失血性休克的护理查房

一例下肢毁损伤失血性休克患者的护理查房,EICU 吴霞,1,主要内容,病史汇报护理问题护理措施,2,病史汇报,患者郭某某，男性，40岁，因“外伤致右下肢疼痛出血， 活动受限3小时”于2017-09-27 07：15入院。 入院时患者神志清，精神萎靡，皮肤湿冷，右下肢损伤处持续出血严重。HR 92次/分， BP 80/50mmHg，SP02 100%， f 20次/分，T 35.8。入科后立即给予深静脉置管、补液输血扩容、镇痛、局部清创缝合、加压包扎止血等治疗。,3,病史汇报,X线示右胫腓骨粉碎性骨折，周围软组织挫裂伤。颅脑CT未见明显出血。,4,病史汇报,入科诊断：右小腿毁损伤 皮肤及软组织挫裂伤 右胫腓骨粉碎性开放性骨折 失血性休克08:30护送患者至手术室。13:00返回病房，在全麻下行右胫腓骨骨折外固定支架固定+神经血管探查修复+VSD覆盖术。术中出血量1600ml，输血量1900ml。,5,毁损伤的概念毁损伤是指严重开放性损伤伴血管、神经断裂。,6,休克的病因及分类按病因分类1.低血容量性休克2.感染性休克3.心源性休克4.神经源性休克5.过敏性休克,7,辅助检查,血气分析：PH7.251,乳酸11.7mmol/L。血常规：白细胞10.410*9/L,中性粒细胞82.1%，红细胞1.410*12/L，血红蛋白43g/L,血小板5910*9/L，白蛋白8g/L。凝血全套：纤维蛋白原0.86g/L,部分活化凝血酶原时间87.8秒。,8,治疗要点,主要 治疗,机械通气,补液、输血、 抗休克,抗感染、镇痛、纠正凝血功能异常,维持内环境稳定,9,护理问题,主要问题 生命体征的改变潜在严重并发症VSD有效引流 感染低效型呼吸型态,其他问题DIC深静脉血栓压力性损伤,10,生命体征的观察,密切监测神志、瞳孔的变化，镇静药物使用时每日唤醒去甲肾上腺素持续泵入，根据血压的变化调整药物的剂动态监测体温的变化，及时汇报，遵医嘱用药,11,生命体征的观察分析,潜在的严重并发症？外伤患者的演变性？,12,骨筋膜室综合症脂肪栓塞血栓栓塞空气栓塞,13,病情演变,09-27 14：00 患者神志模糊，末梢血运差，肢端湿冷，患肢足背动脉微弱。去甲肾上腺素以140ug/min静脉泵入，气管插管接呼吸机以IPPV方式通气。HR 150 次/分，BP 73/40mmHg，SPO2 100%，T36.0。右下肢明显肿胀、术处渗血明显，VSD每小时引流150ml鲜红色液体。,14,VSD引流的观察,根据各导管所在的部位和名称做好标志，贴上标签并与相应的装置连接固定并做好二次固定。保持引流管通畅，防止引流管打折、堵塞和受压定期更换负压引流装置的引流管，保持无菌操作注意观察引流管伤口及周围皮肤的情况，观察VSD覆盖处有无渗血，引流液的颜色、性状和引流量如果创面潮湿、薄膜及泡沫隆起，触摸无硬实感，薄膜下出现积液，排除引流管堵塞，检查中心负压表，引流管接头有无漏气、管道有无受压、折叠。引流量、冲洗速度、负压,15,术后数小时生命体征不稳定VSD引流欠佳患肢肿胀加剧立即汇报医生。 引流不畅？持续性出血？ 如何观察判断：汇报 血压 颜色 骨筋膜综合征？,16,休克指数休克指数=脉率/收缩压0.5为正常=1为轻度休克，失血量20%-30%1为休克1.5为严重休克，失血30%-50%2为重度休克。失血50%,17,预防并发症骨筋膜室高压,18,预防并发症骨筋膜室高压,19,处理措施,结果：持续性活动性出血输血量3400ml降低VSD引流压力，保持持续引流,20,护理措施,大量输血的问题和护理何谓大量输血?大量输血是指24内输血量超过患者自身血容量的1到1.5倍，或1小时内输血大于1/2的自身血容量，或输血速度大于1.5ml/（kg.min）1大量输血规范？成分、比例、顺序、速度死亡三角：低体温、酸中毒、DIC1大量输血现状调研协作组,杨江存,徐永刚,孙杨.大量输血指导方案J. 中国输血杂志,2012,25(07):617-621,21,病情演变,09-28 15:00 患者SPO2下降至90%，机械通气参数IPPV模式，VT480ml，FIO2 40%,f18次/min。,22,低效性呼吸的观察,气管插管接呼吸机机械通气中，密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及指脉氧的变化。遵医嘱必要时抽动脉血查血气分析，观察缺氧状况是否得到改善，根据血气分析的结果调节呼吸机参数。按需吸痰，适宜的气道湿化，保持气道通畅。床头抬高30-45度，严格无菌操作原则。氧合下降90%气胸？栓塞？,23,患者SPO2较前明显下降呼吸机反馈参数VT有所下降评估人工气道在位通畅听诊左肺呼吸音偏低,24,处理措施,提高FIO2至60%急查胸片显示左侧气胸立即床边行左侧胸腔闭式引流术，胸管接水封瓶进行闭式引流，可见气泡溢出及水柱波动。,25,如果发生肺栓塞，抢救预案？,26,休克严重并发症-DIC,严重者全身皮肤、粘膜明显发绀，四肢湿冷、脉搏微弱、血压测不出、尿少或无尿。 若皮肤、黏膜出现瘀斑或鼻腔、牙龈、内脏出血，则提示并发DIC。若出现进行性呼吸困难、烦躁、发绀，给氧但不能改善呼吸状态，则提示并发ARDS。,27,感染的观察和预防,严格无菌操作，加强手卫生，做好各个导管的护理加强基础护理如气管插管护理、深静脉护理、尿道口护理遵医嘱使用抗生素，并观察用药后的疗效持续监测体温的变化遵医嘱留取血培养、痰培养等,28,感染的观察和预防,该患者如何做？床边换药体温持续监测与抗生素使用时间的调整并观察用药后的疗效遵医嘱留取血培养、痰培养等,29,预防并发症下肢深静脉血栓,30,预防并发症下肢深静脉血栓,避免行下肢静脉穿刺健肢主动运动弹力袜,31,预防并发症压疮,卧气垫床、床单元干燥、平整定时更换体位，合理使用三角枕各班检查皮肤情况,32,病情演变,09-28患者神志尚清，镇静镇痛中，能遵嘱动作，双侧足趾有活动，双侧足背动脉搏动可，气管插管接呼吸机以PSV方式通气，去甲肾上腺素以16ug/min静脉泵入，心电监护示HR ：85 次/分，BP152/79mmHg，SPO2 100%，T39.1。输血量1600ml，每两小时尿量在200ml左右。,33,辅助检查,血常规,34,病情演变,10-02 拔除气管插管，拔管后能自行咳嗽咳痰，呼吸平稳，心电监护示：HR 61次/分，BP 140/80mmHg,SPO2 100%，T36.6。VSD引