麻醉与妊娠生理

麻醉与妊娠生理,1,麻醉与妊娠生理,妊娠：从受孕到胎儿娩出。 平均267D,38.1W。分娩：胎儿及附属物从母体脱出。,2,麻醉与妊娠生理,妊娠和分娩期间： 一方面 在胎盘激素和神经内分泌等的作用下，母体体内各器官在解剖、生理、生物化学等方面发生一系列的变化，为了胎儿和新生儿提供生长发育、代谢以及分娩时应激所需。 另一方面 在妊娠期间实行麻醉和手术，必然涉及母体和胎儿的安全，特别是并存与妊娠相关疾病（如妊娠高血压、子痫、妊娠合并心脏病、糖尿病等）将使孕产妇、胎儿的麻醉风险增加。,3,主 要 内 容,妊娠期母体的生理变化胎儿生理麻醉对母体、胎儿的影响,4,第一节妊娠期母体的生理变化,一、代谢的变化(metabolism) 二、循环系统的变化(circle system) 三、呼吸系统的变化(respiration system) 四、消化系统的变化(digestion system) 五、内分泌系统的变化(secretion system),5,第一节妊娠期母体的生理变化,一、代谢的变化(三大营养物质、水、电解质) 由于孕妇三大营养物质处于高代谢状态1、基础代谢率 （BMR）和机体氧耗量：于妊娠早期稍下降，于妊娠中期逐渐增高，至妊娠晚期可增高1520。由于代谢增高，机体氧耗量亦增加20%30%.2、体重 ：于妊娠13周（3个月）前体重无明显变化。随着胎儿的发育，13周后体重平均每周增加350g，直至妊娠足月时体重平均约增加 12.5kg，包括胎儿、胎盘、羊水、增大的子宫、乳房以及血液、组织间液及脂肪沉积等 。,6,一、代谢的变化,(一)妊娠期母体糖、脂肪及蛋白质的代谢变化 脂肪（fat)代谢： 脂肪是妊娠期间母体体内贮存能量和供给能量的主要物质。孕期30周时机体有34脂肪储存。供胎儿快速生长和代谢增加所需。 孕期母体肠道吸收脂肪血脂脂肪储存。 生产时体力过度消耗动用体内脂肪血中酮体增加 易发生酮血症 。,7,一、代谢的变化,(一)妊娠期母体糖、脂肪及蛋白质的代谢变化 糖（carbohydrate）代谢：早中期妊娠3个月到孕8个月（ 3 2周）刺激 受雌激素、孕激素等多种激素,胰岛细胞增生肥大,胰岛素分泌增加,血中胰岛素随妊娠进展增多,静注葡萄糖后血中胰岛素含量增高比非孕妇明显；说明孕妇胰岛细胞功能增加。,而注射胰岛素后血糖下降又不如非孕妇女，说明孕妇对胰岛素敏感性降低同时对胰岛素需要量增加，导致对葡萄糖的耐受性逐渐降低。,人胎盘催乳素抗胰岛素作用,8,一、代谢的变化,糖（carbohydrate）代谢：早中期由于孕妇胰岛细胞功能增加-胰岛素分泌增加同时孕妇对胰岛素敏感性降低，对胰岛素需要量增加，导致对葡萄糖的耐受性逐渐降低。孕期 可能出现：,间断性糖尿、 间断性酮尿、隐性糖尿病超 体 重 儿,饥饿性低血糖,9,一、代谢的变化,糖（carbohydrate）代谢：妊娠末期,1.皮质激素.胎盘催乳素抑制胰岛素功能，胰岛素降到非孕水平,2.外周葡萄糖利用率降低肌糖原储存量减少,更多的糖量透过胎盘进入胎儿以满足胎儿生长,血糖增加餐后血糖增高维持时间延长,10,一、代谢的变化,(一)妊娠期母体糖、脂肪及蛋白质的代谢变化 蛋白质（protein)代谢： Pr代谢，仍呈正氮平衡。由于妊娠母体蛋白质合成大于分解，晚期母体和胎儿共储存蛋白质约1000g，其中500g为母体所需，500g供胎儿及胎盘生长需要。 妊娠32w36w,由于体液潴留 生理性血液稀释造成母体血浆总蛋白量最低白蛋白浓度降低白球比值下降血浆胶体渗透压下降,孕妇可能出现低蛋白水肿,11,一、代谢的变化,（二）妊娠期体液变化 总体液量增加L，占体重增加量的70。 这种水钠潴留主要发生在组织间隙（组织间液可增加L)原因： 雌激素使水、电解质在组织间隙潴留； 妊娠期血容量增加； 稀释性低蛋白血症，胶体渗透压(14%) 子宫压迫下腔静脉，血液回流受阻，毛细血管压增加，组织液生成增多。,12,一、代谢的变化,(三)妊娠期电解质的变化妊娠后半期每周平均潴留钠3g,全孕期钠总潴量2025g。 妊娠末期又恢复到原来水平（4.1vmmol/L）。血清镁在分娩前降低至0.73mmol/L,使子宫肌应激性增强。妊娠早期钾水平下降，末期又恢复至原来水平，平均值 为4.1mmol/L。,13,一、代谢的变化,(三)妊娠期电解质的变化整个妊娠期约储备钙3.54.5g，每天平均需钙1.5g，如果孕妇体内钙储备不足或饮食缺乏，胎儿所需的钙将取自母体的骨骼组织，血清钙正常也不能排除缺钙。妊娠期母体和胎儿对铁的需要量增加约1000g，如果不能及时补充，会出现缺铁性贫血。,14,二、循环系统的变化,（一）心脏的变化位置：随着妊娠子宫的增大，膈肌抬高，迫使心脏向左、向上、向前移位，心尖左移并旋转呈横 位，心尖搏动左移 2.5-3cm.心音：由于心脏移位，大血管扭曲，血粘度 ，血流量， 血流速度,心音 ，心尖区可 闻及 1-2级收缩期吹风样杂音。心电图：电轴左偏。,15,二、循环系统的变化,（二）血流动力学改变妊娠第810周开始心血管系统变化，妊娠2436周时达到高峰。1、心率增加10%25% 、每搏输出量增加20%35%；2、心排出量40- 50% ：由于心率增加、每搏输出量增加， 心排出量，也与雌激素引起妊娠期血容量增加呈平行关系。,16,二、循环系统的变化,（二）血流动力学改变3、血压：妊早、中期稍下降，晚期轻度。 由于妊娠期间激素水平的变化 ， 妊娠末血压常受体位影响 引起外周血管中度扩张， 舒张压 如仰卧位时增大的子宫压迫 降低比收缩压明显，脉压增大。 下腔静脉 ，回心血量减少， 心输出降低,降低了外周血管对血流动力学急剧变化的调节能力，容易发生晕厥和肺水肿,仰卧位低血压综合征： 有约15%的孕妇仰卧位时发生低血压、脸色苍白、恶心呕吐。,妊娠期间中心静脉压、肺毛细血管楔压较平稳。,17,二、循环系统的变化,（二）血流动力学改变4、血流动力学改变对椎管内麻醉的影响,由于子宫的压迫,下腔静脉压随妊娠进程增高,血液通过扩张的椎旁静脉、椎管内静脉及奇静脉使回心血量增加,孕妇行椎管内麻醉时注入少量的局部麻醉药可获得较广泛的阻值平面； 穿刺时出血、置入硬膜外导管 时出血或血肿形成的发生率增加,椎管内静脉丛的怒张致使硬膜外腔和蛛网膜下腔间隙缩小,18,二、循环系统的变化,（二）血流动力学改变5、分娩时血流动力学变化特点：分娩时每次子宫收缩约有300ml血液从子宫挤压进入母体循环，心输出量约增加为产前的20%80%，母体动脉压增加1020mmHg。第一产程：子宫收缩心输出量约增加20%，右心房压 ，平均动脉压约增加10%。第二产程：子宫肌肉+腹部肌肉+骨盆肌肉收缩，回心血量增加， 心输出量约增加30%50%，心脏负荷明显增加。第三产程：胎儿娩出后，子宫缩小，血液从子宫窦骤然进入血液循环，血容量突增，此时心输出量增加为产前的60%80%。一般情况下，产后2周心输出量和平均动脉压回复到正常水平。,19,二、循环系统的变化,妊娠和分娩过程中循环负荷显著加重，原来患心脏病的孕妇或非心脏病患者可出现各种危急的并发症：急性心力衰竭、急性肺水肿缺 氧、紫绀和栓塞,20,二、循环系统的变化,（三）血液的变化（respiraion system)1、血容量的变化： 妊娠68w开始增加，3234w达到高峰，约增加35%40%，平均增加 1500ml。其中血浆约1000ml, 红细胞20% （500ml）血液稀释。2、血液成分： Rbc：Rbc生成素，网织Rbc， Rbc 20%（500ml）由于血浆容量增加超过红细胞，血液稀释，Rbc比容从40%降至33%，血红蛋白125g/L降至109g/L， Wbc：妊7-8w开始增加，30w达到高峰，稳定在10 12109/L, 主要为中性粒细胞增多,可持续至产后2周。,21,二、循环系统的变化,（三）血液的变化（respiraion system)2、血液成分： 凝血因子：妊娠期血液处于高凝状态。 凝血因子 、 血浆纤维蛋白原：浓度升高40-50%，由正常3-4g/L，升到妊末期5-6g/L。 纤维蛋白稳定因子（ X ）浓度降低。 血小板早期稍有减少，末期增加，产后升至500109/ L,两周后恢复正常。凝血酶原时间 (prothrombin PT)、部分凝血酶原时间 ( activated partialthromboplastia APTT )轻度缩短凝血时间：无明显变化,22,三、呼吸系统的变化,解剖学的改变 胸廓：膈肌上升4cm 胸骨下增大（68103） 肋骨外展，横径2cm， 胸围57cm，胸廓容量 大气道扩张，气道阻力35%黄体分泌松弛素肋骨韧带松弛,23,三、呼吸系统的变化,鼻、咽、呼吸道粘膜的毛细血管扩张，出现鼻塞、声带水肿、声音变化，,解剖学的改变,上呼吸道解剖学的改变可导致：呼吸道管理和气管插管困难。,24,三、呼吸系统的变化,妊娠期肺功能的改变： 妊娠早期：呼吸系统变化不明显； 妊中、晚期： 潮气量：持续增加，可增高28%，呼吸频率改变不大， 耗氧量：增加10%20%。妊娠8-12周：由于雌、孕激素直接作用呼吸中枢，代偿性过度通气 肺通气量逐渐增加，妊娠末增加50%过度通气 PaO2：92mmHg， PaCO2：26-30mmHg， pH： 7.45， HCO3- : 1821mmol/L， BE：-2-3，过度通气和呼吸性碱中毒妊娠24周后,补吸气量和余气量进行性下降,至妊足月时，功能余气量下降20%,25,三、呼吸系统的变化,3分娩时肺功能的改变：分娩时，子宫收缩和疼痛进一步增加每分通气量和氧耗量。第一产程：氧耗量增加40%；第二产程：氧耗量增加100%.若第二产程延长则可能出现低氧血症和代谢性酸中毒。分娩后48小时母体功能余气量和余气量回到正常，潮气量5天内恢复。,26,三、呼吸系统的变化,归纳妊娠期肺功能的变化有哪些？肺活量无明显变化 每分通气量50，潮气量28%， 存在过度通气和呼吸性碱中毒功能余气量约20%，氧储备降低，易发生低氧血症。肺泡换气量约65%,27,三、呼吸系统的变化,4、妊娠期呼吸系统的变化对麻醉有何意义？上呼气道解剖学改变功能余气量、氧耗量妊末椎管内麻醉呼吸道粘膜毛细血管怒张加强麻醉呼吸管理,气管插管困难,母体氧储备低氧血症、代谢性酸中毒,麻醉平面过高，呼吸抑制,插管后易损伤黏膜水肿、呼吸困难,28,四、消化系统的变化,1、胃肠道受增大子宫的推挤而移位2、黄体酮分泌增加，抑制胃肠道对乙酰胆碱和胃泌素的收缩反应，胃肠平滑肌张力降低，贲门括约肌松弛3、胃内压,胃内容物反流，呕吐及误吸。 后期胃酸分泌、胃烧灼感、全麻时易出现吸入性肺炎。,29,四、消化系统的变化,4、胃酸及胃蛋白酶分泌减少，胃排空时间延长。胃肠蠕动降低，易出现上腹饱胀感，便秘、痔疮加重5、分娩时焦虑、疼痛、鸦片类药物胃排空时间，分娩时呕吐、误吸率增加6、胆囊收缩功能，排空时间延长胆道平滑肌松弛胆汁粘稠易患胆石症,30,五、内分泌系统的变化,（一）垂体：腺垂体增生肥大20%40%，以垂体前叶增大为主。1黄体酮： 由于妊娠黄体及胎盘分泌大量雌激素及孕激素，对下丘脑及腺垂体的负反馈作用，使黄体酮分泌减少，故妊娠期间卵巢内的卵泡不再发育成熟，也无排卵。,31,五、内分泌系统的变化,（一）垂体2催乳激素： 从妊娠7周开始，催乳激素随妊娠进展逐渐增量，妊娠足月分娩前达高峰约200g/L，为非孕妇女10g/L的20倍。 催乳激素有促进乳腺发育的作用，为产后泌乳作准备。 分娩后若不哺乳，于产后3周内降至非孕时水平， 哺乳者则多在产后80l00日或更长时间才降至非孕时水平。3.促性腺激素和生长素分泌减少。,32,五、内分泌系统的变化,（二）甲状腺和甲状旁腺(parathyroid gland) 由于甲状腺组织增生和血运丰富，甲状腺呈均增大65。基础代谢率增高10%。 受大量雌激素影响，肝脏产生的甲状腺素结合球蛋白（TBG）增加 23倍，与血循环中T3、T4结合，使游离甲状腺激素并未增多，故孕妇通常“无” 甲状腺功能亢进表现。甲状旁腺增大，孕妇需钙量增加，可出现低钙血症，甲状旁腺功能亢进,33,五、内分泌系统的变化,（三）肾上腺皮质1皮质醇： 为主要的理糖激素，因妊娠期雌激素大量增加，使中层束状带分泌的皮质醇增多3倍，进入血循环后，75与肝脏产生的皮质甾类结合球蛋白结合，15与白蛋白结合。仅有10为起活性作用的游离皮质醇，故孕妇无肾上腺皮质功能亢进表现。,34,五、内分泌系统的变化,2醛固酮： 为主要的理盐激素。使外层球状带分泌的醛固酮于妊娠期增加 410倍，但仅有3040为起活性作用的游离醛固酮，故不致引起过多水钠潴留。,35,第二节胎儿生理,（一）胎儿的血液循环 1、解剖学特点：脐静脉一条，来自胎盘的血液经脐静脉进入肝及下腔静脉，生后胎盘循环停止，脐静脉闭锁为肝圆韧带，脐静脉的末支静脉导管闭锁为静脉韧带脐动脉两条，来自胎儿的血液经脐动脉注入胎盘与母血进行物质交换，生后闭锁为腹下韧带,36,第二节胎儿生理,（一）胎儿的血液循环 1、解剖学特点：动脉导管：肺动脉与主动脉之间，出生后肺循环建立，肺动脉的血液不再流入，闭合成动脉韧带（1014天）卵圆孔：生后数分钟开始关闭，68w完全闭锁,37,38,（一）胎儿的血液循环,2、血循环特点：来自胎盘的血液进入胎儿体内分为3支：一支直接入肝一支与门静脉汇合入肝一支经静脉导管入下腔静脉,经肝静脉入下腔静脉,39,（一）胎儿的血液循环,2、血循环特点：卵圆孔：左右房之间，开口对下腔静脉左房肺循环阻力大，肺动脉血液主动脉.首先供应心、头部及上肢，仅三分之一经肺静脉流入左心房。（左心房左心室升主动脉降主动脉全身腹下动脉脐动脉胎盘）,40,胎儿血液循环,体循环肺循环,41,（二）胎儿的气体交换,在胎盘进行，仅为肺的1/50 胎儿（脐动脉） 母体血（绒毛间隙） PO2 20mmHg PO240mmHg PCO2 48mmHg PCO238mmHg PO2 30mmHg PCO2 30mmHg,（脐静脉）,42,小 结,分娩时子宫收缩强烈、频繁，母体仰卧位低血压综合症、胎盘血流受阻；若母体患肺炎、哮喘、充血性心衰、抽搐、麻醉呼吸抑制、低血压母体低氧血症胎儿供氧不足,43,三、麻醉对母体、胎儿的影响,（一）麻醉对子宫血流的影响（二）麻醉对宫缩和产程的影响（三）妊娠生理对麻醉的影响,44,（一）麻醉对子宫血流的影响,麻醉药物可通过改变子宫-胎盘循环对疼痛刺激的反应，影响子宫动脉的收缩和舒张，以及改变子宫收缩强度而影响子宫血流,45,（一）麻醉对子宫血流的影响,1、麻醉性镇痛药: 吗啡、哌替啶、芬太尼等，都易透过胎 盘，大剂量抑制呼吸，可发生气体交换 障碍，影响子宫血流，对胎儿产生一定 的抑制。2、椎管内麻醉： 无血压下降对子宫血流无影响,46,（一）麻醉对子宫血流的影响,3、全身麻醉药： 抑制心肌，扩张血管，降低血压，可通透胎盘减少子宫血流，影响胎儿。 4、血管收缩药： 儿茶酚胺子宫血管收缩， 胎盘血流。 可 用：麻