中免疫复合物类风湿因子（+），血清补体三、血培养： 为确定菌血症和诊断感染性心内膜炎的最重要方法,20,四、X线检查：肺部多数小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎，左心衰竭时有肺瘀血或肺水肿征，主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽。五、ECG六、UCG：经胸超声检查可诊断出50-75%赘生物，经食道超声检查的敏感性高达95%以上。能探测出5mm的赘生物，未探及的不能排除。,21,DuKe诊断标准,诊断和鉴别诊断,22,心血管病变与发生感染性心内膜炎危险程度的关系（一）,危险性较高,主动脉瓣狭窄和/或关闭不全三尖瓣关闭不全动脉导管未闭室间隔缺损或穿孔主动脉狭窄Marfan综合征Fallot四联症人工瓣膜主动脉窦瘤破裂,23,心血管病变与发生感染性心内膜炎危险程度的关系（二）,中等度危险,二尖瓣脱垂单纯二尖瓣狭窄三尖瓣病变肺动脉瓣狭窄和/或关闭不全肥厚型心肌病（梗阻性）原发孔房间隔缺损瓣膜退行性变或钙化人工心内植入物（除瓣膜外）有感染性心内膜炎史动脉或动静脉瘘（包括作血液净化用的血管瘘）滥用静脉注射药,24,心血管病变与发生感染性心内膜炎危险程度的关系（三）,危险性较小,继发孔型房间隔缺损心脏起搏器梅毒性主动脉炎手术纠正的心脏疾患（无人工 植入物，术后6个月以上）动脉粥样硬化冠脉疾患,25,风心病并感染性心内膜炎与风湿活动鉴别要点（一）,26,风心病并感染性心内膜炎与风湿活动鉴别要点（二）,27,风心病并感染性心内膜炎与风湿活动鉴别要点（三）,28,风心病并感染性心内膜炎与风湿活动鉴别要点（四）,29,治疗：一、抗生素治疗1、早期应用2、大剂量，长疗程3、病因不明时，广谱抗菌治疗4、已分离出病原菌根据药敏选药5、测定血清杀菌滴度6、加用小剂量氨基糖甙类抗生素， 发挥协同杀菌作用,预 后,30,经验性治疗已知致病微生物的治疗 草绿色链球菌、A 族链球 菌、肠球菌、真菌、金葡 菌、表皮葡菌、其它细菌二、外科治疗：换瓣适应证,31,感染性心内膜炎可能有效的抗菌药物联合（一）,32,感染性心内膜炎可能有效的抗菌药物联合（二）,33,感染性心内膜炎可能有效的抗菌药物联合（三）,34,感染性心内膜炎可能有效的抗菌药物联合（四）,35,感染性心内膜炎可能有效的抗菌药物联合（五）,36,预防：一、口腔、上呼吸道手术或操作 预防药物应针对草绿色链球菌二、泌尿、生殖和消化道手术或操作 预防药物针对肠球菌,37,一、人工瓣膜心内膜炎(prothetic valve endocarditis) 发生于人工瓣膜置换术后60天内者为早期人工瓣膜心内膜炎，60天以后发生者为晚期人工瓣膜心内膜炎。早期：葡球菌，G-杆菌，真菌，急性暴发晚期：链球菌，草绿色多见，葡球菌，亚急性 预后不佳，难于治愈 有瓣膜再置换适应证者，应早期手术,人工瓣膜和静脉药瘾者心 内